LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效

林煒

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室 福州 350001）

肝硬化是臨床常見的一種慢性進(jìn)行性肝病，發(fā)病率較高，占全部肝病住院患者總數(shù)的50%～55%，嚴(yán)重危害人類健康[1]。肝硬化患者肝組織出現(xiàn)不同程度的肝纖維化，嚴(yán)重?fù)p傷肝功能，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)門靜脈高壓，而門靜脈高壓會(huì)造成門靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），這也是導(dǎo)致肝硬化死亡的重要原因之一[2～3]。目前，外科手術(shù)是肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的主要治療方式，而腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（LSED）是常用術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛[4～5]。但LSED術(shù)存在殘留曲張靜脈易誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[6]。本研究回顧性分析了63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，探討LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療對(duì)患者相關(guān)臨床指標(biāo)、肝功能、門靜脈相關(guān)指標(biāo)等的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年6月收治的63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，按照是否使用胃鏡治療分為兩組。對(duì)照組31例，男18例，女13例；年齡36～66歲，平均（53.18±4.67）歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)，A級(jí)、B級(jí)分別為12、19例；靜脈曲張嚴(yán)重程度，中度、重度分別為20、11例。研究組32例，男20例，女12例；年齡34～67歲，平均（52.76±4.38）歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)，A級(jí)、B級(jí)分別為10、22例；靜脈曲張嚴(yán)重程度，中度、重度分別為24、8例。兩組年齡、Child-Pugh肝功能分級(jí)、靜脈曲張嚴(yán)重程度及性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化門靜脈高壓EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；臨床資料完整；年齡30～70歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因胃潰瘍、息肉、胃癌等導(dǎo)致的出血；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心肺等功能異常；妊娠及哺乳期婦女；有腹部手術(shù)史。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用LSED術(shù)治療。氣管插管全麻，選擇頭高腳低右側(cè)斜臥位，在臍下作一長度約為10 mm的切口，建立氣腹，于臍下以10 mm Trocar穿刺作為A孔（觀察孔），仔細(xì)探查肝硬化、脾臟及周圍組織關(guān)系等情況。于右鎖骨中線和臍水平線分別放置12 mm、5 mm Trocar穿刺作為B、C孔，在左腋前線和脾臟下緣交界處放置5 mm Trocar穿刺作為D孔，若脾臟較大選擇右鎖骨中線和肋下緣3 mm處放置5 mm Trocar穿刺作為E孔。抬起脾臟，以B、C孔為主操作孔，D、E孔為副操作孔，離斷脾胃韌帶中下段和胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)，將小網(wǎng)膜囊打開，結(jié)扎脾動(dòng)脈，切斷脾胃、脾腎等韌帶，拖出脾臟，分離脾門血管，使用腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂，完整切除脾臟，徹底止血，并自胃角向上將冠狀靜脈食管支和高位食管支離斷。研究組采用LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療，胃鏡治療包括胃鏡下食管曲張靜脈治療和胃鏡下胃底曲張靜脈治療。胃鏡下食管曲張靜脈治療：根據(jù)曲張靜脈直徑選擇治療方法，對(duì)于直徑≥10 mm，采用硬化劑治療，每點(diǎn)注射3～10 ml；直徑＜10 mm采用套扎器于食管下端套扎治療。胃鏡下胃底曲張靜脈治療：充分暴露胃底，對(duì)于胃腎分流，使用鈦夾將血液流入道夾閉，注射針刺入血管，依次推注4～6 ml聚桂醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20080445）、1～2 ml組織膠、4～6 ml聚桂醇注射液，退針，其余需要注射部位重復(fù)以上操作。在胃鏡治療1～2周后行LSED術(shù)治療，LSED術(shù)操作與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)。記錄兩組止血成功率，止血、腹痛消失、惡心消失及住院時(shí)間。（2）肝功能。分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月空腹靜脈血4ml，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）水平。（3）門靜脈指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓、血流速度進(jìn)行檢測。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組腹水、切口感染、肝性腦病等發(fā)生情況。（5）再出血發(fā)生情況。記錄兩組術(shù)后6個(gè)月再出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（止血時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間和血清AST、ALT、TBil水平及門靜脈相關(guān)指標(biāo)等）以（±s），行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（止血成功率、再出血率）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組止血成功率高于對(duì)照組，止血時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、惡心消失時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 止血效果[例（%）]止血成功 止血失敗 止血時(shí)間（h） 腹痛消失時(shí)間（d） 惡心消失時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組t/χ2 P 31 32 22（70.97）30（93.75）5.671 0.017 9（29.03）2（6.25）35.43±4.69 27.57±3.06 7.903 0.000 3.98±1.59 2.87±1.32 2.932 0.005 5.26±1.67 4.21±1.47 2.651 0.010 17.59±2.24 15.24±2.03 4.366 0.000

2.2 兩組肝功能比較 兩組術(shù)前血清AST、ALT、TBil水平無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組血清AST、ALT、TBil水平較術(shù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n AST（U/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月31 32 t P 72.64±5.23 71.49±5.38 0.860 0.393 62.39±5.05*49.57±5.11*10.013 0.000 68.83±5.65 68.24±6.02 0.401 0.690 59.42±4.72*45.69±4.51*11.807 0.000 35.64±3.11 35.22±3.03 0.543 0.589 27.45±2.75*22.57±2.43*7.470 0.000

2.3 兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓及血流速度均較術(shù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

血流速度（cm/s）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n 門靜脈內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月門靜脈壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月31 32 t P 15.23±0.88 15.12±0.84 0.508 0.614 14.19±0.72*13.21±0.67*5.595 0.000 31.26±2.06 31.64±2.15 0.716 0.477 27.45±1.94*23.58±1.72*8.385 0.000 21.53±2.15 21.17±2.07 0.677 0.501 18.57±1.96*16.51±1.72*4.438 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組再出血率比較 術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)8例再出血，再出血率為25.81%（8/31）；研究組出現(xiàn)1例再出血，再出血率為3.12%（1/32）。研究組再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.893，P=0.027）。

3 討論

肝硬化是各種慢性肝損傷的終末階段，是由于不同原因?qū)е赂渭?xì)胞廣泛性壞死，纖維結(jié)締組織大量增生，損傷肝臟結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)，其中門靜脈高壓及肝功能異常是該病主要特征[8～11]。門靜脈高壓容易誘發(fā)EVGB，而EVGB是肝硬化患者常見并發(fā)之一，進(jìn)展快且不易控制，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因[12～13]。雖然有部分EVGB患者出血可自行停止，但再出血率較高，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，積極控制出血，對(duì)于降低肝硬化門靜脈高壓EGVB死亡率具有重要意義。現(xiàn)階段，肝硬化門靜脈高壓EGVB的治療方法不多，而內(nèi)科保守治療效果一般。盡管開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的療效確切，但創(chuàng)傷大，不僅延長恢復(fù)時(shí)間，且有增加門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14～15]。因此，選擇何種手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓EGVB是臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究采用LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，結(jié)果顯示，研究組止血成功率較對(duì)照組高，而止血、腹痛消失、惡心消失及住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后血清AST、ALT、TBil水平較對(duì)照組低，再出血率較對(duì)照組低（P＜0.05），提示LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低再出血率，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因?yàn)椋何哥R下注射組織膠、硬化劑具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，容易為患者所接受。注射硬化劑，通過靜脈壁產(chǎn)生化學(xué)性炎癥、內(nèi)膜受損、周圍黏膜凝固性壞死、官腔血栓形成等途徑，閉塞曲張靜脈。注射組織膠，在和血液接觸后可迅速聚合固化，發(fā)揮止血作用，而采用依次推注聚桂醇注射液、組織膠、聚桂醇注射液的方式可進(jìn)一步增加局部硬化劑濃度，加快凝血速度，可同時(shí)閉塞多條靜脈。但胃鏡下注射組織膠、硬化劑后仍存在部分血管交通支，導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)。而LSED術(shù)可有效解決上述問題，進(jìn)一步提升止血效果。同時(shí)LSED術(shù)利用腹腔鏡可放大手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，有利于明確曲張血管位置，同時(shí)也可降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈高壓的主要發(fā)生原因與門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)，這種血流動(dòng)力學(xué)紊亂主要表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)血流量增大，同時(shí)也是導(dǎo)致EGVB的主要原因。因此，改善肝硬化門靜脈高壓EGVB患者血流動(dòng)力學(xué)，降低門靜脈壓力及血流量，對(duì)于控制病情，促進(jìn)恢復(fù)意義重大。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓及血流速度均顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的機(jī)制可能與改善門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），提示LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，不會(huì)增加并發(fā)癥，安全性較好。但由于本研究為單中心、小樣本量回顧性分析研究，所得結(jié)果可能有偏倚，且未對(duì)LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行評(píng)估，今后臨床可擴(kuò)大規(guī)模、延長觀察時(shí)間進(jìn)行深入探討。

綜上所述，LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低門靜脈壓力及門靜脈血流速度，降低再出血率，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。