客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科生人文素質(zhì)考核中的應(yīng)用

王 玲，段 鵬，李傲涵，楊瀅溪，韓 丹

隨著醫(yī)學(xué)模式及人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作人性化特征日趨明顯，護(hù)理人文教育已凸顯重要，但目前僅限于教育研究上，對(duì)于人文素質(zhì)的評(píng)價(jià)尚處于模糊階段[1]。這可能與人文素質(zhì)教育效果的潛隱性、表征的多樣性和模糊性有關(guān)[2]，評(píng)價(jià)結(jié)果較難進(jìn)行量化?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objectivestructureclinicalexamination,OSCE)是用于客觀評(píng)價(jià)臨床專業(yè)學(xué)生專業(yè)綜合能力及臨床護(hù)士操作技能的考核模式[3-4]。本研究在護(hù)理本科生人文素質(zhì)指標(biāo)內(nèi)涵要素[5]的指引下，采用OSCE考核程序?qū)ψo(hù)生的人文素質(zhì)進(jìn)行考核，為進(jìn)一步構(gòu)建護(hù)生人文素質(zhì)培養(yǎng)體系奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年6月—2021年5月在本院實(shí)習(xí)的52名湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理本科生(簡稱護(hù)生)為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假等其他原因不能參與者。其中女生47人，男生5人，年齡20～23(21.23±1.63)歲，所有護(hù)生已完成在校3年護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。

1.2 研究方法

1.2.1 考前準(zhǔn)備 ①病例編寫：按照湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理本科生教學(xué)大綱要求，以涉及兒童、成人、老人、臨終病人的貫穿生命周期的典型案例為主線，以病人住院的護(hù)理工作流程為環(huán)節(jié)(包含入院、住院、出院)，按照課程器官系統(tǒng)(病種)分類分別由相應(yīng)的臨床教師結(jié)合臨床的真實(shí)場景進(jìn)行案例的編寫，內(nèi)容體現(xiàn)人文素質(zhì)評(píng)價(jià)的全部內(nèi)涵要求。②標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)培訓(xùn)[6-7]：招募我校護(hù)理學(xué)院具有表演才能的護(hù)生志愿者10人，進(jìn)行2周的專門培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)過理論考核方可確定為SP。③設(shè)計(jì)OSCE人文素質(zhì)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：基于OSCE考核流程(見圖1)及OSCE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求[8](見表1)，結(jié)合人文素質(zhì)評(píng)價(jià)的全部內(nèi)涵編制OSCE人文素質(zhì)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，遴選本專業(yè)8～10名權(quán)威專家，以電子郵件的形式進(jìn)行兩輪專家函詢，根據(jù)專家意見與各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重及評(píng)分確定最終的OSCE人文素質(zhì)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2。④對(duì)考官進(jìn)行考核流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)：主要培訓(xùn)OSCE人文素質(zhì)考核的流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求。

表1 OSCE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求

表2 OSCE人文素質(zhì)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 考核過程監(jiān)督管理 考核前考官和SP分別進(jìn)入考室，熟悉相應(yīng)考站的考核流程和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。開考前3 min，考生進(jìn)入候考區(qū)，由巡考官向其講解具體考試流程，隨后考生通過抽簽的方式確定考核病例及備考序號(hào)。考生按序號(hào)依次完成4站考核后，由巡考官帶離考場并發(fā)放調(diào)查問卷?？荚嚱Y(jié)束后，統(tǒng)一回收評(píng)分表和問卷，由考核工作小組進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)OSCE人文素質(zhì)考核的評(píng)價(jià)問卷，參與問卷調(diào)查的為考官及護(hù)生。護(hù)生完成OSCE人文素質(zhì)考核后，研究小組對(duì)考官及護(hù)生發(fā)放調(diào)查問卷，以便及時(shí)獲取考官及護(hù)生對(duì)OSCE人文素質(zhì)考核的評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 OSCE人文素質(zhì)考核成績 考核小組成員根據(jù)每個(gè)考站的考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見表2)對(duì)考生進(jìn)行打分，考生的考試成績?yōu)?個(gè)考站分?jǐn)?shù)之和。各考站考核計(jì)分=該考站賦予分值/100×評(píng)分表實(shí)際得分，4個(gè)考站得分之和占比為100%。各考站得分率(%)=各考站考核計(jì)分/該考站賦予分值×100%?？荚嚌M分為100分，其中86～100分為高分組，≤80分為低分組。

1.3.2 考核難度、區(qū)分度判定 根據(jù)考試成績分析試題的難度、區(qū)分度[9]，評(píng)價(jià)OSCE人文素質(zhì)考核方式的合理性、可行性。①難度系數(shù)=1-平均考試成績/總分；難度系數(shù)在0.00～0.19表示考試難易程度為易，0.20～0.29為較易，0.30～0.59為一般，0.60～0.79為較難，0.80～1.00為難。②區(qū)分度系數(shù)=2×(高分組平均分-低分組平均分)/總分，區(qū)分度系數(shù)≥0.40為優(yōu)秀，0.30～0.39為良好，0.20～0.29為一般(需做改進(jìn)后采用)，≤0.19為劣(需淘汰或改進(jìn))。

1.3.3 OSCE人文素質(zhì)考核的評(píng)價(jià) 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10]后設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，所有考生及考官在考試結(jié)束后填寫調(diào)查問卷，問卷各題目選項(xiàng)有同意、不同意，分別代表考官及護(hù)生對(duì)OSCE人文素質(zhì)考核方式的滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 OSCE人文素質(zhì)考核成績 參加此次OSCE人文素質(zhì)考核的護(hù)生共有52人，考試成績60.00～93.50(77.25±6.83)分，考試成績近似正態(tài)分布，能較好地反映護(hù)生的真實(shí)水平。

2.2 OSCE人文素質(zhì)考核的難度、區(qū)分度分析 本次考核平均難度系數(shù)為0.35，OSCE人文素質(zhì)考核內(nèi)容難度適中；區(qū)分度系數(shù)為0.30，表明試題區(qū)分度良好。OSCE人文素質(zhì)考核各維度的難度和區(qū)分度系數(shù)見表3。

表3 OSCE人文素質(zhì)考核各維度的難度和區(qū)分度系數(shù)

2.3 OSCE人文素質(zhì)考核的評(píng)價(jià) 考試結(jié)束后發(fā)放自行設(shè)計(jì)的OSCE人文素質(zhì)考核評(píng)價(jià)問卷，向護(hù)生發(fā)放52份，回收52份，回收率為100%。向考官發(fā)放15份，回收15份，回收率為100%。90%以上的考官與護(hù)生對(duì)OSCE考站站點(diǎn)、考站內(nèi)容、考試時(shí)間設(shè)計(jì)、病例的選擇是滿意的，76.9%的護(hù)生對(duì)考核過程流暢性滿意，低于考官(100%)的評(píng)價(jià)，但73.3%的考官與75.0%的護(hù)生對(duì)SP表演真實(shí)性滿意，考官與護(hù)生此項(xiàng)滿意度基本一致?？脊倥c護(hù)生對(duì)OSCE考核方式的效果評(píng)價(jià)滿意度都在90%以上，但護(hù)生對(duì)OSCE考核方式的適應(yīng)性評(píng)價(jià)比考官差，只有73.1%。具體調(diào)查結(jié)果見表4。

表4 考官與護(hù)生對(duì)OSCE人文素質(zhì)考核的滿意度 單位：人(%)

3 討論

對(duì)護(hù)生人文素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]可檢驗(yàn)人文素質(zhì)教育的效果，傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法主要有理論考試、本人自我評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)、同學(xué)評(píng)價(jià)[12]，主觀性、隨意性比較大，缺乏規(guī)范性和科學(xué)性，因此提升護(hù)生人文素質(zhì)迫切需要改革護(hù)生人文素質(zhì)的評(píng)價(jià)方法[13]。

3.1 設(shè)立獨(dú)立的OSCE人文素質(zhì)考站使護(hù)生人文素質(zhì)評(píng)價(jià)更真實(shí)、全面 OSCE近年來多用于護(hù)理技能考試和護(hù)理技能大賽中[14]，雖可較為全面客觀地反映被考核者的基本技能、基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握程度[15]，但針對(duì)護(hù)理人文評(píng)價(jià)而言，在考核標(biāo)準(zhǔn)中基本只涉及衣著整潔、稱呼恰當(dāng)、動(dòng)作輕柔等表面化、程式化的評(píng)價(jià)點(diǎn)，區(qū)分度低，基本成為“送分項(xiàng)”。本研究設(shè)立獨(dú)立的OSCE人文素質(zhì)考站，對(duì)護(hù)生的人文素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核結(jié)束護(hù)生能具體地了解在人文素質(zhì)評(píng)價(jià)中，哪方面做得不好，應(yīng)該怎么去改進(jìn)；教師也可根據(jù)考核中學(xué)生的不足，進(jìn)行人文素質(zhì)教學(xué)改革，促進(jìn)教與學(xué)的雙向發(fā)展。所有考官和96.2%的護(hù)生對(duì)OSCE人文素質(zhì)考核方式滿意，90.4%護(hù)生認(rèn)為這種考核評(píng)價(jià)方式值得推廣，考官和護(hù)生都一致認(rèn)為設(shè)獨(dú)立的OSCE人文素養(yǎng)考站，不僅可作為“臨床護(hù)理人文演練評(píng)估室”，還可用于護(hù)理人文教學(xué)和考核。

3.2 OSCE人文素質(zhì)考核方案組織、設(shè)計(jì)分析 OSCE人文素質(zhì)考核時(shí)護(hù)生隨機(jī)抽取1份病例，以抽到的這份護(hù)理病例貫穿始終，在不同考站[16]下考查護(hù)生在病人住院的不同時(shí)期發(fā)生的不同生理、心理變化狀態(tài)下所表現(xiàn)的人文能力，展示了病人住院整個(gè)過程中的所有護(hù)理活動(dòng)。從表4可以看出90%以上的考官和護(hù)生認(rèn)為考站站點(diǎn)、站點(diǎn)內(nèi)容、考試時(shí)間設(shè)計(jì)合理，86%以上的考官和護(hù)生認(rèn)為考核病例實(shí)用性強(qiáng)，73%以上的考官和護(hù)生對(duì)SP表演的真實(shí)性是滿意的?？脊俸妥o(hù)生評(píng)價(jià)存在較大差異性的是考試過程的流暢性，考官滿意度為100%，而護(hù)生只有76.9%。通過訪談發(fā)現(xiàn)SP雖然經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，但是護(hù)生不能演示所有特殊病人的病理特征，可能影響護(hù)生的考核成績，除此之外由于考核時(shí)緊張，導(dǎo)致護(hù)生對(duì)OSCE考核流程、考核方式的適應(yīng)性差。

3.3 OSCE人文素質(zhì)考核的難度、區(qū)分度分析 難度、區(qū)分度是分析考核質(zhì)量常用的指標(biāo)[17]，本研究中OSCE人文素質(zhì)考核考題平均難度系數(shù)為0.35，考核內(nèi)容難度適中，平均區(qū)分度系數(shù)為0.30，試題區(qū)分度良好。其中道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、法律素質(zhì)、審美素質(zhì)、心理素質(zhì)考核難度系數(shù)分別為0.22，0.45，0.21，0.29，0.59；區(qū)分度分別為0.26，0.32，0.31，0.25，0.38，試題的難度與區(qū)分度成正比。文化素質(zhì)和心理素質(zhì)維度的區(qū)分度比其他維度好，表明部分被考護(hù)生的文化素質(zhì)水平、心理素質(zhì)不高。在查閱相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，與參與測評(píng)的考官進(jìn)行討論分析，得出以下結(jié)論：首先，護(hù)生文化素質(zhì)、心理素質(zhì)與個(gè)人成長背景、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、知識(shí)積累、美學(xué)修養(yǎng)存在密切關(guān)系，文化素質(zhì)在本研究中主要考察的是護(hù)生的良好溝通力，在實(shí)習(xí)階段，護(hù)生話語權(quán)有限及護(hù)理操作技能不熟悉，加之本研究考站中設(shè)計(jì)有病人連續(xù)動(dòng)態(tài)的身心狀況的不斷改變，這些都造成了護(hù)生與病人在溝通過程中產(chǎn)生緊張與不自信，致使護(hù)生在語言表達(dá)、行為舉止能力上欠缺，與王路等[18]在護(hù)理本科生實(shí)習(xí)過程中與病人存在的溝通障礙以及心理體驗(yàn)研究中的結(jié)果一致，而在道德素質(zhì)、法律素質(zhì)、審美素質(zhì)中，教師在理論課和實(shí)踐課中反復(fù)會(huì)強(qiáng)調(diào)，因此這3個(gè)評(píng)價(jià)維度的考試成績要理想一些。道德素質(zhì)、審美素質(zhì)區(qū)分度為0.25，0.26，區(qū)分度一般。后續(xù)應(yīng)在借鑒本次考核經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改完善考核病例，使其難度適中，區(qū)分度良好，以便更加真實(shí)客觀地評(píng)價(jià)護(hù)生的人文素質(zhì)水平。

3.4 OSCE人文素質(zhì)考核模式有助于提高護(hù)生的人文素質(zhì) 護(hù)理工作是一項(xiàng)以人為服務(wù)對(duì)象的職業(yè)，護(hù)士的人文素質(zhì)直接反映護(hù)理工作的質(zhì)量水平[19-20]。OSCE考核模式給護(hù)生提供了臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的場景[21]，92.3%的護(hù)生認(rèn)為在考核過程中，每項(xiàng)考核內(nèi)容都設(shè)計(jì)有人文知識(shí)。96.2%的護(hù)生認(rèn)為OSCE這種評(píng)價(jià)方式在引導(dǎo)護(hù)生由理論知識(shí)向?qū)嵺`應(yīng)用轉(zhuǎn)換上起到了至關(guān)重要的作用，為以后的臨床工作積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)通過OSCE考核可以收集到一些正常情景下難以測量的內(nèi)容，所有考官都認(rèn)為這種評(píng)價(jià)方式可為教師改進(jìn)人文教學(xué)效果提供依據(jù)，為構(gòu)建護(hù)生人文素質(zhì)培養(yǎng)路徑提供參考。

4 小結(jié)

本研究案例中所涉及的病人有特殊病人(如兒童、老人、臨終病人等)，對(duì)于這類特殊案例涉及的護(hù)理內(nèi)容恰巧是護(hù)生平時(shí)掌握不佳的，從而造成分?jǐn)?shù)低于預(yù)期。因此，考核結(jié)束后應(yīng)對(duì)所有抽考的案例以護(hù)生分?jǐn)?shù)進(jìn)行分組，進(jìn)一步分析，以便平衡不同案例的難度，使考核更加公平客觀。