癌癥病人生命意義感水平及其影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

姚 丹，王國(guó)蓉，李松蘭，王璐杉，邢乃芳

《2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示，全球在2020年有癌癥新發(fā)病例約1 930萬例和死亡病例近1 000萬例[1]，癌癥仍然是威脅人類生存時(shí)間的一大難題。雖然現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)延長(zhǎng)了癌癥病人的存活時(shí)間，但癌癥相關(guān)癥狀往往會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)生活失去希望。癌癥診斷已被證明是病人自殺意念和行為增加的風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，癌癥病人的自殺率是普通人群的1.55倍[3]。積極心理學(xué)理論認(rèn)為，病人的生活價(jià)值觀和態(tài)度可能會(huì)因?yàn)榘┌Y發(fā)生很大改觀，其生命意義感的連續(xù)性更會(huì)受到重大影響。生命意義感(meaning in life,MIL)是指?jìng)€(gè)體對(duì)自我生命存在價(jià)值、意義和重要性的感知程度[4]，它是維持和改善身心健康的重要自變量。生命意義感知水平越高越有助于降低癌癥病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)生命意義感影響因素的探索成為關(guān)注癌癥病人心理狀態(tài)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前針對(duì)癌癥病人生命意義感影響因素的研究較多，但缺乏系統(tǒng)全面的總結(jié)和歸納。故本研究對(duì)癌癥病人生命意義感影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為早期評(píng)估及識(shí)別生命意義不足的癌癥病人提供依據(jù)，并為實(shí)施干預(yù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥18歲的癌癥病人；②研究設(shè)計(jì)為描述病人生命意義感現(xiàn)狀及影響因素的觀察性研究；③結(jié)局指標(biāo)為生命意義感得分、影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中文或英文文獻(xiàn)；②綜述類二次研究；③無法獲取全文的文獻(xiàn)；④無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月13日，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括癌癥、腫瘤、生命意義感、生命價(jià)值、生存意義、影響因素、相關(guān)因素等；英文檢索詞包括cancer、neoplasm、meaning of existence、meaning in life、influence factor、associated factor等，并閱讀納入研究的參考文獻(xiàn)以獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先用EndNote軟件對(duì)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行去重，然后閱讀標(biāo)題和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后閱讀全文確定是否納入。文獻(xiàn)提取資料包括第一作者、國(guó)家、研究類型、癌癥類型、樣本量、評(píng)估工具、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的觀察性研究評(píng)價(jià)量表評(píng)估質(zhì)量[5]，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，評(píng)為“是”計(jì)1分，評(píng)為“否”或“不清楚”計(jì)0分，根據(jù)評(píng)分將0～3分、4～7分、8～11分的研究分別劃分為低、中、高質(zhì)量研究。所有工作均由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如有分歧經(jīng)討論或咨詢第三方意見后統(tǒng)一。

1.5 分析方法 采用定性分析方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。描述和分析文獻(xiàn)的基本信息，對(duì)影響生命意義感的因素進(jìn)行分類歸納并描述相關(guān)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)檢索策略初檢共獲得2 170篇文獻(xiàn)，剔除486篇重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余1 684篇；閱讀標(biāo)題和摘要后初步排除1 631篇，剩余53篇；閱讀全文后排除18篇，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后排除低級(jí)文獻(xiàn)2篇，最終納入33篇[4,6-37]。其中，中文25篇[4,6-22,24-29,31]，英文8篇[23,30,32-37]；高質(zhì)量研究10篇，中等質(zhì)量研究23篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 本研究納入文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000年—2022年，其中2022年2篇、2021年13篇、2020年2篇、2019年6篇、2018年4篇、2007年2篇，2017年、2015年、2001年、2000年均1篇。研究總樣本量為5 586例，納入癌癥類型包括消化系統(tǒng)癌癥、呼吸系統(tǒng)癌癥、乳腺癌等。納入研究的基本情況見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.3 癌癥病人生命意義感的具體情況 本研究納入的橫斷面研究中，23篇報(bào)道癌癥病人的生命意義感處于中等水平，3篇報(bào)道為低水平，僅4篇報(bào)道處于高水平，提示癌癥病人對(duì)于生命意義感的認(rèn)知及評(píng)價(jià)有待提升。其中1篇縱向研究[26]結(jié)果顯示，乳腺癌病人在術(shù)后第3天的生命意義感處于最低水平，隨著治療的進(jìn)行，至出院后達(dá)到一個(gè)較高水平，這與高冉[38]的研究結(jié)果相似，表明較好的傷殘接受度有利于提高病人的生命意義感。

2.4 影響癌癥病人生命意義感相關(guān)因素分析

2.4.1 自身因素

2.4.1.1 人口社會(huì)學(xué)因素 ①年齡。5項(xiàng)研究[7,10-11,20,30]發(fā)現(xiàn)年齡是生命意義感的影響因素(均P<0.05)。其中2篇[10,20]顯示年齡越大生命意義感水平越低，而另外2篇[11,30]結(jié)論與之相反。②性別。3項(xiàng)研究[16,25,28]顯示性別影響病人的生命意義感。③文化程度。8項(xiàng)研究[6-7,9-10,12,14,17,19]報(bào)道生命意義感與病人的受教育程度呈正相關(guān)。Erci[30]報(bào)道有文化的癌癥病人其對(duì)生命意義尋求得分較高。④家庭人均月收入。12項(xiàng)研究[6-7,9-12,14-17,19,30]表明較好的經(jīng)濟(jì)狀況可對(duì)病人生命意義感產(chǎn)生一定程度的正向作用。⑤宗教信仰。5項(xiàng)研究[9,12,17,25,28]發(fā)現(xiàn)有宗教信仰的病人其生命意義水平較高(均P<0.05)，與Skrabski等[39]研究結(jié)果一致。⑥婚姻狀況。4項(xiàng)研究[7,17,19,32]顯示婚姻狀況對(duì)病人生命意義感有明顯影響(均P<0.05)，有配偶的病人較其他婚姻狀況的病人更易獲得生命意義感。⑦醫(yī)療支付形式。2項(xiàng)研究[14,16]顯示，醫(yī)療費(fèi)用支付方式也影響癌癥病人的生命意義感(均P<0.001)。

2.4.1.2 心理因素 ①負(fù)性因素。6項(xiàng)研究[6,15,18,31-32，35]分析了不良情緒對(duì)生命意義感的影響，結(jié)論均為生命意義感與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)，另有2項(xiàng)研究[34,36]認(rèn)為心理困擾越大，則生命意義感就越低。盧爽等[29]研究顯示病人的生命意義感與死亡態(tài)度中的死亡恐懼維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.142,P<0.05)。1項(xiàng)研究[35]指出疾病感知與生命意義感呈負(fù)相關(guān)。另有研究顯示自我效能感[4](P<0.001)及自我管理效能[25](P<0.01)低的病人容易對(duì)疾病治療產(chǎn)生消極倦怠感，其生命意義水平較低。②正性因素。1項(xiàng)研究[10]表明高正念水平的病人其生命意義感總分也越高(r=0.508,P<0.01)，這與張素珍等[22]研究結(jié)果一致，且低正念水平的病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響生命意義感。2項(xiàng)研究[8,14]顯示高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平能夠促進(jìn)生命意義感的提升(r=0.702,P<0.01)，Mostarac等[37]的研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)還可通過提高生命意義感進(jìn)而提高對(duì)生活的滿意度。1項(xiàng)研究[26]提示病人的傷殘接受度與生命意義感水平呈正相關(guān)(r=0.943，P<0.05)。

2.4.1.3 疾病相關(guān)因素 ①病程。4項(xiàng)研究[9,12,30,32]分析了病程與生命意義感的關(guān)系。其中2項(xiàng)研究[12,32]認(rèn)為病程較長(zhǎng)者生命意義感更低，有1項(xiàng)研究[9]結(jié)論與之相反。另1項(xiàng)研究提示診斷持續(xù)時(shí)間與目標(biāo)尋求維度呈正相關(guān)(r=0.184,P<0.05)。②術(shù)后時(shí)間。2項(xiàng)研究[15-16]報(bào)道了術(shù)后時(shí)間與生命意義感的相關(guān)性，其中1項(xiàng)研究[16]提出隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，生命意義感水平也會(huì)得到相應(yīng)的提升(P<0.01)，另1項(xiàng)研究結(jié)論相反。③化療次數(shù)。1項(xiàng)研究[25]顯示化療次數(shù)較多的病人生命意義感明顯高于僅經(jīng)歷1次化療的病人。④其他。另有研究顯示癥狀嚴(yán)重程度[13]、疾病復(fù)發(fā)[6]、合并其他疾病[7,17]的病人，其生命意義感水平和生活質(zhì)量都會(huì)受到影響。

2.4.2 外界因素

2.4.2.1 社會(huì)支持 5項(xiàng)研究[4,6,13,15,19]表明社會(huì)支持能幫助病人在患病期間獲得積極的心理感受，良好的社會(huì)支持可促進(jìn)病人生命意義感水平的提升。①家庭內(nèi)因素。2項(xiàng)研究[9-10]顯示當(dāng)病人與親屬同住、家庭關(guān)系密切時(shí)，其更容易感悟到生命的價(jià)值和意義(均P<0.01)。魯艷等[24]報(bào)道家庭復(fù)原力和生命意義感呈中度正相關(guān)(r=0.509,P<0.01)。另3項(xiàng)研究[14,22,27]顯示癌癥病人生命意義感與家庭功能指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.277,P<0.01)。②家庭外因素。葉汪沁[19]表明朋友的正向支持會(huì)為病人帶來心理的慰藉，促使病人以更積極的態(tài)度面對(duì)人生(r=0.358,P<0.05)。4項(xiàng)研究[18,25,28-29]報(bào)道生命意義感水平較高的病人其生活質(zhì)量會(huì)更好(r=0.27,P<0.01)，并且對(duì)生命意義的尋求[21]還可正向預(yù)測(cè)病人以后的生活質(zhì)量(P<0.01)。

2.4.2.2 應(yīng)對(duì)方式 有3項(xiàng)研究分別使用了簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表[4]和醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷[11,19]調(diào)查了應(yīng)對(duì)方式對(duì)生命意義感的影響，結(jié)果一致認(rèn)為以積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病可以提高病人對(duì)疾病治療的參與度，有助于增強(qiáng)病人生命意義感水平，與Krok[35]的研究結(jié)果一致。

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外癌癥病人生命意義感影響因素的研究存在差異 從本研究納入文獻(xiàn)可以看出，我國(guó)對(duì)癌癥病人生命意義感影響因素的研究起步較晚，集中出現(xiàn)于2018年后，以2021年居多。表明近年來我國(guó)學(xué)者已開始重視生命意義感在癌癥病人身心康復(fù)中的作用，但國(guó)內(nèi)研究?jī)?nèi)容較為表淺，缺乏對(duì)影響因素的作用機(jī)制及中介效應(yīng)探索。國(guó)外研究在理論探索方面較為深入，且已根據(jù)理論成果構(gòu)建出多種干預(yù)方式來提高病人的生命意義水平。由于國(guó)內(nèi)外文化存在差異，生命意義的內(nèi)涵也存在差異，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上充分明確基于我國(guó)文化的生命意義感內(nèi)涵后開展深層次的研究，以闡明生命意義感對(duì)病人適應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制。

3.2 自身因素中負(fù)性情緒和疾病不良狀況是癌癥病人生命意義感的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，不良情緒和疾病狀況不佳是生命意義感的危險(xiǎn)因素。主要原因在于，人們觀念里普遍認(rèn)為癌癥是一種不可治愈的疾病，Teques等[40]提出當(dāng)確診癌癥時(shí)，病人往往會(huì)產(chǎn)生絕望、無意義和無力感等負(fù)性心理狀態(tài)。隨著疾病的進(jìn)展，疾病帶來的身體功能變化及形象改變使病人出現(xiàn)焦慮、抑郁和對(duì)癌癥轉(zhuǎn)移或死亡的恐懼等負(fù)性情緒，導(dǎo)致病人生命意義感降低，甚至出現(xiàn)想提前結(jié)束生命的想法。因此，對(duì)于早期癌癥病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)消極心理狀態(tài)的評(píng)估，向病人做好全面的健康宣教，引導(dǎo)其以坦然的態(tài)度接受疾病并配合治療；對(duì)于中晚期癌癥病人，應(yīng)關(guān)注病人癥狀的控制和管理，及時(shí)采取干預(yù)措施，減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)，提高病人生命意義感水平。

3.3 外界因素中良好的社會(huì)支持和積極應(yīng)對(duì)策略是生命意義感的促進(jìn)因素 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持系統(tǒng)良好、能夠?qū)膊∽龀龇e極應(yīng)對(duì)的病人其生命意義感水平更高。我國(guó)是一個(gè)特別重視家庭文化的國(guó)家，家庭成員給予的情感支持能促使病人有足夠的信心面對(duì)壓力性事件；此外，病人感受到外界對(duì)其支持也有助于幫助病人以積極的狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾病。Schwarzer等[41]提出良好的社會(huì)支持能促使病人在疾病治療過程中獲得積極的心理感受，并在患病后做出積極行為轉(zhuǎn)變。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視家庭成員在病人疾病康復(fù)中的作用，引導(dǎo)家屬與病人正確溝通，使病人感受到來自家庭的心理支持，能更積極地適應(yīng)疾??；同時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人定期參加社會(huì)活動(dòng)，釋放自己的情感，體驗(yàn)來自外界的情感支持，從而增強(qiáng)生命意義感。

綜上所述，癌癥病人生命意義感大多處于中低水平，其影響因素較多。但目前對(duì)于生命意義感影響因素的研究多為橫斷面調(diào)查，缺乏具有高論證力的縱向研究來分析生命意義感的影響因素。因此，需開展更多高質(zhì)量的縱向研究探索癌癥病人生命意義感不同時(shí)點(diǎn)的變化情況，結(jié)合中國(guó)文化分析病人生命意義感的影響因素，深入分析各因素之間的相互關(guān)系及作用機(jī)制，以期為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供實(shí)證依據(jù)。