切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、MIPPO 技術(shù)結(jié)合LCP 鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折的臨床研究

林先祿

（江西省撫州健強(qiáng)第五醫(yī)院骨科 撫州 344000）

脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折是全身骨折中較為常見(jiàn)的類(lèi)型，脛骨具有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，骨折發(fā)生后不僅會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成損傷，還會(huì)導(dǎo)致骨折部位軟組織受到累及，若不能采用有效的方法治療，則可能導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，阻礙機(jī)體恢復(fù)[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療骨折的常用手術(shù)方法，雖然能夠?qū)⒐钦蹟喽擞行?fù)位，但手術(shù)切口較大，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且骨折斷端的暴露還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響骨質(zhì)愈合[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）屬于間接復(fù)位的一種方法，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，無(wú)須對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，對(duì)患者骨質(zhì)及周?chē)M織影響較小，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]；鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)（LCP）作為臨床常用手術(shù)方法，能夠減少對(duì)動(dòng)脈及骨膜血管的損傷和對(duì)骨折斷端血供的影響，加快骨折愈合[4]。有研究指出，MIPPO 結(jié)合LCP 治療更有利于骨折患者術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究對(duì)60 例脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者進(jìn)行研究，旨在探討MIPPO 與LCP 聯(lián)合使用的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取撫州健強(qiáng)第五醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月收治的共計(jì)60 例脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組（30 例）與對(duì)照組（30 例）。其中，觀(guān)察組男性17例，女性 13 例；年齡 45～70 歲，平均年齡（60.34±5.48）歲；骨折分型：?jiǎn)渭冃?、粉碎型、?yán)重粉碎型分別為 16 例、10 例、4 例；骨折至手術(shù)時(shí)間 1～10 d，平均（5.67±1.22）d；致傷原因：交通事故、高處墜落、自行摔倒、其他分別為 13 例、5 例、9 例、3 例。對(duì)照組男性18 例，女性12 例；年齡45～69 歲，平均年齡（60.29±5.45）歲；骨折分型：?jiǎn)渭冃?、粉碎型、?yán)重粉碎型分別為18 例、9 例、3 例；骨折至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均（5.62±1.19）d；致傷原因：交通事故、高處墜落、自行摔倒、其他分別為 12 例、6 例、8 例、4 例。兩組上述基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)撫州健強(qiáng)第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：EC20220919-1001）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) MRI、CT 等影像學(xué)檢查確診；單側(cè)骨折；首次骨折；符合手術(shù)指征；患者知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；脛骨近端骨折者；存在明顯手術(shù)禁忌證者；存在脛骨遠(yuǎn)端手術(shù)史者；伴開(kāi)放性骨折者；存在膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)病變者。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)患者實(shí)施全身麻醉或硬膜外麻醉，找到患者脛骨前內(nèi)側(cè)，作一條切口，充分暴露骨折部位，使用預(yù)彎鋼板螺釘對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，最后縫合切口，術(shù)畢。（2）觀(guān)察組使用MIPPO 結(jié)合LCP 治療。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施X 線(xiàn)檢查，分析患者骨折線(xiàn)的長(zhǎng)度，確定骨折斷端具體情況，根據(jù)骨折實(shí)際情況選擇2 塊長(zhǎng)度合適的干骺端解剖型LCP 鈦板。指導(dǎo)患者取平臥位，給予全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用止血帶進(jìn)行止血處理，找到患者內(nèi)踝尖內(nèi)側(cè)部位，作一條長(zhǎng)度約為3 cm 的切口，切口為弧形，較少地暴露骨折斷端，確定骨膜及肌肉間位置，通過(guò)骨膜剝離器將其分開(kāi)，建立軟組織隧道，并將干骺端解剖型LCP 鈦板插入，直至脛骨內(nèi)側(cè)位置，通過(guò)牽引作用對(duì)骨折斷端實(shí)施閉合復(fù)位，待下肢長(zhǎng)度、力線(xiàn)、旋轉(zhuǎn)畸形恢復(fù)后，在C臂透視引導(dǎo)下對(duì)鋼板位置進(jìn)行調(diào)整，以保證骨折斷端準(zhǔn)確復(fù)位，確定骨折對(duì)線(xiàn)良好后，使用相同鋼板作為參照，找到預(yù)置入螺釘位置，于此部位皮膚戳一個(gè)小切口（長(zhǎng)度為1 cm 左右），確定骨折遠(yuǎn)近端位置，各自使用螺釘（至少3 個(gè)）進(jìn)行固定，然后通過(guò)透視對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀(guān)察，確定良好后，將切口關(guān)閉。術(shù)后無(wú)須使用石膏固定，第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，第6 天扶拐下床活動(dòng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）臨床療效。優(yōu)：X 線(xiàn)等影像學(xué)顯示骨折愈合較好，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)，疼痛等癥狀全部消失；良：X 線(xiàn)等影像學(xué)顯示骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，疼痛等癥狀基本消失；可：X 線(xiàn)等影像學(xué)顯示骨折愈合一般，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善，疼痛等癥狀有所緩解；差：X 線(xiàn)等影像學(xué)顯示骨折愈合較差，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未恢復(fù)，疼痛等癥狀依舊存在，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝-后足系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月使用AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者踝-后足功能，總分為100 分，AOFAS 評(píng)分越高，踝-后足功能越好。（3）美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月通過(guò)HSS 評(píng)分對(duì)膝功能進(jìn)行評(píng)估，包括膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛、肌力6 個(gè)方面，量表采用百分制，HSS 評(píng)分與膝功能呈正比。（4）臨床愈合時(shí)間。對(duì)患者臨床愈合時(shí)間（切口愈合時(shí)間、骨愈合時(shí)間）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并記錄。（5）并發(fā)癥。對(duì)患者隨訪(fǎng)6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、關(guān)節(jié)畸形、延遲愈合等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）以%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（AOFAS 評(píng)分、HSS 評(píng)分、臨床愈合時(shí)間）用（）描述，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組治療優(yōu)良率（93.33%）與對(duì)照組（73.33%）比較更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組AOFAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前AOFAS 評(píng)分比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后評(píng)分均升高，且觀(guān)察組較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組AOFAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組AOFAS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P觀(guān)察組對(duì)照組30 30 9.357 7.664 0.000 0.000 t P 67.54±10.45 67.36±10.32 0.067 0.947 88.42±6.34 83.58±5.28 3.213 0.002

2.3 兩組HSS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后評(píng)分均升高，且觀(guān)察組較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組HSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組HSS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P觀(guān)察組對(duì)照組30 30 5.514 3.264 0.000 0.002 t P 68.78±11.34 68.69±11.28 0.031 0.976 82.44±7.45 76.37±6.23 3.423 0.001

2.4 兩組臨床愈合時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組切口、骨愈合時(shí)間均更短（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床愈合時(shí)間比較（）

表4 兩組臨床愈合時(shí)間比較（）

組別 n 切口愈合時(shí)間（d） 骨愈合時(shí)間（月）觀(guān)察組對(duì)照組30 30 t P 10.45±2.42 15.68±3.05 7.357 0.000 2.48±0.69 4.12±0.87 8.090 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較更低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折屬于臨床膝關(guān)節(jié)損傷中的常見(jiàn)類(lèi)型之一，大多是由于外力作用所導(dǎo)致，骨折發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛問(wèn)題，同時(shí)伴有骨折部位組織水腫，使患者下肢功能發(fā)生障礙，因此，需以穩(wěn)定肢體生物力學(xué)、恢復(fù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)作為目的實(shí)施治療，避免骨愈合不佳問(wèn)題的發(fā)生[6]。但由于脛骨遠(yuǎn)端背側(cè)部位軟組織較少，若未能采用合理的方式行治療，骨折發(fā)生8 h 后則可能加劇軟組織損傷，導(dǎo)致治療難度增加，影響術(shù)后骨愈合[7]。

在傳統(tǒng)手術(shù)中，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是主要的治療方法，通過(guò)切開(kāi)皮膚組織實(shí)施手術(shù)以復(fù)位骨折斷端，具有固定視野清晰的特點(diǎn)，可為復(fù)位提供便利，但對(duì)軟組織造成的損傷較大，容易導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，加重患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)中骨折斷端的暴露還會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，阻礙患者術(shù)后恢復(fù)[8]。MIPPO 屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，切口小，具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)須暴露骨折部位或骨折部位暴露較少，能夠使該部位血運(yùn)得到有效保留，減輕對(duì)骨折斷端及周?chē)M織的損傷，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9]。LCP 是目前臨床常用內(nèi)固定方法，通過(guò)螺釘與加壓鈦板的組合，能夠有效增強(qiáng)成角穩(wěn)定性，減輕骨膜摩擦問(wèn)題，糾正傳統(tǒng)固定術(shù)中穩(wěn)定型缺陷，減輕對(duì)骨膜血運(yùn)的影響[10]。本研究中，觀(guān)察組治療優(yōu)良率（93.33%）與對(duì)照組（73.33%）相比，前者更高。究其原因，MIPPO 與LCP 結(jié)合使用能夠提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減少對(duì)骨折部位軟組織的剝離，降低手術(shù)損傷，且將干骺端解剖型LCP 鈦板置入后能夠有效預(yù)防脛骨短縮成角畸形的發(fā)生，盡快完成閉合性復(fù)位，有效增加骨折部位血流灌注，維持骨折斷端血運(yùn)狀態(tài)，加快斷端愈合，進(jìn)而提高臨床療效[11～12]。

觀(guān)察組術(shù)后AOFAS 評(píng)分與對(duì)照組相比，前者更高。究其原因，MIPPO 與LCP 聯(lián)合使用能夠使下肢長(zhǎng)度、力線(xiàn)、旋轉(zhuǎn)畸形得到有效恢復(fù)，加之C 臂機(jī)透視的引導(dǎo)能夠提高手術(shù)精準(zhǔn)度，促進(jìn)骨折斷端更好地復(fù)位，提高復(fù)位質(zhì)量，避免殘余畸形對(duì)遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能的影響[13～14]。觀(guān)察組術(shù)后HSS 評(píng)分與對(duì)照組相比，前者更高。MIPPO 能夠使關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨塊及脫落滑膜得到清理，增強(qiáng)固定穩(wěn)定性，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；LCP 術(shù)中使用彈性固定，能夠縮小局部應(yīng)力遮擋，有效對(duì)抗旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)軸向穩(wěn)定性增強(qiáng)，使骨折修復(fù)得到維持，促進(jìn)骨痂的形成，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15～16]。觀(guān)察組切口、骨愈合時(shí)間與對(duì)照組相比，前者更短。這是因?yàn)镸IPPO 結(jié)合LCP 治療具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)引起的不適感，且該方法與機(jī)體生物學(xué)固定原則更加符合，能夠使肌群張力及鋼板處于平衡狀態(tài)，使外側(cè)骨膜血管系統(tǒng)得到保護(hù)，加快骨折部位的愈合，促進(jìn)切口及骨愈合時(shí)間縮短[17～18]。此外，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）與對(duì)照組（26.67%）相比，前者更低。說(shuō)明MIPPO 結(jié)合LCP 治療能夠降低對(duì)骨折端的激惹，減少對(duì)骨膜的剝離，降低對(duì)骨折斷端血運(yùn)的破壞和關(guān)節(jié)軟組織的損傷，減輕手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)，并且干骺端解剖型LCP 鈦板較薄，能夠與脛骨遠(yuǎn)端形態(tài)相匹配，使其與脛骨內(nèi)側(cè)緊貼，不會(huì)占用較大空間，可有效避免鈦板外漏，預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生[19～20]。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者給予MIPPO 結(jié)合LCP 治療的臨床療效較好，有利于改善患者AOFAS 評(píng)分、HSS 評(píng)分，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，縮短臨床愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。