延遲斷臍聯(lián)合自然干燥法對新生兒臍帶脫落的影響研究*

邱長蓮 劉睿君 廖文峰

（1 贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 江西信豐 341600；2 江西省定南縣第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 定南 341900）

臍帶是胎兒與母親胎盤間聯(lián)系的橋梁，可供胎兒進(jìn)行氣體交換、輸送血液、營養(yǎng)和排出代謝產(chǎn)物。臍靜脈主要是向胎兒輸送血液，并為其供應(yīng)氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)；臍動脈是將血液從胎兒運(yùn)回到胎盤，同時(shí)將二氧化碳和代謝廢物運(yùn)送到胎盤[1～2]。研究表明，過早結(jié)扎臍帶會導(dǎo)致胎盤中血液積存，在臍帶中殘留的血液會導(dǎo)致胎盤剝離困難，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。新生兒斷臍期間伴有少量滲血與炎性分泌物，極易引發(fā)臍部感染[3]。早斷臍法是新生兒娩出后就進(jìn)行斷臍，這時(shí)臍帶還有搏動，胎盤中的血液還可向胎兒輸送，如果斷臍帶太早，可能會引發(fā)新生兒貧血等，且新生兒抵抗力低下，若處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致臍部感染和出血[4～5]。而太晚斷臍帶很有可能會造成胎兒體內(nèi)紅細(xì)胞增多、黃疸加重。因此，臨床關(guān)于何時(shí)斷臍爭議不斷。有研究顯示[6]，胎兒娩出后并不能即刻建立自主呼吸循環(huán)，推遲斷臍處理不僅可為其提供血流等，還可增強(qiáng)新生兒抵抗力，防止缺氧造成新生兒窒息。本研究主要探討論延遲斷臍聯(lián)合自然干燥法對新生兒臍帶脫落的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2022 年2 月我院收治的160 例足月順產(chǎn)新生兒作為研究對象，隨機(jī)分為對照組（n=80）和觀察組（n=80）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有新生兒家屬均知情本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（GNYYY2019-0916）。

表1 兩組新生兒一般資料比較（）

表1 兩組新生兒一般資料比較（）

組別 n 男[例（%）]女[例（%）]胎齡（周） 體質(zhì)量（kg）對照組觀察組χ2/t P 80 80 42（52.50）40（50.00）0.100 0.752 38（47.50）40（50.00）39.45±2.56 39.81±2.16 0.961 0.338 3.28±0.74 3.37±0.68 0.801 0.424

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒足月且分娩方式為順產(chǎn)；產(chǎn)婦無宮內(nèi)感染情況發(fā)生；產(chǎn)婦無精神疾病及溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤者；患有先天性疾病者；患有血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 干預(yù)方法 對照組予常規(guī)斷臍法：胎兒娩出10 min 內(nèi)將臍帶剪斷，以5%碘伏對臍輪及其周圍皮膚消毒兩次，止血鉗上端0.5～1.0 cm 處使用無菌臍帶剪剪斷臍帶，5%碘伏消毒殘端。將雙氣門芯套扎在臍部，新生兒排泄沐浴后，使用75%酒精對臍帶殘端及其周圍皮膚消毒，完畢后貼無菌臍貼，直到臍部干燥，自然脫落。護(hù)理人員每天定時(shí)進(jìn)行常規(guī)臍部護(hù)理，使用碘伏消毒臍帶殘端及其周圍皮膚，更換新的臍帶卷。同時(shí)，新生兒出生后第4 天，護(hù)理人員采足跟血做新生兒疾病篩查，并檢查新生兒的臍帶。觀察組予延遲斷臍+自然干燥法：待臍帶活動停止后（1～3 min）進(jìn)行斷臍。胎兒娩出后，護(hù)士首先清理胎兒呼吸道，用毛巾裹住胎兒，放置在母親兩腿之間，保證胎盤位置較低或與之平行。胎兒娩出后5～30 min 娩出胎盤，若30 min 后胎盤仍未娩出，可手動取胎盤素。待臍帶停止搏動后用止血鉗夾住臍帶兩端，止血鉗間隔2～3 cm，剪斷中間，用75%酒精對臍帶及其周圍皮膚消毒兩次，擦凈臍帶斷端的黏液與血液，用5%碘伏消毒，在距離臍輪0.5～1.0 cm 處套扎臍帶，松開止血鉗，5%碘伏消毒，無菌紗布覆蓋臍部包扎。給新生兒穿清潔、寬松的衣服。待新生兒排泄或沐浴后，用5%碘伏對臍帶殘端及其周圍皮膚進(jìn)行消毒，保持干凈清潔，直至自然脫落。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組新生兒臍帶脫落情況，正常脫落時(shí)間為1～7 d。正常脫落率=正常脫落例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組新生兒臍帶殘端創(chuàng)面、臍部感染、臍部滲血及臍周發(fā)紅情況。（3）比較兩組新生兒發(fā)育情況，1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、出生72 h 血紅蛋白含量及72 h膽紅素峰值。Apgar 評分[6]通常用來評估新生兒狀況，總分10 分，得分越高提示新生兒狀況越好。采集斷臍72 h 后新生兒足底血，血紅蛋白分析儀檢測血紅蛋白含量。于斷臍24 h 后檢測膽紅素，持續(xù)3 d，最高值為峰值，經(jīng)皮膽紅素測定儀測定。（4）比較兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬腫、黃疸及貧血。（5）比較兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)：大腦動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、平均血流速度（Vm）、阻力指數(shù)（RI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臍帶脫落情況比較 觀察組臍帶脫落時(shí)間短于對照組，正常脫落率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臍帶脫落情況比較（）

表2 兩組臍帶脫落情況比較（）

組別 n 臍帶脫落時(shí)間（d） 正常脫落[例（%）]對照組觀察組t/χ2 P 80 80 9.10±2.28 6.43±1.42 8.891 0.000 52（65.00）74（92.50）18.077 0.000

2.2 兩組臍帶情況比較 觀察組臍帶殘端創(chuàng)面良好率高于對照組，臍部感染率、臍部滲血率、臍周發(fā)紅率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臍帶情況比較[例（%）]

2.3 兩組發(fā)育情況比較 兩組1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分及72 h 膽紅素峰值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組72 h 血紅蛋白含量明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組發(fā)育情況比較（）

表4 兩組發(fā)育情況比較（）

組別 n 1 min Apgar 評分（分） 5 min Apgar 評分（分） 72 h 血紅蛋白含量（g/L） 72 h 膽紅素峰值（μmol/L）對照組觀察組80 80 t P 9.24±0.48 9.22±0.41 0.283 0.777 9.41±0.52 9.46±0.53 0.602 0.548 150.78±7.27 165.43±6.88 13.091 0.000 172.51±10.15 173.23±9.92 0.454 0.651

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組硬腫、黃疸發(fā) 生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組貧血發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組PSV、Vm 值均高于對照組（P＜0.05）；兩組 EDV、RI 比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表6 兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

組別 n PSV（cm/s） EDV（cm/s） Vm（cm/s） RI對照組觀察組80 80 t P 36.08±4.36 37.86±5.43 2.286 0.024 7.59±2.74 7.65±2.77 0.138 0.891 17.27±5.50 19.09±5.72 2.051 0.042 0.84±0.18 0.82±0.17 0.723 0.471

3 討論

新生兒臍帶中含有1 條靜脈與2 條動脈，通常為渾濁的白色，且臍帶血管被含水量較高的華通式膠質(zhì)包裹。臍帶被剪斷后，血管在重力作用下立即收縮，導(dǎo)致大量水分溢出，殘端迅速干癟，在腹壁表皮上收縮形成肚臍。新生兒循環(huán)系統(tǒng)的建立受臍帶結(jié)扎方式影響。良好的臍帶結(jié)扎可避免新生兒臍帶出血，減少臍部感染?，F(xiàn)階段，傳統(tǒng)產(chǎn)科斷臍操作中多為分娩后立即結(jié)扎、切斷式斷臍。結(jié)合最新的醫(yī)學(xué)研究可知，新生兒臍帶脫離的過程中會伴有滲血或炎性分泌物，極易引發(fā)臍部感染。因此，為了提升新生兒的生存質(zhì)量，預(yù)防感染、滲血，可酌情延長臍帶脫落時(shí)間[7]。

產(chǎn)科通常應(yīng)用早斷臍方式，并用無菌紗布覆蓋臍帶殘端方法處理新生胎兒。但研究表明，斷臍過早會致血液存積于胎盤，使胎盤難以剝離，從而危及產(chǎn)婦生命[8]；另外，早斷臍會延緩臍帶殘端干燥速度，斷臍期間炎性分泌物可能會引發(fā)新生兒臍部感染[9]。近年來，有研究指出，胎兒娩出后尚未完全建立呼吸循環(huán)系統(tǒng)，且依然存有血液供應(yīng)，適當(dāng)推遲剪斷臍帶時(shí)間對產(chǎn)婦以及胎兒安全性較高，且可預(yù)防胎兒貧血[10～11]。立即斷臍是第三產(chǎn)程積極處理的步驟之一，目前依然被廣泛推廣的原因在于，可減少產(chǎn)后輸血，爭取新生兒復(fù)蘇時(shí)間，提高產(chǎn)科工作效率，減少新生兒紅細(xì)胞增多癥與疾病理性黃疸的發(fā)生，有助于收集臍帶血。但是沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可支持立即斷臍的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，逐漸有研究證實(shí)了立即斷臍可減少新生兒血容量，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致新生兒貧血。

臍帶殘端一般于5～15 d 內(nèi)自然脫落，但其未脫落前易滋生各類細(xì)菌，故發(fā)生臍部感染風(fēng)險(xiǎn)較高，而臍下腹膜血管豐富，且與身體內(nèi)其他血管相連。因此，病原菌可通過臍部血液進(jìn)入到新生兒體內(nèi)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[12～13]。本研究結(jié)果提示，觀察組臍帶脫落時(shí)間短于對照組，正常脫落率、臍帶殘端創(chuàng)面良好率高于對照組，臍部感染率、臍部滲血率、臍周發(fā)紅率均低于對照組（P＜0.05）。這表明延遲斷臍+自然干燥法更有利于臍帶脫落和臍部愈合，降低臍部感染、滲血等風(fēng)險(xiǎn)。與相關(guān)研究結(jié)果相似[14]。分析原因?yàn)?，新生兒娩出后，臍帶?nèi)仍有部分血液向胎兒運(yùn)送，停止搏動后其血流量明顯減少，此時(shí)進(jìn)行斷臍操作可有效減少出血[15]。另外，臍帶于脫落期會不斷產(chǎn)生分泌物，會對新生兒造成一定影響，而將臍帶直接暴露在空氣中，不僅可避免腹部束縛，也可使水分蒸發(fā)加快，臍帶殘端也能夠更快結(jié)痂脫落，護(hù)理難度和感染風(fēng)險(xiǎn)均較低[16]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組72 h 血紅蛋白含量明顯高于對照組，貧血率明顯低于對照組，提示延遲斷臍聯(lián)合自然干燥法較常規(guī)治療更有利于新生兒后續(xù)生長發(fā)育，并可減少貧血發(fā)生。分析原因可能在于：新生兒體內(nèi)血液和紅細(xì)胞增多，延遲斷臍可在胎兒娩出后繼續(xù)利用臍帶向新生兒運(yùn)輸血液，從而提升新生兒的血容量，血紅蛋白水平因此提高，可避免發(fā)生呼吸困難；此外，臍帶血中含豐富的抗氧化物質(zhì)、造血干細(xì)胞等，可運(yùn)送至新生兒心肺腦等重要器官，增加機(jī)體鐵元素儲備量，改善貧血癥狀[17～18]。此外，延遲斷臍及自然干燥法可縮短臍帶脫落時(shí)間，降低臍部感染、滲血率，強(qiáng)化新生兒免疫力，促進(jìn)臍部愈合。考慮新生兒娩出后短時(shí)間內(nèi)臍帶依然處于波動狀態(tài)，部分血液會由母體沿著臍帶傳向新生兒。臍帶停止波動后內(nèi)部血液大幅度減少，這時(shí)進(jìn)行斷臍操作殘端為白色，出血量大幅度減少，甚至不會再出血。

新生兒娩出后胎盤內(nèi)依然留存部分血液。足月兒1/3 的總血量留存于胎盤中，早產(chǎn)兒胎盤血液的殘留量為總血量的1/2。胎兒娩出后，受子宮收縮與壓力差的影響，胎盤將殘留血液經(jīng)過臍帶輸送給胎兒，這一過程被稱為生理性胎盤輸血。如果過早結(jié)扎臍帶，會導(dǎo)致生理性胎盤輸血無法進(jìn)行，容易對新生兒，特別是早產(chǎn)兒造成血容量不足。同時(shí)，早產(chǎn)兒出生后，其心肺功能較足月兒更低，出生時(shí)血容量相對不足，血壓不穩(wěn)，心肺功能難以確保正常運(yùn)行。并且，血容量減少會導(dǎo)致灌注不足，對大腦血液循環(huán)的穩(wěn)定性造成破壞，導(dǎo)致新生兒大腦缺血。血容量不足還可導(dǎo)致新生兒鐵儲備缺失，引發(fā)缺鐵性貧血，對新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成影響。延遲斷臍可為生理性胎盤輸血提供充足的時(shí)間，增加新生兒的血容量。結(jié)合相關(guān)研究，延遲斷臍30～45 s 可使得早產(chǎn)兒的血容量增加8%～24%。血容量增加有助于預(yù)防新生兒貧血，穩(wěn)定新生兒血壓，提高新生兒心肺系統(tǒng)的順從性，增加重要臟器血液灌注，避免供血不足引發(fā)并發(fā)癥，降低新生兒期輸血率[19]。

綜上所述，應(yīng)用延遲斷臍聯(lián)合自然干燥法護(hù)理新生兒可提升臍帶創(chuàng)面清潔、干燥度，降低臍部感染、滲血發(fā)生率，有助于新生兒后續(xù)良好發(fā)育。