80歲以上高齡顱內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)治療

張頂頂 陳維濤 韋永祥 劉開東 高永月 杭春華 李勁松

隨著我國人口老齡化的加劇，以及壽命的延長，高齡顱內(nèi)腫瘤的呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢[1]。高齡病人器官功能退行性改變明顯，機體抵抗力差，常并發(fā)多種疾病，給麻醉和手術(shù)安全帶來極大風險[2]。近年來，有文獻報道，對于合適的80 歲以上高齡顱內(nèi)腫瘤，手術(shù)治療是安全性的、可行性的[3～5]。2018年1月至2021 年6 月顯微手術(shù)治療80 歲以上高齡顱內(nèi)腫瘤9例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料9 例中，男5 例，女4 例；年齡80～87歲，平均（83.33±2.06）歲。合并高血壓病6例、2型糖尿病2例、冠心病2例，既往有腦梗死病史5例、有癲癇病史3 例，術(shù)前有肺部炎癥4 例。術(shù)前KPS 評分60～90分，平均（75.6±13.3）分，中位數(shù)80分。腫瘤最大徑2.5～8 cm，平均（4.7±1.7）cm，中位數(shù)5.0 cm。納入標準：年齡≥80 歲，臨床資料完整。排除標準：未經(jīng)手術(shù)治療。本研究經(jīng)過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，并完善心臟超聲及肺功能檢查，對病人身體狀態(tài)進行全面評估?？刂瓶赡苡绊懯中g(shù)的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，必要時請相關(guān)科室協(xié)助治療，完善術(shù)前準備后即安排手術(shù)。麻醉后、手術(shù)開始前，留置尿管和中心靜脈穿刺置管。根據(jù)病變位置，設(shè)計相應(yīng)的手術(shù)入路，腫瘤切除全程在顯微鏡下操作。術(shù)后均轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室治療，麻醉復(fù)蘇后即刻復(fù)查頭顱CT，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抑酸、祛痰、激素、維持血壓血糖穩(wěn)定等對癥治療。術(shù)后密切觀察病人基本生命體征、神志、四肢肌力及瞳孔情況，如有病情變化及時處理。

2 結(jié)果

腫瘤全切除8 例，次全切除1 例。手術(shù)時間105～300 min，平均（199.44±75.93）min，術(shù)中出血量50～500 ml，平均（316.67±178.54）ml。出院時KPS 評分70～100分，平均（90±10）分。無手術(shù)死亡病例，無腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥。術(shù)后病理證實膠質(zhì)母細胞瘤3例，腦膜瘤2例，高分化腺癌、彌漫性大B細胞瘤、聽神經(jīng)鞘瘤及室管膜瘤各1例。

3 討論

高齡顱內(nèi)腫瘤病人由于腦組織萎縮、顱內(nèi)代償空間大以及腦血管通透性下降，導(dǎo)致早期腦水腫現(xiàn)象并不明顯，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤時腫瘤體積往往較大，增加了手術(shù)的難度和風險。另一方面，高齡病人機體儲備能力明顯減弱，免疫功能下降，全身器官呈退行性改變，常合并多種疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著高于年輕病人[6～9]。因此，規(guī)范化、精準化、個體化的診療方案是保證高齡病人手術(shù)順利完成并取得良好治療效果的關(guān)鍵。

本文病例在完善術(shù)前常規(guī)檢查的同時，還完善超聲心動圖、肺功能檢查等[10]，心律失常病人則行24小時動態(tài)心電圖檢查。合并高血壓病病人，術(shù)前將血壓控制在140/90 mmHg 以下[11]。長期口服降壓藥的病人，用藥到手術(shù)當天，并于術(shù)日晨起后小口水送服，術(shù)后早期采用微泵靜脈給藥控制血壓，術(shù)后2 d恢復(fù)口服降壓藥。研究表明，術(shù)后高血糖與并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[12]。本文合并糖尿病的病人術(shù)前2 d 停用口服降糖藥，常規(guī)使用胰島素控制血糖水平，規(guī)律監(jiān)測血糖，術(shù)前控制餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L；術(shù)后3 d 待飲食規(guī)律，病情穩(wěn)定后，恢復(fù)口服降糖藥物[13]。

本文病例術(shù)中麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)中為避免血流動力學(xué)的較大波動，行直接動脈和中心靜脈測壓監(jiān)測；所有病人在動靜脈有創(chuàng)穿刺過程中嚴格按照無菌原則操作；術(shù)中麻醉用藥采用小劑量、低濃度、分次試探性給藥方式[8]，加強基本生命體征監(jiān)測，常規(guī)行動脈血氣分析，關(guān)注液體出入量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，及時處理異常改變。

本文病例均由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀，術(shù)中操作精細、輕柔、敏捷，避免意外性出血，切除腫瘤后仔細止血，盡量減少術(shù)中出血和手術(shù)時間；術(shù)后返回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室常規(guī)復(fù)蘇，術(shù)后盡早拔除氣管插管，本文病例未出現(xiàn)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。我們認為術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT 是必要的。本文9 例術(shù)后當日復(fù)查頭顱CT即發(fā)現(xiàn)2例存在瘤腔出血，予以保守治后血腫吸收。

圍術(shù)期肺部感染是導(dǎo)致高齡病人死亡的重要因素[14]。高齡病人由于肺功能儲備低，咳痰能力差，分泌物難以通過咳嗽反射排除體外，加之臥床時間長，術(shù)后免疫系統(tǒng)受到抑制，抵抗力下降，這些因素導(dǎo)致高齡病人更容易出現(xiàn)肺部感染[8]。對術(shù)后肺部感染，關(guān)鍵在于預(yù)防，病房加強通風，預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)霧化、靜脈使用化痰藥物、持續(xù)吸氧，指導(dǎo)病人行深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，幫助病人翻身拍背，以利于分泌物及時排出、確保呼吸道通暢，術(shù)后盡早下床活動。對于圍手術(shù)期懷疑肺部感染的病人，及時完善胸部CT及痰培養(yǎng)檢查，先給予經(jīng)驗性抗感染治療，待痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來后，及時調(diào)整抗生素使用方案。

高齡病人由于整體身體機能下降，對外科手術(shù)耐受性較差，術(shù)后還易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、消化道出血、心肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[8]。為避免這些并發(fā)癥，本文病人術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用抗生素，如果手術(shù)時間大于3 h，術(shù)中常規(guī)追加一次抗生素，術(shù)后常規(guī)使用3 d。術(shù)后第二天拔除尿管和頭部術(shù)區(qū)引流管、深靜脈置管[15]。常規(guī)使用抑酸藥物，鑒于早期進食有利于病人康復(fù)[16]，本文病人術(shù)后第一天開始進食。對幕上病變，常規(guī)靜脈使用抗癲癇藥物，術(shù)后3 d 改為口服用藥。止血藥物常規(guī)使用2 d。術(shù)后嚴格限制液體入量[17]，避免輸液過多、過快誘發(fā)心力衰竭和肺水腫，術(shù)后當天常規(guī)復(fù)查B 型腦鈉肽、血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能電解質(zhì)。由于顱內(nèi)腫瘤病人術(shù)后常規(guī)使用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，常出現(xiàn)低血鉀等電解質(zhì)紊亂，為此，本文病人能進食時常規(guī)口服氯化鉀緩釋片，隔日復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)。此外，我們在臨床中觀察到腦腫瘤病人術(shù)后多存在胃腸動力功能障礙，以便秘較為常見，因而，本文病人術(shù)后能進食時即常規(guī)口服胃腸動力藥，對于仍有排便困難的病人，使用開塞露盡早促進排便。術(shù)后疼痛治療首選口服對乙酰氨基酚[8]，如若效果不滿意，則使用地佐辛。

綜上所述，高齡不是顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)禁忌，對此類病人術(shù)前嚴格把握適應(yīng)證、做好充分準備，術(shù)中處理迅速準確，術(shù)后強化監(jiān)測與護理，高齡顱內(nèi)腫瘤病人多能夠安全度過圍手術(shù)期并獲得良好預(yù)后。本文不足處在于是單中心、回顧性的研究，樣本量偏少，后期需要大樣本量、多中心、前瞻性研究進一步深入探討。