腦積水對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)治療效果的影響

劉 寧 姚國(guó)杰 陳大瑜

聽(tīng)神經(jīng)瘤約占顱內(nèi)腫瘤的6%，占橋腦小腦角腫瘤的80%[1]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，聽(tīng)神經(jīng)瘤病死率顯著下降，由20世紀(jì)80 年代的10%～20%降低到現(xiàn)在的不足1%[2]。聽(tīng)神經(jīng)瘤常并發(fā)腦積水，發(fā)生率在3.7%～42%[3]，增加手術(shù)難度，而腦積水可能長(zhǎng)期存在，甚至在術(shù)后進(jìn)展[4]。2018～2019年手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤41例，其中9例合并腦積水，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料41例中，男19例，女22例；年齡27～71歲，平均（51.9±11.4）歲；病程5 d～11年。復(fù)發(fā)性聽(tīng)神經(jīng)瘤2例，神經(jīng)纖維瘤?、蛐?例。

1.2 臨床表現(xiàn) 聽(tīng)力下降31例，行走不穩(wěn)15例，三叉神經(jīng)痛2 例，面部麻木10 例，飲水嗆咳1 例，咽部疼痛伴咽反射減退1例，頭痛、頭昏3例，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3例。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行CT、MRI 平掃及增強(qiáng)檢查。腫瘤多呈球形或橄欖型，實(shí)性或囊實(shí)性，部分腫瘤呈不均勻分葉，多呈不均勻強(qiáng)化。合并腦積水9例。腫瘤最大徑11～60 mm，平均（33.2±11.3）mm，其中大型聽(tīng)神經(jīng)瘤20 例（≥34 mm），小型聽(tīng)神經(jīng)瘤21例（＜34 mm）。

1.4 手術(shù)方法41 例均采用乙狀竇后入路手術(shù)，5 例術(shù)前行腰大池置管引流術(shù)，1例術(shù)中行枕角穿刺外引流術(shù)，2例術(shù)前行側(cè)腦室額角穿刺置管引流術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除30例；次全切除11例（內(nèi)聽(tīng)道或腦干側(cè)少量存留），術(shù)后輔以伽瑪?shù)吨委煛Ｐg(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)出血12例、皮下積液4例、腦干或顱神經(jīng)損傷7例，腦積水加重9例。出院時(shí)，預(yù)后良好36例（GOS評(píng)分4～5分）。

2.2 腦積水、腫瘤大小與術(shù)后繼發(fā)出血的關(guān)系 術(shù)前合并腦積水病人術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率（77.7%，7/9）明顯高于術(shù)前無(wú)腦積水病人（15.6%，5/32；P＜0.05）。而兩者預(yù)后良好率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（88.9%vs.87.5%；P＞0.05）。

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率（60.0%，12/20）明顯高于小型聽(tīng)神經(jīng)瘤（0%；P＜0.05）。

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤20例中，術(shù)前合并腦積水7例，無(wú)腦積水13 例。術(shù)前合并腦積水病人術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率（100.0%，7/7）明顯高于無(wú)腦積水病人（38.5%，5/13；P＜0.05）。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤合并腦積水的治療，曾一度被認(rèn)為需要術(shù)前行腦室-腹腔分流術(shù)，以減少因腦積水導(dǎo)致的腦組織張力增高，給聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)帶來(lái)的不利影響。但是，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，合并腦積水并未導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療預(yù)后的差異。因此，并不推薦分流術(shù)作為這一類病人手術(shù)治療的優(yōu)先策略[5～8]。相反，大樣本病例分析認(rèn)為，單純腫瘤切除術(shù)，在去除第四腦室腦脊液流出道或基底池腦脊液循環(huán)通路阻塞因素，以及終止腫瘤分泌功能導(dǎo)致腦脊液吸收障礙等因素，可以在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)使腦積水緩解，無(wú)需行分流術(shù)[5～8]。本文術(shù)后繼發(fā)腦積水或腦積水影像表現(xiàn)較術(shù)前進(jìn)展的病人，術(shù)后2 個(gè)月至1年隨訪顯示，腦積水緩解，未行永久分流術(shù)。

臨床上，合并腦積水的聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后繼發(fā)出血情況較為多見(jiàn)。原因可能是這一類合并腦積水的病人，往往腫瘤體積過(guò)大。聽(tīng)神經(jīng)瘤合并腦積水的原因包括：腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路以及腫瘤導(dǎo)致腦脊液蛋白含量改變[5]。本文9例合并腦積水病人中，7例腫瘤體積過(guò)大，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻。

本文對(duì)腫瘤最大徑≥34 mm病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟[瘤形態(tài)差異，對(duì)橋腦小腦角中心區(qū)域（第四腦室側(cè)壁）的壓迫，是導(dǎo)致繼發(fā)不完全梗阻性腦積水的原因。這一形態(tài)特點(diǎn)，使乙狀竇后入路切除術(shù)中，在對(duì)中心區(qū)域的腫瘤切除時(shí)，容易出現(xiàn)止血盲區(qū)。同時(shí)，在暴露這一區(qū)域時(shí)，如增加對(duì)小腦半球的側(cè)方牽拉，也容易導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)出血。

總之，腦積水并不是聽(tīng)神經(jīng)瘤病人預(yù)后的決定性影響因素，但與術(shù)后出血有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)制定相應(yīng)的策略以減少術(shù)后出血。