李元鴻主任治療心力衰竭經驗

路青 李元鴻

（靖遠縣中醫(yī)院，甘肅 白銀 730600）

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等[1]。其發(fā)病率高，五年死亡率遠遠高于多數癌癥[2]。中醫(yī)對心衰的相關論述最早可見于《黃帝內經》《傷寒雜病論》列出的四逆湯等治療方藥，臨床療效確切。

李元鴻主任系2021年全國基層名老中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)臨床診療工作40余年，臨床診療經驗豐富，尤其擅長心腦病、脾胃病等內科疾病的中醫(yī)藥治療，臨證對心力衰竭的治療有見解獨到，常一劑見效。筆者有幸成為李老的繼承人并隨診左右，現將其診治心力衰竭的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 病名

傳統中醫(yī)學中無“心力衰竭”這一名稱，與“心力衰竭”病名最接近的是“心衰”，最早見于《脈經》，載：“心衰則伏”，言心衰的脈象。根據其臨床表現，心衰屬于中醫(yī)學中“心悸”“胸痹”“喘證”“痰飲”“水腫”“心水”“肺脹”等疾病的范疇[3]。1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥分類與代碼》明確提出心衰病的病名?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治篇》281條言：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，282條言“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，以上兩條《傷寒論》經文指出少陰病的主要表現為：但欲寐，欲吐不吐，心煩，自利而渴，小便色白，脈微細等?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四篇》言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出了心衰病的臨床表現主要有心煩、氣短、水腫和不能平臥等。李老結合現代醫(yī)學對心力衰竭的認識和《傷寒雜病論》有關少陰病和心水的論述，認為心衰屬《傷寒雜病論》之少陰病的范疇，其中《傷寒論》的少陰病屬心力衰竭的緩解期，而《金匱要略》中關于“心水”的論述屬于心力衰竭的急性發(fā)展期。心衰的臨床表現中“疲乏”與“但欲寐”對應，“呼吸困難”與“不得臥”相對應，“體循環(huán)淤血及外周水腫”與“其人陰腫”相對應。心衰病病位在心，肺與心同居上焦，而心與腎同屬少陰脈，故心衰與肺和腎關系最為密切。

1.2 病因

《靈樞·脹論》言：“夫心脹者，煩心，短氣，臥不安”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出了心衰病的臨床表現主要有心煩、氣短、水腫和不能平臥等。根據多年臨證經驗，李老認為心衰的病因有內因和外因。外因為外邪直接侵襲手少陰心經，如病毒性心肌炎，導致心臟受損；或過量服用藥物及有毒藥品，耗傷心氣，損傷心陰，如洋地黃、奎寧丁、阿托品、補液過快、補液過多等。[4]內因為心病日久或他臟病變影響及心之陰陽而引起，因心為“陽中之陽”，故外邪首先侵襲心之陽，日久致陰陽俱虛，但以陽氣受損為主著。外邪反復感染、勞倦、思慮、飲食不潔等可誘發(fā)或加重病情，是促進心衰進一步形成并加重的重要原因。

1.3 病機

《素問·六節(jié)臟象論》言：“心為陽中之太陽，通于夏氣”?！端貑枴そ饏T真言論》亦言：“陽中之陽，心也”。李老認為《素問》所載的“夏氣”“太陽”“陽中之陽”，都是指心臟中存在的具有火熱性質的陽氣。《素問·萎論》又言：“心主身之血脈”，說明血液之所以能循環(huán)，全賴于心臟的推動，而心臟的推動全有賴于其所擁有的陽氣。李老認為心是全身氣血運行的中心，心氣虛弱，心陽不足則鼓動血脈運行無力，可見乏力、短氣、活動耐力下降，并易形成氣滯血瘀而見心悸、心煩，同時又可累及肺、脾、腎，形成水液運化排泄障礙而見水腫，病程日久及腎，腎臟虛衰、腎陽亦不足則見四肢水腫、不能臥、夜間咳嗽、四肢厥逆等癥狀。如本病發(fā)展到嚴重階段，心腎陽虛之極就會出現大汗淋漓、端坐呼吸等陽氣虛脫的危險重癥。同樣，在臨床中肺、腎、肝等臟病變亦可影響到心，使心臟的陰陽平衡失調，進而發(fā)展為心氣不足、心陽虛弱、心血不足等病癥。如臨床常見到的肺源性心臟病，Ⅲ型、Ⅳ型心腎綜合征等，其中尤以肺源性心臟病最為常見。肺部疾患久治不愈，肺氣不足，胸中陽氣亦隨之衰弱；心肺同居上焦，肺主氣、心主血脈，胸陽不足則心陽必虛弱，心陽虛弱則即見乏力、四肢厥逆等心衰之癥候?，F大多數醫(yī)家認為[5]心衰的病機以心陽虛衰為本，血瘀、痰濁、水飲停留為標。

李老認為，心衰的病機既是少陰病的病機，少陰病之脈微細是心腎陽氣虛弱的表現，但欲寐則為心腎陽虛、全身陽氣不振、陰寒內盛、神失所養(yǎng)所致，故少陰病的病機為心腎陽虛，熊曼琪[6]亦認為少陰病確以心腎陽虛為多見。心腎陽虛則產生血瘀，心腎陽虛日久及脾，脾陽亦不足，則產生水濕、痰飲，故心衰以心陽虛弱為主，兼見血瘀、水停等病理產物。心衰證屬本虛標實，本虛指心腎陽虛，標實為陽虛所產生的病理產物，有水濕、血瘀、痰飲等。

2 治則治法

李老在臨床中以“六經辨證”為基礎辨證論治心衰，認為心衰病多以心腎陽虛為本，水濕、血瘀等邪實為標，屬少陰病范疇。根據《傷寒論》：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”等論述，臨證時常以四逆湯為基礎方加減溫陽利水，治療心衰。

2.1 四逆湯

《傷寒論》少陰病的提綱證所言：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。《傷寒論》324條言：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯”。353條言：“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。354條言：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”。388條言：“ 吐利，汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”。以上《傷寒論》條文均指出少陰病以四肢厥逆、脈象細弱等為主要臨床表現，其病機為少陰心之陽氣虛衰，陰寒內盛為主，兼見少陰腎及太陰脾之陽氣虛弱。因此，治療主要從少陰心入手，溫心陽，同時兼顧溫補中焦脾陽及下焦腎陽。于是以溫熱之藥為主組成的四逆湯遂應運而生，以急溫補上中下三焦之陽氣，恢復人體陰陽之平衡。

四逆湯典型應用為少陰病寒化證，病機為心腎陽虛、陰寒內盛，可見四肢厥逆、下利惡寒、精神萎靡、脈沉微細等癥狀，其中典型癥狀為四肢厥逆，原文見于《傷寒論》第353條、354條和388條。四逆湯證的典型臨床癥狀有二：一是有津液大量流失的病史，如用藥或治療不當而引起的大量發(fā)汗、重復發(fā)汗，或者應飲食不節(jié)或誤用藥物而導致出現劇烈吐，或嚴重下利等臨床癥狀；二是心腎之陽氣虛衰的臨床表現，如出現四肢肘膝關節(jié)以下冰涼。四逆湯原方為：炙甘草（二兩），干姜（一兩半），附子（一枚，生用，去皮，破八片），強人可大附子一枚、干姜三兩。四逆湯原方重在回陽救逆[7]，方中附子大辛大熱，上助心陽以通脈，下補腎陽而破陰，為“回陽救逆第一藥”；干姜溫中散寒，回陽通脈，與附子相配一走一守，氣味雄厚，扶腎陽而破陰；炙甘草性溫而補，補脾胃而調諸藥，且可緩姜附燥烈辛散之性，使其破陰復陽而無暴散之虞，同時和干姜一起強土以抑水。三藥同用，可達速溫心腎之陽，達到散少陰之寒、回陽救逆的功效。李老在臨證中，易生附子為炮附子，加減四逆湯治療心力衰竭，療效可靠，常一劑見效。

2.1.1 常用劑量

李老臨證之時根據心衰患者病情輕重，常將四逆湯分為小劑量和大劑量兩種情況應用，小劑量為泡附子8 g，炙甘草15 g，干姜12 g；大劑量為泡附子15 g，炙甘草30 g，干姜24 g，均水煎分兩次口服。

2.1.2 加減變化

仲景運用臨證之時以四逆湯為及基礎方，加減應用的類方有四逆加人參湯，干姜附子湯、茯苓四逆湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯等。李老在臨證中根據以上《傷寒論》四逆湯類方和心衰患者的癥狀在四逆湯的基礎上隨癥加減，如患者出現精神萎靡不振，則用四逆湯加大劑量酸收的山茱萸，補肝腎的同時，滋陰以防陽氣虛脫，常用到90～120 g。如患者大便稀、不成形，則四逆湯中干姜的用量要大于附子的用量，以補脾胃之陽，加強中焦運化之力。如患者大便干、成形，則四逆湯中干姜的用量要小于或附子的用量，以防溫燥太過損傷津液；如患者體液潴留明顯則加大劑葶藶子，一般用至30 g，待患者水腫明顯消退后即減至15 g以下，以防葶藶子苦寒太過而傷脾陽；如患者出現大汗淋漓等虛脫癥狀，則加用龍骨30～45 g、牡蠣30～45 g重癥安神，同時配合山茱萸以增加四逆湯收懾陽氣之力，回陽救逆；如患者乏力等氣虛癥狀明顯，則加用黃芪或白術，以補氣；如患者舌質紫暗，可加丹參、川芎等活血之藥，以祛瘀。

2.2 辨病論治

現代醫(yī)學認為[8]，可導致心力衰竭的常見疾病有缺血性心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、高血壓病、肺源性心臟病、心律失常、腎功能衰竭等。李老臨證之時遇到心力衰竭合并其他疾病時，以四逆湯為基礎，根據導致心力衰竭的原發(fā)疾病或心力衰竭合并疾病，及“陰陽”“氣血”“虛實”等情況，隨證加減治療，亦取得滿意療效。如合并冠心病的心力衰竭，李老認為，臨床多見氣虛挾痰挾瘀，閉阻心脈，可在四逆湯的基礎上酌情加用黨參、白術、黃芪、半夏、枳實、薤白、川芎、紅花、丹參等藥物，以益氣活血、祛痰通脈；若見氣陰兩虛之候，則在四逆湯基礎上加用黨參、麥門冬、五味子、丹參等藥物以益氣養(yǎng)陰活血通脈。合并風濕性心臟病的心力衰竭，李老認為，常常為風寒濕邪伏留，反復發(fā)作，治療在四逆湯的基礎上加用威靈仙、桑寄生、希薟草、防己、雞血藤以祛風除濕；同時，因風濕性心臟病患者大多合并有心臟瓣膜疾病，李老治療時常加入枳實、薤白以寬胸理氣，同時叮囑患者注意防寒避濕，預防感冒，防止風寒濕邪再次侵入人體為害，加重心力衰竭陽氣不足的狀態(tài)。合并肺源性心臟病的心力衰竭，李老臨證常在四逆湯的基礎上加用三子養(yǎng)親湯或加用海浮石、蛤蚧等溫腎納氣，降逆平喘；但對于肺源性心臟病合并感染表現為喘促、咳嗽不能平臥者，又當瀉肺利水，清熱化痰，常在四逆湯基礎上加用葶藶大棗瀉肺湯以標本兼治。合并高血壓病的心力衰竭，李老認為大多伴肝陽偏亢，需配合平肝熄風法，常在四逆湯基礎上選用決明子、石決明、代赭石、龜甲、牡蠣、鉤藤等藥物，以潛陽，收懾上亢之浮陽；若心力衰竭癥狀尚不明顯，可先按高血壓病辯證施治，常常也可取得改善心力衰竭癥狀的效果。合并糖尿病或甲亢的心力衰竭，李老認為，臨證多見氣陰兩虛證，治療一般以四逆湯為基礎方加用生脈散，此外糖尿病患者可根據患者血糖及口渴、乏力、多食、多飲、多尿等臨床癥狀加用山茱萸、桑螵蛸、黃連、石膏、天花粉、仙鶴草、懷山藥等，其中懷山藥一般從量宜大，一般用60～90 g，天花粉常用至45 g左右；甲狀腺功能亢進患者常加用浙貝母、生牡蠣、玄參等藥物，以化痰軟堅、散結。

3 典型病案

3.1 病案1

患者88歲，男，2019年7月26日以“間斷性雙下肢浮腫2年，加重1個月余”收住入院?；颊呒覍僭V患者于入院2年前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，患者到人民醫(yī)院就診，給予口服呋塞米治療（具體劑量不詳），上述癥狀緩解；此后患者雙下肢浮腫時有發(fā)作，患者口服呋塞米控制。于入院1個月余前，無明顯誘因患者再次出現雙下肢浮腫，患者口服呋塞米上述癥狀未見明顯緩解，患者遂來我院就診。入院時癥見：神志清楚，精神萎靡，雙下肢浮腫，雙上肢浮腫，乏力，稍活動則出現氣短，飲食差，腹脹，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，小便少，大便不成形，舌紅苔薄白，脈弦細。查體：頸靜脈有怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及雙側胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音，心尖搏動未見異常，未觸及震顫，心界叩診擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢重度水腫。CT示：雙肺間質纖維化，雙肺散在肺大泡，雙側胸腔積液伴雙肺下葉膨脹不全，心包積液，主動脈及冠狀動脈硬化，腹水；心電圖：心率60次/分，異常Q波，r波遞增不良，異常心電圖；NT-proBNP ＞10 000 pg/mL；其余輔助檢查基本正常。西醫(yī)診斷為急性心力衰竭；中醫(yī)診斷為心衰病，心腎陽虛證。在給予西醫(yī)常規(guī)治療的同時，予以溫陽利水之劑：黑順片12 g、干姜15 g、炙甘草18 g、葶藶子30 g、白術15 g、丹參15 g、山茱萸90 g，3劑，水煎，分2次口服。第二日，患者上肢水腫完全消退，雙下肢浮腫較前好轉，乏力、氣短等癥狀好轉；3劑服完后，諸癥明顯好轉，下肢輕度浮腫，繼續(xù)給予溫陽補脾活血利水之煎劑：黑順片10 g、干姜12 g、炙甘草18 g、葶藶子15 g、白術15 g、丹參15 g、山茱萸25 g。3劑后患者主癥消退，于8月2日常規(guī)辦理出院。

按：本案患者高齡，病程日久，遷延不愈，損傷心腎陽氣，心腎陽氣不足，日久脾陽亦自不足。心脾腎三臟陽氣虛弱，無力溫洵心臟，心脈受損，心神失養(yǎng)，則感氣短、乏力；腎陽不足，膀胱氣化功能受損，故見水腫；脾陽虛弱，運化失常，則見腹脹、稀便、大便不成形?；颊咝钠⒛I三臟之陽氣均不足，血脈運行無力，故兼見氣虛、血瘀之象。患者舌質紅說明，長期口服利尿劑以出現傷陰之象。方中四逆湯以溫補心、脾、腎三臟之陽，加葶藶子以利水、加白術以補脾益氣、加丹參以促進血液運行、加山茱萸以滋陰并防虛脫，全方共奏溫陽利水、標本兼治，故能取得浮鼓之效。

3.2 病案2

患者75歲，女，主因“惡心嘔吐10天”入院?，F病史：患者及其家屬訴患者于10天前無明顯誘因從上級醫(yī)院出院（住院診斷為心力衰竭）回家后即出現惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，患者家屬自行購買胃必治、胃復安、雷尼替丁等藥物口服治療（具體劑量不詳），上述癥狀未見明顯好轉，吃飯喝水均會引起嘔吐；2天前患者到當地診所就診，給予口服中藥煎劑治療，上述癥狀仍未見明顯好轉，患者家屬遂于2019年1月31日來本院就診。入院時癥見惡心，嘔吐，嘔吐清水，乏力，氣短，無腹痛，無胸痛，無發(fā)熱，無腹瀉，舌淡苔薄白水滑，脈細弱?；颊咦园l(fā)病以來，神志清楚，精神差，飲食差，食入即吐，睡眠差，小便少，無大便，通氣好，體重未見明顯增減?；颊呒韧加懈哐獕菏?0余年。否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。曾行兩次PCI手術史。入院查體為體溫35.8℃，脈搏呼吸84次/分，呼吸20次/分，血壓170/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，心尖搏動未見異常，未觸及震顫，心界叩診無擴大縮小，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫。腎功2項為尿素10 mmol/L ，胱抑素C 2.25 mg/ L，鈉111.8 mmol/L ，氯75.6 mmol/L，鉀4.58 mmol/L，肌酐94.1 umol/L；B型腦鈉肽7139.04 pg/mL。中醫(yī)診斷為心衰病，心脾腎陽虛水盛證；西醫(yī)診斷為（1）低鈉血癥，低氯血癥；（2）急性心力衰竭；（3）高血壓病3級（極高危）；（4）冠狀動脈狹窄（PCI術后）。治療給予補鈉、利尿、強心、抗血小板、改善心功能等對癥治療；同時給予中藥煎劑四逆湯加減治療，為黑順片（先煎）9 g，干姜12 g，炙甘草15 g，砂仁（后下）8 g，桂枝12 g，蒼術12 g， 茯苓30 g。2劑，每日一劑，水煎分2次口服。2019年2月3日查房，患者無惡心嘔吐，無氣短，仍乏力，食欲差。復查顯示為NT-ProBNP 5046.24 pg/mL；電解質為鈉124 mmol/L ，氯94 mmol/L，鈣2.08 mmol/L，鉀3.84 mmol/L。繼續(xù)給予四逆湯加減治療，為黑順片（先煎）12 g，干姜15 g，炙甘草24 g，砂仁（后下）6 g，制山茱萸90 g，白術12 g，黃芪30 g。3劑，每日一劑，水煎，分2次口服。好轉出院。

按：本案患者高齡，患有高血壓病和冠心病日久，損傷心陽氣，加之住院期間服用大量西藥，導致脾陽亦虛弱。心脾二臟陽氣虛弱，無力溫洵心臟，心脈受損，心神失養(yǎng)，則感氣短、乏力，脈細弱；脾陽虛弱，運化失常，胃不受鈉則見惡心、嘔吐，舌淡苔薄白水滑。方中四逆湯以溫補心、脾二臟之陽，水濕為患，加砂仁、 桂枝、蒼術、茯苓以溫陽化水，全方共奏溫陽利水、標本兼治，故能取得滿意之效；兩劑后患者惡習嘔吐癥狀明顯緩解，可進食，故去桂枝、蒼術、茯苓，患者乏力明顯故加制山茱萸、白術、黃芪以健脾補肝腎益氣。