淺談目絡瘀阻理論及在眼科的應用

盛雪霏，周智媛，吳慧玲，高荔姍，鐘舒陽

隨著經濟和社會的發(fā)展，人口老齡化以及電子產品的廣泛應用，眼病的發(fā)生率越來越高。眼科疾病病機繁復，不外乎虛證和實證，虛證由于氣血不足引起目絡失養(yǎng)，久則氣虛血瘀阻滯目絡，而實者多是由于情志不調或久病失治致血瘀、痰凝、水飲三邪壅塞目絡致瘀。總之，目絡瘀阻理論貫穿于整個病程，目絡瘀阻最終導致眼絡損傷，如視網膜靜脈中央阻塞出現脈絡瘀阻之象，即眼底血管造影可見毛細血管擴張及微動脈瘤[1]。因此，了解目絡瘀阻理論并將其運用在眼科疾病的治療中有著十分重要的作用。

1 “目絡”的生理

《證治準繩》[2]言：“（目）內有大絡六……，中絡八……，外有旁支細絡未知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目”，眼中的眾多絡脈由五臟六腑之精氣輸送氣血使神光能夠發(fā)越，眼能視物。《審視瑤函》[3]曰：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”，同時“目受血而能視”，血液作為物質基礎保證眼能視物，其通過轉化為津液為目所用，使目絡暢通無阻[4]。中醫(yī)學[5]認為，經絡具有使內外相通、臟腑連通、氣血暢通的作用。氣和血之所以能輸送到眼睛里，取決于經脈的傳輸和注入。作為經脈的一個分支，絡脈具有循環(huán)氣機、暢通營衛(wèi)、互滲津血的功能。

《素問·調經論》云[6]：“神有余，則瀉其小絡之脈出血，勿之深斥，無中其大經，神氣乃平。神不足者，視其虛絡，按而致之，刺而利之，無出其血，無泄其氣，以通其經，神氣乃平?！庇纱丝梢?，一方面氣、血、津液經由絡脈流通，另一方面病邪由絡脈進一步傳入經脈、臟腑等[7]。眼睛是末梢血管，極其纖細，在中醫(yī)中，多屬絡脈，尤其是孫絡范疇，發(fā)揮維持血供濡養(yǎng)睛珠的重要作用。

2 目絡瘀阻病理

絡脈是氣血津液循環(huán)的中樞和通道，致病因素進入十五絡、孫絡、浮絡，從而影響絡內氣血循環(huán)和津液分布就會導致絡病的發(fā)生，引起瘀血阻絡的疾病。絡病的發(fā)生是建立在“絡脈痹阻”的病理基礎之上，正如葉天士[8]“久病入絡”之論，絡脈通路出現阻滯再加上自我調節(jié)功能紊亂導致了血瘀證的發(fā)生。

《外臺秘要》[9]曰：“輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀如明珠，故曰眼珠”。目為清澈精明之官，氣血之所以能運達于目，必賴于經絡的傳注方能實現，因此，目絡通暢便是目維持其正常功能的前提。但眼睛絡脈精深，氣血津液運行緩慢，容易產生瘀阻，且目中多血，血不利則為水，津液代謝失調可致水濕停聚，內外絡均受累。而氣滯、痰濕和血瘀相互聯(lián)系、相互影響，“氣為血之帥”“津血同源”，氣滯則血行受阻，發(fā)生血瘀脈絡，而血瘀脈絡津液運行不暢則聚而為飲，則可見血瘀水停病理改變。若瘀阻發(fā)生在目絡，影響津血互換，則水濕內生，水滲絡外為水腫；而日久釀痰，則為滲出或玻璃膜疣；瘀血內阻致血行受阻，溢于絡外則為出血。故臨床上，部分絡瘀患者眼底檢查可見出血、水腫，以及血管迂曲擴張、串珠樣改變或變細等病理改變[10]。

3 目絡瘀阻理論在目病中的應用

3.1 濕性年齡相關性黃斑變性

本病是老年人最嚴重的致盲眼病，其特點是黃斑下脈絡膜血管的形成，導致出血、水腫、滲出和嚴重的視力損害[11]。中醫(yī)學認為，患者年老正氣虧損，加之病程漫長，久病入絡，故出現黃斑下脈絡膜新生血管膜，即敗絡[12]，敗絡不僅不具滲灌津血的濡養(yǎng)功用，更成為目內血證的根本原因。病入絡易，而病出絡難，故邪氣入絡，難于祛除，絡病則氣血津液無以上注于目，目失所養(yǎng)，視物功能必然受到影響。本病病位在絡，絡臟同病，本病源于飲食不節(jié)、情志內傷或素體虛弱致肝脾腎虧虛，致氣虛血瘀，目中絡脈瘀阻，玄府閉塞，遮蔽神光而視物不清，證屬本虛標實[13]。

和艷艷[14]認為，濕性年齡相關性黃斑變性（wet agerelated macular degeneration,wAMD）后期患者多存在痰瘀互結之證，故治療時在方中加夏枯草、煅牡蠣清肝明目、化痰軟堅，丹參、川芎活血祛瘀，其促進患者視網膜出血、水腫、滲出的吸收，有助于黃斑功能恢復，改善患者視朦癥狀。楊玉青[15]在治療wAMD 時選用益氣養(yǎng)陰散結通絡法，即在益氣養(yǎng)陰的基礎上加入益母草、生牡蠣、瓦楞子、水蛭、地龍等藥化瘀通絡，使痰瘀同治，通絡散結，祛瘀生新，發(fā)揮瘀血化而不傷新血的功用。而蔣鵬飛[16]認為wAMD 應從活血通脈、利水明目立法，其采用以三七、蒲黃、豬苓、澤瀉、酒大黃、地龍等為主藥的散血明目片聯(lián)合康柏西普眼用注射液治療此類患者，結果顯示，其能促進視網膜滲出及出血的吸收，提高視力、降低黃斑厚度。

3.2 缺血性視神經病變

缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy，ION）是由于后睫狀動脈系統(tǒng)的灌注不足或無灌注致使視神經盤水腫，導致患者出現無痛突然視力喪失和視野缺陷，晚期視神經萎縮，視力喪失不可逆，且多發(fā)于中老年人臨床較常見的視神經疾病[17]。本病起病之初在氣分，眼的絡氣失調致使其功能障礙，久則延及血分，瘀血阻絡，邪氣深入，瘀結不解，難于去除，后期則發(fā)展為器質性病理損害[18]。

謝意[19]認為，在治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)時，急性期以“理氣活血化瘀”為法，在臨床上常用常選有“桃紅四物湯”“血府逐瘀湯”等活血化瘀方劑，或加用當歸、川芎、桃紅、丹參、赤芍、柴胡、青皮等理氣活血藥物，使目絡通利，氣血津液、臟腑精氣方可上注于目，目系得養(yǎng)，眼即能視。張銘連[20]認為，缺血性眼病分為絡虛損者及目絡阻滯者，分別采用益氣養(yǎng)血、活血通絡的方法治療，在病之初期以活血化瘀通絡為法治療氣滯血瘀證，晚期以滋補肝腎兼活血通絡為法治療肝郁陰虛證，在用藥上采用辛味藥以調暢絡氣，如荊芥、郁金、防風、姜黃等，應用蟲類藥治療久病入絡患者，如地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等。尤斌[21]認為，ION 是因氣血失和，脈絡瘀阻，致目失濡養(yǎng)，在疾病早期多兼實證，應以通為先，選用血府逐瘀湯行氣活血化瘀，加用丹參、車前子、茺蔚子活血利水，以保護視功能；恢復期久病入絡，多兼虛癥，當以補為主，組方重用黃芪補益脾肺之氣，并給予川芎、桃仁、紅花等藥活血行滯，地龍通經活絡，補氣活血則絡自通，目有所養(yǎng)絡無阻滯則視物精明。

3.3 糖尿病視網膜病變

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy,DR）是以視網膜出現微血管瘤、滲出、出血等特征性改變?yōu)橹饕憩F的疾病，其由于長期異常升高的血糖通過多種機制對血-視網膜屏障進行破壞，進而導致視網膜缺血缺氧，患者逐漸出現視力下降的疾病[22]。馬英琦等[23]認為，瘀血貫穿DR 整個病程始終，既有因虛致瘀，又有本虛標實，實邪瘀血病機。氣血陰陽虛衰致脈絡失養(yǎng)，瘀血久滯于脈絡中，既致脈絡通行受阻，又致脈絡損傷，“虛”與“瘀”相互影響，消渴目病進行性加重，正如葉天士[8]云：“久病入絡，久病血瘀”。

曾志成[24]認為，DR 以氣陰虧虛為本，血水互結為標，即組成益氣養(yǎng)陰活血利水復方聯(lián)合玻璃體內注射曲安奈德治療非增生性糖尿病視網膜病變黃斑水腫患者，實驗結果顯示，其能夠更好更持久地促進黃斑水腫吸收、減少黃斑滲漏的發(fā)生、改善患者視功能。高曉闖[25]采用具有行氣活血通絡療效的加味四物湯治療66 例非增殖期糖尿病視網膜病變患者，結果顯示加味桃紅四物湯改善眼底循環(huán)，提高患者視力。馮督[26]采用以黃芪、人參補氣攝血，川芎、當歸、丹參養(yǎng)血、活血化瘀等藥合用組成益氣活血方，結果顯示其臨床療效及視力變化均較單純應用羥苯磺酸鈣治療效果更好。

3.4 出血性玻璃體渾濁

出血性玻璃體渾濁疾病患者是由眼外傷或視網膜血管疾病引起的出血進入玻璃體致屈光間質混濁，導致視力喪失。如果本病遷延不愈，出血無法吸收，日久則形成機化，進一步誘發(fā)視網膜脫離或青光眼等并發(fā)癥，致使患者的正常工作生活均受到影響，其中年老患者因代謝緩慢，功能減退，致盲率較高[27]。從中醫(yī)學角度來看，本病由氣血失和則釀生神膏疾患，病機則是由于濕熱蘊結肝膽，或痰濕阻滯脾胃，或肝腎虧虛，致瘀滯之邪氣郁結，精氣化生乏源，氣虛則無以推動血行，以致氣虛血瘀，目竅生疾[28]。葉穎茵[29]將桃紅四物湯聯(lián)合銀杏酮酯滴丸聯(lián)合治療老年出血性玻璃體混濁，結果顯示其可顯著緩解患者自覺癥狀以及提高視力，且對于改善患區(qū)血液動力，增加病變部位的血供均有積極意義。

3.5 視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是指多因素致視網膜中央靜脈或分支靜脈發(fā)生阻塞瘀滯，血流障礙，引起視網膜出血、水腫的眼底血管疾病，主要表現為無痛性的視力下降、眼底出血、黃斑水腫、誘發(fā)眼底新生血管的形成[30]。中醫(yī)學認為本病是由于七情內傷、飲食不節(jié)、外感熱病以及勞瞻竭視等各種致病因素造成視衣脈道瘀阻、血溢脈外，繼而壅塞目絡，影響視物。

張風梅[31]認為，該病的病機為“氣火痰瘀”等有形實邪閉阻肝竅而釀成本病，治病應抓住病因的主要矛盾，提出在臨床治療以“止血后活血，最終明目”為治療原則，結合治瘀應調氣、治痰、氣血陰陽兼顧的綜合治療方法，并在臨床進行實踐，結果證實這種方法對RVO 的治療有確切療效，值得臨床參考。李欣[32]治療RVO 黃斑水腫采用病因結合進行辨證施治的思維模式，認為患者出血及瘀血表現是因氣、火所致，在應用和血、活血、破血的藥物時，也注重加入柴胡、烏藥、連翹、黃連等理氣清熱藥物，其臨床療效較好，也發(fā)揮了中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。王淑娟[33]將96 例患者均采用血府逐瘀湯為主方治療，并加以涼血止血功效的生地等藥物，做到活血不出血，提高安全性，結果顯示本方法可起到內外兼治的療效，既可以使視網膜靜脈阻塞之瘀血得到活血散瘀，眼底血管缺血改善，提高患者視力，控制病情進展，同時對于治療患者相關的原發(fā)病,如高血壓、高血脂等也有積極意義。

3.6 其他眼科疾病

彭俊等[34]認為，“青風內障”是由情志失調或勞神致氣血失和，脈絡不暢，血行受阻，進而神水瘀積于眼內，故治療在疏肝理氣的基礎上，加用赤芍、紅花、茯苓、益母草等藥物活血利水，使原發(fā)性開角型青光眼患者眼壓得到控制，眼珠脹痛癥狀緩解，部分視力得到恢復。雷小琴等[35]從瘀血阻絡論治視神經萎縮，采用化瘀通絡，宣通目竅之法治療青盲在臨床上常能取得顯著療效。

4 小結

目絡瘀阻主要包括氣血陰陽虧虛致目絡虛損，氣滯血瘀、痰濕水飲致目絡阻滯以及絡損致血溢出血3 個方面。故治療時，在調血化瘀的基本原則上，據虛損和瘀阻之分有所偏重，益氣養(yǎng)血溫陽法治療目絡虛損者，活血化瘀法治療目絡阻滯者，止血寧血法治療絡損血溢者，加之，“久病入絡，絡主血”，在治療目絡瘀阻疾病，用藥上可加用水蛭、地龍等通絡之品。通過臨床研究證明，活血化瘀療法對各種眼科疾病，如結膜下出血、視網膜靜脈阻塞、缺血性視神經病變、開角型青光眼、視神經萎縮、糖尿病視網膜病變及麻痹性斜視等內、外障眼病均取得一定的療效。