兒童結(jié)直腸幼年性息肉40例臨床特征及治療預(yù)后分析

覃 益， 孔紅祥， 葉會(huì)蘭， 蔣素芳， 莫愛(ài)朝， 龐 朗

幼年性息肉(juvenile polyp,JP)屬錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。所謂錯(cuò)構(gòu)瘤，是指正常組織異常增生而成瘤樣改變，它與炎性息肉、增生性息肉皆為非腫瘤性息肉。1957年由Horrilleno命名為juvenile polyp[1]，“幼年性”是指息肉的組織學(xué)類型，即鏡下表現(xiàn)為黏膜固有層增生、腺體囊性擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。消化道息肉是小兒便血的主要原因，發(fā)病率約為1%[2]。而兒童結(jié)腸息肉93%以上為JP[3]。隨著人們對(duì)胃腸鏡檢查認(rèn)知度的提高，現(xiàn)代消化內(nèi)鏡設(shè)備的不斷升級(jí)，以及內(nèi)鏡操作醫(yī)師操作技術(shù)的不斷提升，鏡下發(fā)現(xiàn)JP逐漸增多。JP多為單發(fā)[4-5]。為了提高臨床醫(yī)師對(duì)JP的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析了40例發(fā)生部位在結(jié)直腸的單發(fā)JP患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特征及診療經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2021年5月柳州市婦幼保健院收治的40例JP患兒的臨床資料。其中男31例，女9例；年齡7個(gè)月～12歲，中位年齡5歲?！?歲12例(30.00%)，3～6歲20例(50.00%)，6～12歲8例(20.00%)。臨床表現(xiàn)：便血36例(90.00%)，腹痛10例(25.00%)，輕度貧血7例(17.50%)，腸套疊5例(12.50%)，黏液便5例(12.50%)，肛門腫物脫出3例(7.50%)，息肉自發(fā)脫落2例(5.00%)。病程1 d～30個(gè)月，平均6個(gè)月。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(快審-科研-2018-003)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查確診為結(jié)直腸單發(fā)JP；(2)年齡≤14歲；(3)相關(guān)檢查資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺等重要器官功能不全；(2)合并凝血功能異常；(3)合并活動(dòng)期傳染性疾病。

1.3內(nèi)鏡檢查及治療方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備 檢查前嚴(yán)格把握內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證及禁忌證，監(jiān)護(hù)人簽署內(nèi)鏡檢查治療知情同意書(shū)。入院后行血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸正側(cè)位片、立位腹平片、腹部胃腸彩超等檢查，了解患兒是否合并活動(dòng)期傳染性疾病、腸梗阻、腸套疊，以及了解全身各臟器功能。40例患兒經(jīng)胃腸彩超檢查診斷考慮腸道存在息肉31例，其中5例合并腸套疊(由外科醫(yī)師行腸套疊整復(fù)術(shù)后再行腸鏡檢查)；另9例未發(fā)現(xiàn)息肉?；純簷z查前2 d進(jìn)食無(wú)渣半流飲食，口服乳果糖10～20 ml/次，保持排便2～3次/d，<3歲患兒術(shù)前4 h清潔灌腸；3歲及以上患兒術(shù)前4 h服復(fù)方聚乙方二醇電解質(zhì)散(和爽)1包(137.15 g溶入1 500 ml水)，囑家長(zhǎng)鼓勵(lì)患兒盡量多服用，以清潔腸道，必要時(shí)再加清潔灌腸，檢查當(dāng)天禁食。

1.3.2 操作方法 由麻醉?？漆t(yī)師予鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉，全程麻醉監(jiān)測(cè)。采用Olympus GIF-260電子胃鏡、腸鏡進(jìn)行上消化道及全大腸檢查。發(fā)現(xiàn)息肉后，判斷息肉位置、形狀、大小、出血情況等，仔細(xì)觀察病灶基底部及邊緣。退鏡至病灶后，使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)完整切除息肉，再以金屬夾封閉創(chuàng)面，收集標(biāo)本送病理檢查。2例患兒排便時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉自發(fā)脫落，因便血量較大，家長(zhǎng)當(dāng)天將息肉送到醫(yī)院，由醫(yī)護(hù)人員處理后送病理檢查。經(jīng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備后行腸鏡檢查及止血治療。

1.3.3 術(shù)后觀察 患兒術(shù)后留院觀察3～4 d，前2 d臥床休息，觀察是否有便血、腹痛、發(fā)熱等情況，注意查體了解是否有腹部隆起、壓痛、反跳痛等體征。禁食24 h后，進(jìn)食無(wú)渣半流質(zhì)2～3 d。避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后3周內(nèi)要保持大便通暢。

1.4病理學(xué)檢查 標(biāo)本用4%甲醛固定后送檢，常規(guī)HE染色后行組織學(xué)觀察。著重觀察局灶性不典型增生改變或腺瘤樣改變情況。根據(jù)日本山田分型法[6]將息肉分為四型：Ⅰ型，息肉呈無(wú)蒂半球形，息肉隆起與胃黏膜間角>90°；Ⅱ型，息肉呈無(wú)蒂半球形，息肉隆起與胃黏膜間角=90°；Ⅲ型，息肉亞蒂，蒂較短，息肉與黏膜間角<90°；Ⅳ型，息肉有蒂，長(zhǎng)短不一。

1.5資料收集 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患兒的發(fā)病年齡、臨床特征、息肉生長(zhǎng)部位、息肉大小、息肉的山田分型及隨訪預(yù)后等資料。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)鏡檢查結(jié)果 息肉生長(zhǎng)部位在直腸23例(57.50%)，乙狀結(jié)腸12例(30.00%)，降結(jié)腸3例(7.50%)，橫結(jié)腸1例(2.50%)，升結(jié)腸1例(2.50%)。見(jiàn)圖1～3。息肉直徑≤0.5 cm者2例(5.00%)，0.6～1.0 cm者17例(42.50%)，1.1～2.0 cm者15例(37.50%)，>2.0 cm者6例(15.00%)。直徑最小為0.5 cm，最大為5.0 cm。山田分型為Ⅳ型19例(47.50%)，Ⅲ型11例(27.50%)，Ⅱ型9例(22.50%)，Ⅰ型1例(2.50%)。

?息肉位于直腸處；?息肉切除術(shù)后創(chuàng)面處理；?取出體外的息肉；?術(shù)后病理結(jié)果(HE，×100)

?息肉位于乙狀結(jié)腸處；?息肉切除術(shù)后創(chuàng)面處理；?取出體外的息肉；?術(shù)后病理結(jié)果(HE，×100)

?息肉位于降結(jié)腸處；?息肉切除術(shù)后創(chuàng)面處理；?取出體外的息肉；?術(shù)后病理結(jié)果(HE，×100)

2.2病理檢查結(jié)果 所有息肉符合JP的病理特點(diǎn)。大體標(biāo)本見(jiàn)息肉表面覆蓋正常的腸黏膜，外表光滑有光澤，呈紅褐色或紅色，表面可有糜爛、出血，可覆蓋有膿性分泌物及糞便。顯微鏡下切面常見(jiàn)充滿液體的囊腔，完全發(fā)育的JP由大小不等的增生腺體構(gòu)成，腺體存在不同程度的囊性擴(kuò)張和扭曲，腺上皮分化成熟，含大量杯狀細(xì)胞，間質(zhì)含量大，為富含血管的纖維結(jié)締組織，可見(jiàn)大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。40例標(biāo)本中有17例(42.50%)提示有慢性炎癥改變，18例(45.00%)見(jiàn)小膿腫形成，未發(fā)現(xiàn)不典型增生及息肉惡變情況。

2.3隨訪結(jié)果 患兒出院后第1、2、4、8周定期門診復(fù)診，著重了解是否有便血、腹痛、發(fā)熱等情況。對(duì)于有貧血患兒，第8周復(fù)查血常規(guī)，3個(gè)月至1年間復(fù)查腸鏡。除2例術(shù)后10 d內(nèi)偶有少量便血外(未行特殊處理，便血癥狀自行消失)，其余均無(wú)感染、穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2個(gè)月后臨床癥狀均消失。9例輕度貧血患兒術(shù)后2個(gè)月復(fù)查血紅蛋白均恢復(fù)正常。22例(55.00%)患兒于息肉切除后復(fù)查腸鏡，僅于相應(yīng)部位見(jiàn)白色瘢痕形成，原息肉周圍“雞皮樣黏膜”均消失。所有復(fù)查腸鏡患兒未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1本組病例以幼兒及學(xué)齡前兒童多見(jiàn)，7個(gè)月至6歲共32例(80.00%)，男女比例為3.4∶1?；純号R床表現(xiàn)各異，與息肉的大小、位置、分型以及患兒的年齡、飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)，部分患兒多種臨床癥狀重疊。息肉位置以直腸最為多見(jiàn)(23例，57.50%)，其次為乙狀結(jié)腸(12例，30.00%)。息肉形態(tài)以山田Ⅲ、Ⅳ型多見(jiàn)(30例，75.00%)。JP為錯(cuò)構(gòu)瘤，其病因未明，考慮與黏膜固有層間質(zhì)成分的錯(cuò)構(gòu)瘤以及炎癥導(dǎo)致腺管開(kāi)口部阻塞有關(guān)。JP多分類至錯(cuò)構(gòu)瘤中，故很可能是在錯(cuò)構(gòu)瘤的基礎(chǔ)上存在某種炎癥所致[5]。JP由黏膜腺體及黏液囊腫組成，結(jié)締組織間質(zhì)多，瘤體質(zhì)地松軟，微血管豐富，富含大量炎細(xì)胞。糞便及腸道蠕動(dòng)對(duì)息肉摩擦，以及息肉蒂扭轉(zhuǎn)、缺血、壞死，再加上腸腔內(nèi)細(xì)菌感染瘤體，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，造成瘤體表面糜爛、淺潰瘍形成及化膿性炎癥，從而導(dǎo)致便血。本組病例中有17例(42.50%)病理檢查結(jié)果提示有慢性炎癥改變，18例(45.00%)見(jiàn)小膿腫形成，支持上述觀點(diǎn)。本組患兒有便血癥狀者36例(90.00%)，雖出血量不大，但仍造成7例(17.50%)患兒輕度貧血，血紅蛋白最低為95 g/L，患兒生長(zhǎng)發(fā)育未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后門診隨訪，2個(gè)月后復(fù)查血紅蛋均恢復(fù)正常。

3.2隨著彩色超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，設(shè)備空間及時(shí)間的分辨率明顯提高，對(duì)提高消化道系統(tǒng)疾病診斷的準(zhǔn)確性有很大幫助[7]。胃腸超聲檢查具有無(wú)需特殊腸道準(zhǔn)備、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)胃腸超聲檢查可以了解息肉的大概位置、內(nèi)部血供，并可對(duì)腸套疊、腸梗阻等情況進(jìn)行初步判斷，為下一步治療提供信息。雖然胃腸超聲檢查在確定息肉的準(zhǔn)確數(shù)目及部位等方面存在一定局限性，但仍是結(jié)腸鏡檢查治療前的一項(xiàng)重要輔助檢查。本組患兒腸鏡檢查前經(jīng)胃腸彩超檢查，考慮腸道存在息肉的有31例(77.50%)，診斷為腸套疊5例(12.50%)。據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，排除腸梗阻、腸壞死、腸穿孔征象后，由外科醫(yī)師急診送放射科行診斷性腸套疊空氣灌腸造影及腸套疊整復(fù)術(shù)，均能成功復(fù)整腸套疊，順利進(jìn)行腸鏡檢查及鏡下治療。作為小兒常見(jiàn)急腹癥，腸套疊是指部分腸管套入在鄰近的腸管內(nèi)，臨床表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、果醬樣血便等，而腹腔內(nèi)炎癥會(huì)引起腸壁滲出或外漏的情況，若治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸壞死、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患兒生命安全[8]。小兒腸套疊在臨床治療中多選擇空氣灌腸整復(fù)術(shù)，其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、安全性高，應(yīng)用廣泛[9]。本組中腸套疊整復(fù)成功率高，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，與本組患兒發(fā)生腸套疊位置低，均位于乙狀結(jié)腸處，且無(wú)腸梗阻征象有關(guān)。除胃腸超聲檢查外，低劑量CT結(jié)腸仿真內(nèi)鏡成像(computed tomography colonography,CTC)在顯示結(jié)腸息肉方面的優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)[10]，但因患者監(jiān)護(hù)人擔(dān)心輻射問(wèn)題，本研究未將CTC作為術(shù)前檢查。JP不同于J-P綜合征，它看不到黏膜肌層的樹(shù)枝狀增生，也看不到腺瘤所常見(jiàn)的黏膜肌層突入息肉內(nèi)，因此易有自然脫落的情況[1]。隨著瘤體增大，腸道蠕動(dòng)及腸內(nèi)容物通過(guò)時(shí)的牽拉作用，導(dǎo)致蒂變細(xì)變長(zhǎng)，易出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、缺血、壞死并脫落，這也是位置鄰近肛門的息肉從肛門脫出的原因。有研究顯示，息肉自發(fā)脫落的發(fā)生率為4.5%[11]，說(shuō)明JP有自愈可能，但息肉自發(fā)性脫落時(shí)可能并發(fā)大量出血，需要治療干預(yù)[12]。本組患兒息肉自發(fā)脫落2例(5.00%)。臨床上有部分幼兒息肉自發(fā)脫落后出血量少，若家長(zhǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未能及時(shí)行腸鏡檢查，時(shí)間久后創(chuàng)面自然愈合，無(wú)明顯瘢痕形成，與正常腸道黏膜無(wú)異，這也是JP的報(bào)告發(fā)病率偏低原因之一。

3.3多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單發(fā)性JP是良性病變，若無(wú)惡性改變，在切除后不需隨訪[13]，這使得患者術(shù)后復(fù)查腸鏡率偏低，本研究?jī)H有22例(55.00%)患兒術(shù)后復(fù)查腸鏡，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視[14]。有病理研究發(fā)現(xiàn)，有的息肉同時(shí)具有JP和腺瘤性息肉的特征，這種息肉具有惡變的傾向[15]。有學(xué)者提出JP可能存在JP-腺瘤-癌的惡變過(guò)程，但尚未得到證實(shí)[16]。本組40例患兒中，病理檢查未發(fā)現(xiàn)合并有腺瘤性息肉特征及不典型增生或息肉惡變的情況。復(fù)查腸鏡可了解是息肉復(fù)發(fā)情況以及切除術(shù)后創(chuàng)面的愈合情況，因此對(duì)該類患兒術(shù)后復(fù)查腸鏡是必要的。

3.4一般而言，山田Ⅲ、Ⅳ型的息肉可以直接使用圈套器電切除。但考慮本研究所納入患兒年齡小、腸道狹小、腸壁薄，直接電切除息肉風(fēng)險(xiǎn)大，故選用EMR方法處置息肉，無(wú)感染、穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。息肉成功切除與患者的年齡、息肉大小，以及檢查、切除技術(shù)、腸道準(zhǔn)備密切相關(guān)[17]。筆者總結(jié)認(rèn)為應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)在麻醉?？漆t(yī)師靜脈復(fù)合麻醉成功后進(jìn)行胃腸鏡操作，全程麻醉監(jiān)測(cè)。(2)操作者應(yīng)為單人操作腸鏡技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，在操作過(guò)程中，做到動(dòng)作輕柔、穩(wěn)重，盡量少注氣，適當(dāng)吸引，以降低腹內(nèi)壓，適時(shí)回拉鏡身防止帶襻進(jìn)鏡，盡量避免在成人腸鏡操作過(guò)程中使用的滑鏡過(guò)彎的方式。(3)在內(nèi)鏡切除術(shù)中，黏膜下注射溶液可使病灶抬起與固有肌層充分分離，有助于提高病灶的完整切除率，并降低出血、穿孔、透壁熱損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。在行黏膜下注射時(shí)，盡量使病灶充分抬舉，在注射過(guò)程中因患兒腸壁較嫩，腸腔狹小，注入的氣體使腸壁變得更薄，故應(yīng)選擇針頭較短的注射器或注射針扎進(jìn)黏膜下后適當(dāng)退針再注射。注射時(shí)如發(fā)現(xiàn)無(wú)法將病灶抬舉，可邊退針邊注射。(4)在使用高頻內(nèi)鏡電灼器過(guò)程中，圈套器應(yīng)套在經(jīng)黏膜下注射后隆起的息肉根部，圈套器收緊力度適中，將息肉輕輕提起，以防止套入腸道固有肌層，做到先凝后切，交替使用，息肉切除后注意觀察創(chuàng)面出血情況，以及固有肌層損傷情況。(5)在金屬夾夾閉創(chuàng)面時(shí)，對(duì)位準(zhǔn)確，在夾住創(chuàng)面瞬間，適當(dāng)吸引，使金屬夾夾住創(chuàng)面邊緣正常組織，操作完畢后盡量吸盡腸腔內(nèi)氣體，術(shù)后禁食及避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便稀爛。

綜上所述，JP以便血為主要癥狀，好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，術(shù)前行經(jīng)腹壁超聲檢查，有助于判斷息肉的大小、大概位置、內(nèi)部血供以及是否存在腸套疊。通過(guò)EMR+金屬夾治療JP安全性高，療效好，值得臨床推廣。