內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療直腸多發(fā)類癌1例

羅培培,歐希龍

羅培培,江蘇大學(xué)附屬武進人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省常州市 213000

歐希龍,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省南京市 210009

0 引言

類癌(Carcinoid)是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的低異質(zhì)性腫瘤,幾乎可以發(fā)生在全身任何器官,主要分布于胃腸道、胰腺和支氣管肺組織,在胃腸道主要以直腸多見,直腸類癌占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的17.7%[1],隨著廣大臨床工作者對該類疾病的認識程度提高,文章報道類癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2].臨床工作中發(fā)現(xiàn)直腸單發(fā)并不少見,但直腸多發(fā)類癌較罕見,本文介紹一例內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療直腸多發(fā)類癌病例診治經(jīng)過,現(xiàn)報道如下.

1 病例簡介

患者男性,44歲,因“反復(fù)便血2月余”入院,患者2 mo前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)大便帶鮮紅色血液,就診我院行腸鏡檢查,見直腸多發(fā)隆起,表面光滑,大小約0.4 cm-0.7 cm,質(zhì)地韌,倒鏡見內(nèi)痔痔核,病理提示: 黏膜間質(zhì)見異形細胞巢,疑神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1).既往有“痔瘡”病史5年余,未正規(guī)治療.入院體格檢查未見明顯異常,糞隱血試驗: 隱血試驗陽性,谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶88 U/L,尿酸668.6 μmol/L,膽固醇6.58 mmol/L,血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、免疫八項、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199、前列腺特異抗原、心電圖均未見明顯異常.胃鏡示: 淺表性胃炎.胸部+腹部+盆腔增強CT示: (1)兩肺紋理增多,左肺下葉微小結(jié)節(jié);(2)雙腎結(jié)石;(3)輕度脂肪肝,CT結(jié)果提示未見類癌轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn).

2 多學(xué)科討論

經(jīng)普外科、病理科、影像科、消化內(nèi)科等多學(xué)科討論后,認為直腸多發(fā)類癌診斷明確,無轉(zhuǎn)移表現(xiàn),外科手術(shù)切除病灶損傷肛門功能的風(fēng)險較高,暫無外科手術(shù)指征,有行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal dissection,ESD)指征.

3 最終診斷

直腸多發(fā)類癌(G1).

4 治療

入院后第三天于手術(shù)室行內(nèi)鏡(Q260J,Olympus,日本)下類癌剝離術(shù),見距肛緣2 cm-8 cm散在八枚0.4 cm-0.7 cm黏膜下病變,表面光滑,呈淡黃色,表面可見樹枝樣血管,內(nèi)鏡前端置放透明帽,距病灶邊緣0.3 cm標記病灶,后于基底部注射生理鹽水＋美蘭＋腎上腺素,抬舉征良好,Dual刀距離標記點0.3 cm處切開病灶邊緣,逐步分離,完整切除病灶,予鈦夾夾閉創(chuàng)面,術(shù)后予補液及對癥治療.

5 結(jié)果和隨訪

ESD術(shù)后病理回報: 病理H-E染色,鏡下見腫瘤細胞排列排列呈緞帶樣、梁狀、巢狀及腺樣結(jié)構(gòu).胞漿豐富,嗜酸性,顆粒狀.細胞核圓形,異型不明顯.核仁清楚,可核分裂象(圖1),病灶切緣及基地均未見類癌組織殘留.免疫組織化學(xué)如圖2: CK部分(+)、Syn(彌漫+)、CgA(彌漫+)、CD56(彌漫+)、Ki-67＜1%(+),病理診斷: (直腸)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1).病灶均完整切除,術(shù)后3 mo隨訪腸鏡未見明顯異常,現(xiàn)仍在隨訪中.

圖1 內(nèi)鏡圖片與病理標本HE染色.A: 病灶遠景觀察,發(fā)現(xiàn)直腸多發(fā)黏膜隆起,表面黏膜光滑;B: 病灶近景觀察,黏膜隆起呈淡黃色,表面光滑,有顆粒感,可見樹枝樣血管;C: ESD術(shù)后創(chuàng)面;D: 術(shù)后鈦夾夾閉創(chuàng)面;E: HE×40;F: HE×100;G: HE×200;H: HE×400,鏡下見腫瘤細胞排列排列呈緞帶樣、梁狀、巢狀及腺樣結(jié)構(gòu).胞漿豐富,嗜酸性,顆粒狀.細胞核圓形,異型不明顯.核仁清楚,可核分裂象.ESD: 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù).

圖2 免疫組織化學(xué)染色(×200).A: Syn(彌漫+);B: CgA(彌漫+);C: CD56(彌漫+);D: Ki-67(＜1%).

6 討論

直腸類癌(Rectal carcinoid)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,其組織結(jié)構(gòu)與癌相似,且隨著腫瘤體積增大,有惡變傾向,屬于低度惡性腫瘤,故稱類癌,1907年由Soga[3]第一次使用類癌這個術(shù)語.消化道類癌的發(fā)病率與性別無明顯相關(guān)性,發(fā)病的平均年齡為52歲,在直腸的發(fā)病部位多位于距肛緣4 cm至8 cm以內(nèi)的范圍,且以直腸兩側(cè)壁及前壁多見,其發(fā)病率在消化道類癌中的比率最高,約51%,占

所有直腸腫瘤的1%-2%[4],近些年隨著臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生對于直腸類癌認識的提高及內(nèi)鏡設(shè)備的改善,其發(fā)現(xiàn)率有所增加,但直腸多發(fā)類癌仍很少見,占直腸類癌發(fā)病的2%-4.5%[5,6].

直腸類癌病灶大小多小于2 cm,缺乏特異性臨床癥狀,表面糜爛或潰瘍時也可表現(xiàn)為便血癥狀,超過一半的直腸類癌患者是在無癥狀的情況的肛門直腸檢查中偶然發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下表現(xiàn)為半球狀或丘狀黏膜隆起,表面光滑,呈黃色或灰棕色,活檢質(zhì)硬,體型較小時部分病例形態(tài)可與直腸息肉類似[7],體型較大時,內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)與直腸腺癌相似,確診需組織病理學(xué)檢測,但由于該類病變往往位于黏膜深層,甚至固有肌層,活檢深度不夠的話,往往會出現(xiàn)假陰性,文獻也有類似情況報道[8],所以一旦懷疑該類疾病,可予超聲內(nèi)鏡或CT檢查,或在排除轉(zhuǎn)移及深層侵犯的情況下行ESD切除病變,術(shù)后病理檢查明確診斷.結(jié)合本例患者,其病變均在黏膜層,較淺表,所以第一次內(nèi)鏡活檢即有陽性結(jié)果.直腸類癌組織起源于腸黏膜隱窩深部的嗜鉻細胞,兼有內(nèi)分泌細胞及上皮細胞分化特征,病理確診依賴于相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌標記物包括: Syn、CgA、CD56、NSE、S-100等,其中CgA與Syn的陽性率最高,分別為46.2%-53%和88%-99%[9,10],CgA、Syn、CD56同時彌漫陽性較少見,如圖2中結(jié)果,本例患者術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果為Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、Ki-67＜1%(+),按照2010版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)分類標準,消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為: 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1(類癌 核分裂象數(shù)＜2個/10HPF,Ki67≤2%)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2(非典型類癌核分裂象數(shù)2-20個/10HPF,Ki67 3%-20%)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G3(神經(jīng)內(nèi)分泌癌 核分裂象數(shù)＞20個/10 HPF,Ki67＞20%)、增生和瘤前病變、混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(兩種組分各占30%以上)五類.該病例符合直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)診斷標準,適合ESD治療,不需要追加外科手術(shù)治療.

以往認為手術(shù)切除是治療直腸類癌最有效的方法,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下治療,如ESD和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)也逐漸被認可,具體采取何種切除方式在一定程度上取決于腫瘤的大小和分化情況,文獻報道大于等于2 cm的直腸類癌發(fā)生淋巴結(jié)或遠處臟器轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為70%-80%,大小在1.0 cm-1.9 cm的直腸類癌的轉(zhuǎn)移率為4%-30%,小于1 cm的直腸類癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為5.5%,并且多發(fā)生于0.6 cm-1 cm大小的腫瘤[11,12].因此國內(nèi)學(xué)者認為腫瘤直徑小于1 cm、不侵犯肌層、腫瘤表面潰瘍、高分化組織學(xué)表現(xiàn)適合內(nèi)鏡下切除[13].結(jié)合本病例特點,其大小均在1 cm以內(nèi),符合內(nèi)鏡下治療指征,雖然對于小于1 cm的直腸類癌推薦內(nèi)鏡下切除,但直腸多發(fā)類癌病例報道較少,無參考標準,治療策略尚不明確.

本病病例直腸類癌發(fā)生的位置位于直腸距肛緣2 cm至8 cm范圍,如果采取外科手術(shù)治療,有損傷肛門功能的風(fēng)險,加之其大小均在1 cm范圍以內(nèi),遂采用了逐個內(nèi)鏡下切除,目前內(nèi)鏡切除治療的方法主要有內(nèi)鏡下套扎切除術(shù)(endoscopic mucosal resection-ligation,EMR-L)、EMR和ESD三種.由于直腸類癌病變位置多較深,圈套器套住病變后容易滑脫,從而造成EMR治療病灶切除不完全[14],甚至有文章報道其完整切除率僅達到42%,EMR-L能夠100%完整切除病灶[15],同時EMR-L具有操作簡單、治療費用低的優(yōu)勢,但對于一些大于1 cm的病變,尤其是大于2 cm,由于套扎器直徑限制,存在套扎不完全風(fēng)險.ESD術(shù)具有完整切除病變,同時又不受病變大小限制的特點,是現(xiàn)在普遍贊同及采取的方法[16].直腸類癌組織生長的病理學(xué)特點是發(fā)生于直腸黏膜固有膜并向黏膜肌、黏膜下層甚至更深組織如固有肌層生長,因此ESD術(shù)治療的難點主要是術(shù)中需盡量緊貼固有肌層剝離以保證病變被完全切除,手術(shù)過程成造成固有肌損傷及穿孔的風(fēng)險較高,但因適合ESD術(shù)治療的類癌病變多小于1 cm,即使發(fā)生穿孔,多可以內(nèi)鏡下夾閉.目前消化道類癌的治療及隨訪評價尚無類似消化道早癌治療的eCura評價系統(tǒng),單發(fā)性病變根治術(shù)后隨訪多建議1-2年復(fù)查一次內(nèi)鏡及腹部CT.多發(fā)直腸類癌的內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗報道較少,文獻報道多發(fā)性直腸類癌外科術(shù)后病理確認腫瘤個數(shù)往往多于術(shù)前內(nèi)鏡檢查結(jié)果[17],內(nèi)鏡治療不能保證是否漏診較小的病例,因此術(shù)后隨訪更加重要,我們建議術(shù)后3 mo復(fù)查腸鏡一次,后每半年復(fù)查腸鏡及腹部CT一次,連續(xù)兩次,接著每年復(fù)查腸鏡及腹部CT一次,連續(xù)三年,后根據(jù)患者具體情況適當延長隨訪時間,該患者術(shù)后3 mo復(fù)查腸鏡見直腸多發(fā)瘢痕組織,未有新發(fā)類癌病灶,如圖3所示.

圖3 術(shù)后3 mo復(fù)查腸鏡結(jié)果.A: 距肛門8 cm術(shù)后瘢痕,周圍無新發(fā)病灶;B: 距肛門5 cm術(shù)后瘢痕,周圍無新發(fā)病灶.

7 結(jié)論

消化道類癌早期可無任何臨床癥狀,多在內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下表現(xiàn)有時與息肉等較難鑒別,因此需要內(nèi)鏡醫(yī)師提高內(nèi)鏡檢查時的警覺性,由于其有一定惡變傾向的組織學(xué)特點,一旦發(fā)現(xiàn)均建議積極治療,小于1 cm病灶內(nèi)鏡下剝離術(shù)可以達到治愈性切除的效果.對于類似本文報道的消化道多發(fā)類癌病例,內(nèi)鏡下診斷有一定漏診的可能,術(shù)后需密切隨訪.