高度近視白內障雙眼術后視功能和生存質量早期變化

張婭萍 曲來強 冉團政 嚴宏

屈光白內障手術的迅速發(fā)展為高度近視合并白內障的患者帶來了巨大的視覺受益。目前全球高度近視患者數(shù)量不斷增加，高度近視合并白內障的患病率也顯著增加[1-2]，高度近視患者較正常者發(fā)生白內障的年齡早，且多為核性[3-4]。因為需要接受手術的年齡較早，患者對術后視功能的期望值較正常白內障患者更高[5]。尤其是當雙眼晶狀體混濁程度不一致，一只眼行白內障手術后另一只眼晶狀體幾乎透明，甚至矯正視力尚佳時，這樣的眼部情況是否需要及時進行白內障手術治療，仍然存在爭議。白內障手術治療的最終目標是改善患者的視覺功能和生存質量，臨床主觀視功能（Visual function，VF）和生存質量（Quality of life，QOL）問卷調查量表是評價手術療效的重要指標。因此，本研究通過使用VF和QOL問卷調查量表并結合雙通道視覺質量分析系統(tǒng)（Optical quality analysis system，OQAS-II），對高度近視白內障患者第1眼及第2 眼術后視功能的各項參數(shù)進行測量，為第2眼手術時機和方案的選擇提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①雙眼眼軸長度≥27.0 mm；②近視屈光度＜-6.0 D；③晶狀體不同程度混濁，要求行白內障手術治療。排除標準：①術前合并眼部其他病變、外傷和手術史；②術中晶狀體前或后囊膜不規(guī)則撕裂，后囊膜破裂，懸韌帶斷裂，核下沉，玻璃體脫出等并發(fā)癥；③術后人工晶狀體偏位、傾斜。

收集2019年6月至2020年6月于西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）白內障中心就診的高度近視白內障患者。本研究遵循赫爾辛基宣言并經醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：20200035）。所有患者均已告知各項檢查事項的相關事宜，并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均在鹽酸愛爾卡因（美國愛爾康公司）表面麻醉下由同一位經驗豐富的白內障手術醫(yī)師（本文通信作者）使用博士倫Stellaris超聲乳化儀（美國博士倫公司）完成。術中囊袋內植入1枚親水性丙烯酸酯材料人工晶狀體（英國瑞納公司）并調整位置居中，吸除囊袋內和前房內的黏彈劑，術畢水密切口。術后給予常規(guī)抗炎治療。

1.3 觀察指標

所有患者術前均行醫(yī)學驗光確定屈光度、測量裸眼視力（UCVA）及最佳矯正視力（BCVA），測量眼壓并在裂隙燈顯微鏡下進行眼前后節(jié)檢查，記錄晶狀體混濁程度、B超及光學相干斷層掃描（OCT）檢查視網膜及黃斑部情況。應用IOLMaster 700測量眼軸長度、角膜曲率（K）、前房深度；應用Barrett Universal II公式根據不同患者的視覺需求，預留-3.50～-1.98 D目標屈光度。

1.3.1 視力 BCVA采用標準對數(shù)視力表進行測量，并將結果轉換為最小分辨角對數(shù)（Logarithm of minimal angle resolution，LogMAR）視力用于統(tǒng)計。

1.3.2 問卷調查 參照管懷進等[6]對VF和QOL問卷調查的方法及要求，評估患者術前及術后各隨訪時間點VF和QOL各項參數(shù)評分的變化情況。

1.3.3 視覺質量 使用客觀視覺質量分析儀（OQAST-II，西班牙VI-SIOMETRICS公司）在4 mm瞳孔直徑下檢測客觀散射指數(shù)（Objective scatter index，OSI）和調制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff）值。

1.3.4 觀察時間 第1眼術后1周、第2眼術后1周及雙眼術后3個月測量UCVA、BCVA、等效球鏡度（SE），行OSI、MTF cutoff檢查，并進行VF和QOL問卷評分調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。對所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗，患者年齡、視力、屈光度等符合正態(tài)分布以表示；視力采用小數(shù)記錄，最終轉換為LogMAR進行分析。雙眼數(shù)據比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

收集高度近視合并白內障患者78例（156眼），最終納入研究48例（96眼），其中男14例，女34例，年齡（52.8±9.4）歲，眼軸長度（30.5±2.3）mm，術前近視屈光度（-19.83±4.67）D，BCVA（Log MAR）0.87±0.54，術前第2眼UCVA及BCVA均好于第1眼（t=6.45，P=0.007；t=3.47，P=0.003），而兩眼之間SE和眼軸長度之間的比較差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周，SE、UCVA和BCVA在第1眼和第2眼之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 VF問卷調查

患者主觀視功能、周邊視野、視覺適應、立體視功能在第1眼術后1周較術前均明顯提高（t=-16.16、-18.65、-9.79、-9.94，均P＜0.001）；第2眼術后1周這4 項指標的分值較第1 眼術后1 周進一步提高（t=-34.32、-14.87、-15.95、-21.36，均P＜0.001）；雙眼術后3 個月周邊視野和立體視功能量表分值較第2眼術后1周提高（t=-2.27，P=0.030；t=2.37，P=0.020），而主觀視覺質量和視覺適應量表分值與第2眼術后1周比較差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1.雙眼高度近視白內障患者一般情況Table 1.General situation of cataract patients with high myopia

2.3 QOL問卷調查

第1 眼術后1 周患者自理能力、活動能力、社交能力、心理狀況均較術前明顯提高（t=-31.52、-21.79、-19.68、-14.16，均P＜0.001）；第2眼術后1周與第1眼術后1周比較，僅心理健康狀況量表分值進一步提高（t=-12.50，P＜0.001），而自理能力、活動能力、社交能力發(fā)改變并不明顯（P＞0.05）。雙眼術后3 個月QOL各項指標與第2 眼術后1 周相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 OSI和MTF cutoff測量

術前，第2眼OSI和MTF cutoff與第1眼比較差異有統(tǒng)計學意義（t=16.36、-7.73，均P＜0.001）。第1 眼術后1 周和3 個月，OSI較第1 眼術前明顯改善（t=17.15、-19.54，均P＜0.001）。MTF cutoff也較第1眼術前明顯提高（t=10.58、-11.65，均P＜0.001）。第2 眼術后1 周和3 個月OSI均較第2 眼術前明顯改善（t=9.61、10.18，均P＜0.001），MTF cutoff值均較第2 眼術前明顯提高（t=-8.23、-9.15，均P＜0.001）。見表4。

3 討論

高度近視和白內障是世界范圍內致盲的主要原因[7]。高度近視也是白內障進展和白內障手術的重要危險因素之一[8]。有研究表明高度近視不但影響患者視力相關生活質量，而且對患者精神心理健康也產生嚴重的危害[9]。白內障手術可以顯著提升患者術后視覺質量，但是對于高度近視白內障術后視功能相關生活質量的研究卻鮮有報道[5]。尤其是對于雙眼高度近視白內障，第2眼晶狀體混濁程度并不嚴重的情況下，是否需要及時進行手術治療尚存在爭議。本研究對高度近視白內障患者雙眼先后進行白內障手術前后視功能的變化進行比較分析，希望為雙側高度近視白內障患者術后視覺質量的變化和手術策略的選擇提供一定依據。

本研究中，第1 眼術后1 周，患者B C VA（LogMAR）從術前的0.87 提高到術后的0.20，SE為（-2.42±0.84）D；第2眼SE為（-19.30±4.65）D，BCVA（LogMAR）為0.57±0.29。雖然第1眼術后與未行手術的第2眼形成巨大的屈光參差，對患者雙眼融像功能及立體視功能造成很大的影響，但是第1 眼術后患者裸眼視力及矯正視力顯著提高后，通過VF和QOL量表調查發(fā)現(xiàn)患者無論視功能和生存質量都得到顯著提高。在視功能方面，患者主觀視功能，周邊視野、視覺適應、立體視功能均較術前明顯改善；第1 眼術后，雖然未行手術的第2 眼具有相對較好的矯正視力，但是患者往往不能耐受雙眼巨大屈光參差所造成的融像困難，尤其是第1眼術后清晰的視覺質量導致原本視力較好的第2眼主觀感覺更模糊，因此，大多數(shù)患者會要求盡快行第2眼白內障手術。

表2.白內障手術前后不同時間段視功能（VF）問卷調查比較Table 2.Comparison of visual function questionnaire (VF) between preoperative and postoperative after cataract surgery in different time periods

表3.白內障手術前后不同時間段生存質量（QOL）問卷調查比較Table 3.Comparison of quality of life questionnaire (QOL) between preoperative and postoperative after cataract surgery in different time periods

表4.第1眼和第2眼術前及術后不同時間段OSI和MTF的比較Table 4.Comparison of preoperative and postoperative of OSI and MTF cutoff between the first and second eyes in different time periods

有研究[10-12]報道，第2眼白內障手術可顯著改善患者術后視野，提高立體視功能。而立體視是視功能的重要體現(xiàn)，可直接影響患者術后視力恢復的程度，是白內障手術效果評價的主要指標之一。本研究結果顯示，第2眼術后患者除了雙眼屈光參差得到改善外，VF問卷調查顯示患者主觀視覺質量、周邊視野、視覺適應和立體視功能均較第1眼術后顯著提升，尤其是雙眼術后3個月在主觀直覺質量和視覺適應穩(wěn)定的同時，周邊視野和立體視功能較第2眼術后又進一步提高（t=-2.27，P=0.03；t=2.37，P=0.02），分析這可能與第2眼術后患者雙眼視功能不斷改善，促進雙眼周邊視野和立體視功能進一步改善有關，與辜臻晟等[13]研究中高度近視伴發(fā)白內障的患者行白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后，有利于重建患者的立體視覺的研究結果一致。

高度近視白內障患者視功能相關的生存質量受損較明顯，白內障手術后視功能相關的生存質量較正常眼軸患者改善更加明顯[5]。本研究使用QOL量表評估了第1眼和第2眼術后視力相關的生存質量的變化后發(fā)現(xiàn)，第1 眼術后患者視力和VF問卷調查的各項指標分值提高的同時，QOL量表綜合評分由術前的29.0±18.1提高至第1眼術后的84.6±18.6，患者首先明顯感覺到在自理能力方面如洗澡、穿衣、吃飯，買東西、做家務活及走親訪友的難度上得到明顯改善；其次，在活動能力、社交能力和心理健康狀況方面的能力也較術前明顯提高。第2眼術后1周QOL問卷調查量表發(fā)現(xiàn)患者自理能力、活動能力、社交能力這3個方面的主觀感覺改善不明顯，但是心理健康狀況量表分值卻較第1眼術后進一步顯著提高。這與之前的研究報道第2眼白內障手術可以顯著改善患者心理功能狀態(tài)的結論[11,14]一致。

為了更全面地了解高度近視白內障患者雙眼分別手術后的效果，除了傳統(tǒng)的客觀視力測量和主觀VF和QOL問卷調查外，我們還使用OQAS-II對患者視功能進行進一步客觀評估。有Pan等[15]報道OQAS-II可以準確簡便評估白內障混濁程度對患者視覺質量的影響，反映患者的真實感受，降低了主觀判定帶來的風險。OSI值可以量化屈光介質散射光線的情況，OSI越高，眼內散射越高，視覺質量越差。MTF反映光學系統(tǒng)在不同空間頻率的傳遞能力，MTF cutoff 代表MTF為0.01時的空間頻率，MTF cutoff與視覺質量呈正比，其值越大代表視覺質量越好。本研究中發(fā)現(xiàn)第1眼術后患者OSI值由術前的8.2±1.2降低到2.7±1.9，MTF cutoff 由術前的4.4±2.9提高到21.0±10.5，說明第1眼術后患者眼內散射情況得到顯著改善，視網膜成像質量也較術前明顯清晰，但是沒有進行手術的第2眼仍然具有較大的OSI值，其所產生的視覺干擾可能對第1眼術后的視覺質量產生比較嚴重的影響。這可能也是第1眼術后患者要求盡快進行第2眼手術的原因之一。第2眼術后患者雙眼OSI顯著降低，MTF cutoff明顯得到提高，雙眼客觀視覺質量提高，這與通過VF問卷調查所得到的主觀評價結果相一致。

Tan等[5]對高度近視合并白內障患者視力相關生存質量的調查研究發(fā)現(xiàn)，在高度近視患者中，視力相關生存質量的改善與年齡呈負相關，建議高度近視白內障患者應該更早期行白內障手術治療。美國成人眼白內障指南提出白內障患者雙眼存在具有臨床意義的屈光參差是白內障手術的指征之一[16]。已經有研究發(fā)現(xiàn)雙眼高度近視合并白內障的患者，有必要對視力良好的第2眼行手術治療[17]。第2眼白內障手術為患者帶來顯著的臨床效果包括視力提高、立體視功能改善、心理狀況的改善。從衛(wèi)生經濟學的角度來看，第2眼手術在評價治療措施的成本效益方面也具有明顯的優(yōu)勢[18]。盡管第2 眼白內障手術對高度近視白內障患者具有諸多的益處，然而我們并不提倡對高度近視患者進行立即連續(xù)雙側白內障手術（Immediately sequential bilateral cataract surgery，ISBCS）。因為ISBCS可能增加眼內炎的風險和屈光誤差的意外[19]。目前對于高度近視白內障雙眼合適的手術間隔時間尚無明確的規(guī)定，建議間隔3～4周[20]。前期研究發(fā)現(xiàn)白內障術后2～4周在第2眼房水中檢測到TGF-β2含量顯著升高，這是一種眼的保護性機制[20-21]，對指導何時進行第2眼手術具有重要的參考意義。另外隨著檢查技術和設備的改良，眼球生物測量的精確性和可重復性有了極大的提高[22]，人工晶狀體度數(shù)計算公式的不斷優(yōu)化和精準，術后屈光誤差已顯著減少[23]。最后考慮到患者對第2 眼手術強烈的愿望。因此建議雙眼連續(xù)手術至少需要間隔2～4周。

本研究通過VF和QOL問卷調查結合OQAS-II對高度近視白內障患者雙眼先后進行白內障手術后視功能的各項參數(shù)進行測量，發(fā)現(xiàn)高度近視白內障患者第1眼手術可顯著改善患者的視覺質量和生存質量，第2眼手術不僅大大提升雙眼視功能而且可進一步提升患者心理健康狀況。本研究結果為雙眼高度近視白內障患者短期的第2眼手術意義提供一定的依據。本研究也存在一些不足之處：第一，問卷調查含有患者主觀的感覺，可能受患者性格和受教育程度的不同量化的分值有所影響；第二，本研究為高度近視白內障術后早期（3個月）內視功能和生存質量變化的分析，高度近視白內障患者因疾病本身的特點可能會因術后遠期囊袋收縮、人工晶狀體位置的改變及眼底視網膜脈絡病變等相關問題，對術后視覺質量產生一定的影響，這種遠期視功能的變化有待進一步研究和報道。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明張婭萍：收集數(shù)據；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。曲來強、冉團政：參與收集數(shù)據；參與修改論文中關鍵性結果、結論。嚴宏：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中的關鍵性結果、結論；根據編輯部的修改意見進行核修