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    腹腔鏡輔助小切口空腸造口術(shù)在晚期惡性腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用

    2022-12-02 07:10:00張霞陳軍強(qiáng)陳筱筱鄭紅娟金霞云湯婉芬傅健飛王慶華
    浙江醫(yī)學(xué) 2022年21期
    關(guān)鍵詞:造口術(shù)空腸造口

    張霞 陳軍強(qiáng) 陳筱筱 鄭紅娟 金霞云 湯婉芬 傅健飛 王慶華

    隨著人均壽命的大幅提升及環(huán)境的改變,近年來惡性腫瘤的發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)增長態(tài)勢。頭頸部癌、食管癌、胃癌及部分縱隔型肺癌患者疾病進(jìn)展后極易導(dǎo)致上消化道梗阻,一旦進(jìn)食困難,這些處于高代謝狀態(tài)的惡性腫瘤患者,其營養(yǎng)狀況難以維持,病情將惡化,并導(dǎo)致化療或靶向治療中斷[1]。因此,維持此類患者的營養(yǎng)、建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,是臨床醫(yī)生需要首先解決的問題。由于上消化道梗阻,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無法發(fā)揮作用,而患者全身情況差,大多不能實(shí)施創(chuàng)傷性大的其他手術(shù)。近年來浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院對6例因晚期惡性腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的完全性上消化道梗阻患者行腹腔鏡輔助小切口細(xì)針穿刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)(fine-needle catheter jejunostomys,FKJ)并予腸內(nèi)營養(yǎng)治療,效果良好,安全性高,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象和方法

    1.1 對象 收集2020年4月至2022年2月本院因晚期惡性腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的完全性上消化道梗阻患者6例,患者納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20~80歲;病理檢查確診為惡性腫瘤;術(shù)前腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致無法進(jìn)食任何食物或消化道造影、胃鏡等檢查已明確為完全梗阻;體力狀態(tài)評分≤2分,麻醉科評估可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者及家屬不愿意手術(shù)或依從性差;預(yù)期壽命≤2個(gè)月;有腸內(nèi)營養(yǎng)治療禁忌證;有空腸造口術(shù)禁忌證(凝血功能障礙、全身或局部感染、腹膜炎、免疫力低下、腹腔種植瘤、大量腹水、腸梗阻等);合并肝腎功能不全、心腦血管疾病等;妊娠及哺乳期婦女。6例患者中男4例,女2例,年齡52~74歲。其中食管癌2例,喉癌2例,胃癌1例,小細(xì)胞肺癌伴縱隔隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,術(shù)前均進(jìn)行1~3線的全身系統(tǒng)化療和(或)靶向治療,中位治療線為2線。術(shù)前均簽署知情同意書,本研究經(jīng)浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥,必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持治療3~5 d,請相關(guān)科室會(huì)診,評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前維持Hb≥100 g/L,PLT≥80×109/L,血漿白蛋白≥30 g/L,凝血功能正常。術(shù)前備用1套福瑞可空腸造口裝置(購于Fresenius Kabi AG,批號:YZB/GER S186-2014,規(guī)格:CH/FR 9)

    1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡穿刺孔定位:行三孔法手術(shù),患者取平臥位。臍下緣、右腹直肌外側(cè)緣(臍孔上下3 cm)各1枚穿刺器(TROCAR)。小切口位置:左側(cè)經(jīng)腹直肌切口,長度2~3 cm,見圖1a。手術(shù)步驟:臍下緣切口建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔,氣腹壓力控制為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?;颊呷☆^低腳高位,尋找屈氏韌帶,距屈氏韌帶約20 cm處腸鉗定位固定;直視下經(jīng)腹直肌小切口進(jìn)腹,進(jìn)腹后再次確認(rèn)屈氏韌帶位置及空腸走行。自小切口外側(cè)3 cm斜向內(nèi)穿刺(套管針),腹膜穿刺出口距離腹膜切開處1.5 cm(便于后續(xù)關(guān)腹)。將空腸上段提至腹腔外,距屈氏韌帶15~20 cm處空腸上段由近端向遠(yuǎn)端穿刺,在黏膜下層潛行4~6 cm后穿透黏膜進(jìn)入腸腔。邊注水邊通過穿刺針進(jìn)管,置管30~40 cm,確認(rèn)造口管在腸腔內(nèi)無盤旋或折疊,空腸穿刺口處漿肌層荷包縫合。其中4例患者接受潛行包埋:沿導(dǎo)管縫合漿肌層,將導(dǎo)管包埋2 cm。將腸管放回腹腔,包埋處腸壁與腹膜再次縫合,促進(jìn)粘連。逐層關(guān)腹后腹腔鏡下確認(rèn)無出血,退出腹腔鏡器械,縫合TROCAR孔,手術(shù)結(jié)束,見圖1b。

    圖1 手術(shù)切口示意圖及腔鏡探查(a:術(shù)者站位及TROCAR位置;b:手術(shù)完成后腹腔鏡探查確??p合牢靠)

    1.4 術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)后患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞能:規(guī)格 200 ml,提供熱量 260 kcal/200 ml;瑞素:規(guī)格 500 ml,提供熱量 500 kcal/500 ml),能量給予 25~30 kcal/(kg·d),糖脂比為1∶1;熱氮比為130∶1。術(shù)后第2天(24 h)給予10%葡萄糖溶液250 ml以10 ml/h由營養(yǎng)管緩慢泵入。第3天開始使用恒溫恒速營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑,起始速度為20 ml/h,每4 h用溫開水或0.9%氯化鈉溶液50 ml疏通管道,避免堵管。待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后增加滴速至70~90 ml/h,亦可通過營養(yǎng)管輸入研磨完全的食物,一般控制液體量1 500~2 000 ml/d而患者無異常不適即可。食物溫度為38~40℃。

    1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床休息1 d,避免造口管脫出。24 h后根據(jù)基礎(chǔ)疾病的出血風(fēng)險(xiǎn),酌情給予低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射,1次/d預(yù)防性抗凝治療。切口1~2 d換藥1次,觀察小切口及TROCAR孔出血情況,特別關(guān)注腹部有無疼痛、壓痛、反跳痛及腹肌緊張等情況。

    2 結(jié)果

    6例患者手術(shù)順利,術(shù)中出血5~10(7.8±1.6)ml,手術(shù)時(shí)間 45.0~65.0(55.5±5.6)min。無腹腔臟器損傷、胃腸道穿孔、切口感染、腸梗阻,無圍手術(shù)期相關(guān)死亡。術(shù)后第2天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液泵注,無腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。術(shù)后通過營養(yǎng)支持治療,6例患者均接受了相應(yīng)的化療,耐受性好,并順利出院居家營養(yǎng)支持治療(每天均勻泵注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1 000~1 500 ml)。1例患者在術(shù)后2個(gè)月居家治療期間不慎脫管,瘺口經(jīng)消毒、敷料包扎,3 d左右自行愈合,未出現(xiàn)腸液外滲、腹膜炎等情況。未行漿肌層潛行及包埋的2例患者,術(shù)后2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腸液外滲。另4例患者通過術(shù)中漿肌層潛行加包埋術(shù),術(shù)后隨訪4.0~6.0個(gè)月,均未出現(xiàn)腸液外滲,見圖2。術(shù)后生存期2.5~5.3個(gè)月,中位生存期3.3個(gè)月。

    圖2 術(shù)后2個(gè)月空腸造口周圍變化情況(a:術(shù)中未行漿肌層潛行和包埋患者;b:術(shù)中行漿肌層潛行和包埋患者)

    3 討論

    晚期消化道腫瘤如胃、食管癌或其他腫瘤引起的上消化道梗阻,導(dǎo)致患者進(jìn)食障礙,最終死于營養(yǎng)不良所造成的惡液質(zhì)[2-3],因此有效解決患者的營養(yǎng)問題是腫瘤科醫(yī)生抗腫瘤治療的前提[4]。良好的營養(yǎng)狀態(tài),是維護(hù)機(jī)體生命活動(dòng)的重要保證。消化道腫瘤或各種原因?qū)е碌纳舷拦W杌颊咭蜻M(jìn)食長期受影響,普遍存在著不同程度的營養(yǎng)不良,生活質(zhì)量和機(jī)體功能明顯下降,使腫瘤后續(xù)治療受到限制[5]。

    營養(yǎng)支持指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素,除為抗腫瘤治療提供基礎(chǔ)外,營養(yǎng)支持亦可通過改善患者營養(yǎng)狀況提高其免疫功能,減少抗腫瘤治療的不良反應(yīng),改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[6-7]。相比之下,腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合人體的生理功能需求,是營養(yǎng)支持的首選方式[2,6,8]。合適的腸內(nèi)營養(yǎng)不僅節(jié)約醫(yī)療成本,更能增進(jìn)內(nèi)臟血液循環(huán),維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能。鼻腔置入十二指腸營養(yǎng)管及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(腸)造口置管術(shù)等傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方法,由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作容易等優(yōu)勢深受臨床醫(yī)生及患者的歡迎[9],但無法在上消化道梗阻患者中實(shí)施[10]。FKJ相比于上述方法,有以下顯著優(yōu)勢[11]:置管時(shí)間長,可達(dá)6個(gè)月;不影響患者活動(dòng),外表無顯露;不受上消化道梗阻影響;較少有營養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸等事件。既往相關(guān)研究證實(shí),留置空腸造口營養(yǎng)管相比留置鼻空腸營養(yǎng)管,不僅并發(fā)癥更少,有較高的安全性和有效性,而且患者胃腸功能及營養(yǎng)、免疫指標(biāo)恢復(fù)更快,已被臨床廣泛應(yīng)用[6]。穿刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)目前已在根治性食管癌、胃癌等患者的術(shù)后營養(yǎng)支持治療中被證實(shí)可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài),對提高患者術(shù)后輔助治療耐受性有重要意義[5-6,12]。

    空腸造口術(shù)是普通外科的常規(guī)手術(shù)之一,手術(shù)難度不大,在絕大部分基層醫(yī)院也能常規(guī)開展。本研究涉及的晚期惡性腫瘤患者,經(jīng)歷多線化療(中位治療線為2線),體力狀態(tài)差,無法耐受大手術(shù),圍手術(shù)期并發(fā)癥也較多。雖然既往也有完全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助進(jìn)行空腸造口術(shù)的報(bào)道[3],但在晚期惡性腫瘤患者中開展的研究報(bào)道較少,其安全性及臨床獲益有待驗(yàn)證。本研究觀察到,在晚期惡性腫瘤患者中施行腹腔鏡輔助空腸造口手術(shù)是安全的,并未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡,且術(shù)后可為患者提供可靠的營養(yǎng)支持,為進(jìn)一步抗腫瘤治療提供基礎(chǔ),延長患者生存期。

    腹腔鏡FKJ最主要的缺點(diǎn)是對腹腔鏡下縫合打結(jié)要求高,手術(shù)時(shí)間較長[13],若腹腔鏡下縫合不牢固,極易出現(xiàn)腸漏,造成手術(shù)相關(guān)死亡。腹腔鏡輔助小切口FKJ既融合了腹腔鏡直視下探查的優(yōu)勢,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,而且也極大降低了操作難度及對特殊器械的需求,更適合在技術(shù)力量相對薄弱的基礎(chǔ)醫(yī)院開展,安全性更高。本研究中6例患者順利完成手術(shù),術(shù)中出血約 5~10 ml,手術(shù)時(shí)間 45~65 min,無圍術(shù)期相關(guān)死亡。本團(tuán)隊(duì)得出以下體會(huì):(1)腹腔鏡的放大效果使組織結(jié)構(gòu)清晰顯露[14],直視下找到近端空腸,在體外行穿刺導(dǎo)管空腸造口術(shù),創(chuàng)傷小。(2)在穿刺造口過程中,即便只有1.5 cm左右的小切口也能順利完成手術(shù)操作。但由于切口小,僅允許空腸腸管通過,因此明確空腸上段的遠(yuǎn)近端至關(guān)重要。腹腔鏡下在擬造口的空腸上段漿肌層縫合1針(不打結(jié)),用于牽引,便于開腹后快速識別空腸上段,并避免遠(yuǎn)近端腸管的混淆。(3)通過小切口輔助,開腹后術(shù)中雖然不能直視下找到屈氏韌帶,但可通過手指探查再次確認(rèn)屈氏韌帶位置,手術(shù)完成之后可再次建立氣腹,腹腔鏡下觀察造口腸管,避免腸管或系膜扭轉(zhuǎn),確保手術(shù)安全。因此,腹腔鏡輔助小切口FKJ作為一種腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑是安全、可靠的,且晚期腫瘤患者應(yīng)用后耐受良好。

    本研究中2例未行漿肌層潛行加包埋的患者在術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)腸液外滲。為了防止長期帶管所造成的腸液外滲,F(xiàn)KJ管道最重要的設(shè)計(jì)是腸壁隧道的建立。因此,本研究采用小切口輔助的方式建立隧道,雖然增加了切口,但由于此類患者腹壁脂肪含量少,切口僅需1~2 cm便可完成操作,既縮短了手術(shù)時(shí)間,又可減少腸漏的發(fā)生。同時(shí),造口管的漿膜層包埋也非常必要,小切口能輕松實(shí)現(xiàn)腸管和腹壁固定,有效預(yù)防腸漏發(fā)生[7]。值得關(guān)注的是,空腸造口術(shù)也存在一些并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報(bào)道約2.9%的患者需要再次手術(shù),且存在罕見的并發(fā)癥——非血管閉塞性系膜缺血[15],小切口輔助有利于精準(zhǔn)操作,減少相關(guān)并發(fā)癥。此外,患者長時(shí)間帶管易發(fā)生脫管,本團(tuán)隊(duì)在對導(dǎo)管配套裝置縫合固定后,但仍有1例患者在術(shù)后2個(gè)月居家治療期間出現(xiàn)脫管。因此,除充分告知患者及家屬導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)外,發(fā)明一種新型的防脫管裝置也是非常必要的。

    綜上所述,腹腔鏡輔助小切口細(xì)針穿刺FKJ安全易行,適用于晚期惡性腫瘤患者,是一種安全、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。

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