三明醫(yī)改模式下醫(yī)療資源下沉助力分級(jí)診療落實(shí)落地

章先梁

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，確定了新時(shí)代黨的衛(wèi)生健康工作方針，把健康中國上升到國家戰(zhàn)略。為進(jìn)一步深化三明市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，2017年，三明市先后組建10個(gè)總醫(yī)院（緊密型醫(yī)聯(lián)體），有效整合轄區(qū)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，為區(qū)域內(nèi)老百姓提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，區(qū)域內(nèi)形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，促進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療落實(shí)落地。三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）（以下簡稱總醫(yī)院）成立于2017年12月30日，現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)院1家（三明市第二醫(yī)院）、二級(jí)醫(yī)院1家（永安市立醫(yī)院）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家、村衛(wèi)生所148家（以下簡稱基層分院），是三明市唯一一家擁有市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密型醫(yī)共體。2018年起，總醫(yī)院在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，推行“縣鄉(xiāng)一體化”管理，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，著力提升基層分院醫(yī)療服務(wù)能力，探索出一條符合當(dāng)?shù)靥厣?、切?shí)可行、行之有效的醫(yī)療資源下沉之路。本文通過對(duì)比分析總醫(yī)院和基層分院2018年1月—2021年12月院內(nèi)相關(guān)診療數(shù)據(jù)，提出總醫(yī)院醫(yī)療資源下沉基層分院存在的問題，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料來自于2018年1月—2021年12月院醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、門診部、醫(yī)院辦公室、信息科、病案科、人力資源部、醫(yī)保辦等相關(guān)部門，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.2 方法

收集2018年1月—2021年12月基層分院業(yè)務(wù)報(bào)表、總醫(yī)院轉(zhuǎn)入基層分院報(bào)表、基層分院轉(zhuǎn)出患者數(shù)量報(bào)表和基層分院年度財(cái)務(wù)報(bào)表。利用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)基層分院門診量、住院量、轉(zhuǎn)診人次數(shù)和年收入等一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 基層分院門急診量

自2018年以來，基層分院門急診量呈逐年增長趨勢(shì)，從2018年的289 568人次增長至2021年的371 016人次，增幅28%；縣域內(nèi)基層就診率也逐步提高，2021年比2018年提高5.2%，見表1。

表1 基層分院門急診量、縣域內(nèi)基層就診率一覽表

2.2 基層分院轉(zhuǎn)診人次數(shù)

自 2018 年以來，總醫(yī)院加大醫(yī)療資源下沉力度，不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，2021年比2018年基層分院上轉(zhuǎn)患者人次數(shù)上漲48%，總醫(yī)院下轉(zhuǎn)基層分院患者人次數(shù)增長比例高達(dá)517%，見表2。

表2 基層分院轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出情況一覽表（例）

2.3 基層分院年收入

自2018年以來，基層分院年收入逐年提高。2020年基層分院年收入略有下降，2021年呈小幅度增加，但總體來看，2021年比2018年增長31%，見表3。

表3 基層分院年收入一覽表

3 討論

3.1 主要措施

宋佳[1]、周戈耀[2]等研究發(fā)現(xiàn)，基層患者大部分會(huì)選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，因此，落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分診”分級(jí)診療制度的關(guān)鍵在于基層首診?？傖t(yī)院積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層分院，全面提升基層分院管理能力及醫(yī)療技術(shù)水平，建立市、縣、鄉(xiāng)、村一體化服務(wù)模式，徹底解決基層分院醫(yī)務(wù)人員“缺”和“少”的問題，為落實(shí)“基層首診”提供強(qiáng)有力的保障，促進(jìn)分級(jí)診療工作穩(wěn)步推進(jìn)。

3.1.1 黨建引領(lǐng)推動(dòng)分級(jí)診療

總醫(yī)院堅(jiān)決履行全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，踐行“圍繞醫(yī)改抓黨建，抓好黨建促醫(yī)改”的理念，全面推進(jìn)總醫(yī)院醫(yī)療資源下沉基層分院，在區(qū)域內(nèi)構(gòu)建更加合理的分級(jí)診療秩序，推動(dòng)醫(yī)院從“以治病為中心”向“以健康為中心”服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，為老百姓提供全方位全生命周期的健康管護(hù)，為人民健康提供可靠保障。

3.1.2 專家下沉基層分院

總醫(yī)院根據(jù)基層分院業(yè)務(wù)特點(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)需求，從2018年起，每周三選派內(nèi)科、外科、急診科、中醫(yī)科、超聲醫(yī)學(xué)科等專業(yè)中高級(jí)職稱人員下沉到15個(gè)基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展幫扶工作，積極開展門診坐診、教學(xué)查房、疑難危重病例會(huì)診等幫扶工作。2019年、2020年，先后派出兒科、外科專家進(jìn)駐到城區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幫扶?？平ㄔO(shè)，扶持兒科、外科業(yè)務(wù)不斷提升，徹底解決2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科醫(yī)生、外科醫(yī)生短缺問題，真正滿足老百姓在家門口兒科、外科就醫(yī)需求。4年來，總醫(yī)院通過采用長期派駐專家和每周固定時(shí)間派專家下沉基層分院相結(jié)合的方式，下沉基層分院主任醫(yī)師150人次886個(gè)工作日、副主任醫(yī)師223人次1 406個(gè)工作日、主治醫(yī)師448人次2 073個(gè)工作日，累計(jì)達(dá)821人次4 365個(gè)工作日，讓基層老百姓在家門口就能享受總醫(yī)院便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)?？傖t(yī)院專家下沉基層分院提供診療服務(wù)，為基層分院開展新的診療項(xiàng)目和診療技術(shù)，促進(jìn)基層分院醫(yī)療服務(wù)能力得到全面提升，為基層老百姓提供更加全面、更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，讓基層百姓放心就近看病就醫(yī)。

3.1.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用推廣

遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉、助力分級(jí)診療和解決群眾看病就醫(yī)問題不可或缺的手段[3-6]。丁伯新等[7]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療突破了醫(yī)療資源在時(shí)間與空間上的限制，為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和提高基層醫(yī)療服務(wù)能力提供了有效途徑?？傖t(yī)院不斷優(yōu)化服務(wù)模式，積極推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，2020年4月建立遠(yuǎn)程心電診斷中心，2020年8月建立遠(yuǎn)程影像診斷中心。15家基層分院為患者檢查X線和心電圖后，分別將檢查數(shù)據(jù)上傳到總醫(yī)院心電診斷中心和影像診斷中心，由總醫(yī)院診斷中心專家出具診斷報(bào)告回傳基層分院，為基層分院提供便捷的遠(yuǎn)程影像診斷、心電診斷醫(yī)療服務(wù)。2020—2021年，總醫(yī)院為基層分院提供遠(yuǎn)程心電診斷53 226人次和遠(yuǎn)程影像診斷13 152人次，徹底解決基層分院醫(yī)學(xué)影像和心電圖人才匱乏問題。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅推動(dòng)了醫(yī)療資源共享，也讓老百姓在家門口就能享受專家的準(zhǔn)確診斷，有效推動(dòng)落實(shí)分級(jí)診療。

3.1.4 推行“縣鄉(xiāng)一體化”管理

總醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行“一體化運(yùn)營、同質(zhì)化管理[8]、均等化服務(wù)”，秉承“管理模式下沉，文化理念下沉”理念[9]，穩(wěn)步推進(jìn)“縣鄉(xiāng)一體化管理”，將管理職能延伸至基層分院，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營、醫(yī)療質(zhì)量安全、護(hù)理、院感、服務(wù)質(zhì)量、人力資源、財(cái)務(wù)等方面實(shí)行垂直管理，選派具有醫(yī)療、護(hù)理、院感、后勤等豐富管理經(jīng)驗(yàn)的職能科室下沉基層分院，提升基層分院管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，真正做到“同質(zhì)化管理、均等化服務(wù)”。

3.1.5 加強(qiáng)特色專科建設(shè)

總醫(yī)院根據(jù)基層分院服務(wù)需求特點(diǎn)，瞄準(zhǔn)定位，扶持基層分院建立特色?？芠10-12]，開設(shè)?？崎T診，積極打造“一院一?？?、一院一特色”。總醫(yī)院下派特色?？频目浦魅蔚交鶎臃衷簱?dān)任業(yè)務(wù)院長，以建設(shè)特色專科為切入點(diǎn)，帶動(dòng)基層分院服務(wù)能力全面提升，在全科基礎(chǔ)上培養(yǎng)?？迫瞬?，形成各分院錯(cuò)位發(fā)展、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的良好局面。

3.1.6 定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)

自2018年起，總醫(yī)院定期組織基層醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)。每月通過線上線下相結(jié)合的方式，對(duì)基層分院、村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員開展慢性病、常見病、多發(fā)病培訓(xùn)。每年舉辦基層分院中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)班，積極為基層分院培訓(xùn)并推廣拔罐、艾灸、按摩療法、中藥熏洗、小針刀療法及電針療法等中醫(yī)適宜技術(shù)。每年對(duì)基層分院醫(yī)務(wù)人員開展骨折固定、包扎止血、心肺復(fù)蘇、電除顫、洗胃等急救技能培訓(xùn)2場次。4年來，總醫(yī)院培訓(xùn)基層分院醫(yī)務(wù)人員累計(jì)達(dá)6 573人次，其中基層分院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)5 221人次、村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)1 352人次，開展內(nèi)科（全科）培訓(xùn)4 613人次、外科495人次、婦產(chǎn)科248人次、兒科579人次、中醫(yī)等738人次。通過形式多樣的培訓(xùn)，有效地提高了基層分院醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平，徹底消除老百姓既往心中存疑“基層首診”變成“基層誤診”的顧慮，讓老百姓放心到基層分院就診。

3.1.7 強(qiáng)化?？迫瞬排囵B(yǎng)

“授人以魚，不如授人以漁”。總醫(yī)院下沉專家通過教學(xué)查房、門診跟診、技能培訓(xùn)等形式，做好“傳、幫、帶”工作，不斷提升基層分院臨床醫(yī)務(wù)人員常見病、多發(fā)病的診療能力，提升基層分院醫(yī)務(wù)人員急危重癥處置能力。2018年以來，總醫(yī)院接收基層分院3～6個(gè)月短期進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員72人次。2019—2021年，根據(jù)?？迫瞬排囵B(yǎng)需求，基層分院委托總醫(yī)院對(duì)14名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的本科學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員開展為期3年的專科規(guī)范化培養(yǎng)，為基層分院培養(yǎng)和打造一支扎根基層分院具有較高專業(yè)水平的專科隊(duì)伍，以全科為主、?？茷檩o，以提升基層分院?？品?wù)能力為切入點(diǎn)，帶動(dòng)基層分院服務(wù)能力全面提升。

3.2 問題及對(duì)策

3.2.1 總醫(yī)院與基層分院信息無法共享

王月娟等[13]研究發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在軟硬件不兼容、電子病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，造成衛(wèi)生信息共享困難的情形。劉忠等[14]研究也表明，城市醫(yī)院與基層分院間存在區(qū)域信息化平臺(tái)、信息系統(tǒng)差異等問題，跨區(qū)域信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、同質(zhì)化管理難度大?？傖t(yī)院將進(jìn)一步探索建立區(qū)域信息化平臺(tái)，打破信息孤島，打通總醫(yī)院與基層分院信息壁壘，實(shí)現(xiàn)總醫(yī)院內(nèi)部信息互聯(lián)互通，促進(jìn)信息共享，為分級(jí)診療搭建信息化平臺(tái)。

3.2.2 基層分院衛(wèi)生人才短缺

總醫(yī)院人才下沉基層分院，存在人員不固定、輪換頻繁、幫扶時(shí)間短等問題，下沉人員難以真正融入到基層分院。從長遠(yuǎn)來看，基層醫(yī)院需要培養(yǎng)和造就一支扎根基層、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)安家落戶、安居樂業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍[15]。因此，完善多元化資金投入渠道，改善基層分院基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員福利待遇，讓醫(yī)務(wù)人才“引得進(jìn)，留得住”[16]，才能從根本上提高基層醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，吸引患者在基層首診。

3.2.3 基層分院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱

目前，基層分院患者數(shù)總量少，復(fù)雜的病例更少，檢驗(yàn)檢查設(shè)施不齊全，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生去基層醫(yī)院坐診時(shí)，由于就診患者少，導(dǎo)致坐診醫(yī)生積極性不高，下沉醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性發(fā)揮不足，直接影響醫(yī)療資源下沉成效。應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，加強(qiáng)醫(yī)院基層設(shè)施建設(shè)，補(bǔ)齊設(shè)施設(shè)備短板，增強(qiáng)基層分院活力，才能吸引上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員去基層服務(wù)。

3.2.4 績效考核不夠完善

建立醫(yī)療資源下沉成本補(bǔ)償機(jī)制是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉工作極為關(guān)鍵一環(huán)。茅中杰[17]在研究中提出，隨著醫(yī)療資源下沉，資源流出醫(yī)院成本增加，因此要以醫(yī)院資源下沉成本為依據(jù)，并充分考慮資源流入醫(yī)院的實(shí)際情況，建立績效評(píng)價(jià)機(jī)制，以獎(jiǎng)代補(bǔ)，不僅要對(duì)醫(yī)療資源流出醫(yī)院的成本進(jìn)行彌補(bǔ)，還應(yīng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最大程度地保障優(yōu)質(zhì)資源醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展?？傖t(yī)院將建立健全總醫(yī)院與基層分院醫(yī)療資源下沉雙向考核機(jī)制，建立信息化績效考核系統(tǒng)，完善醫(yī)療資源下沉補(bǔ)償機(jī)制，發(fā)揮績效考核“指揮棒”的作用，促進(jìn)總醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系。

綜上所述，通過專家下沉基層分院、推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用、實(shí)行基層分院同質(zhì)化管理、建立分院特色專科、強(qiáng)化專科人才培養(yǎng)等措施，基層分院的門急診量、縣域內(nèi)基層就診率、總醫(yī)院轉(zhuǎn)入分院患者人數(shù)及基層分院年收入均有顯著提高，切實(shí)解決了基層老百姓“看病遠(yuǎn)、看病難、看名醫(yī)難”的問題，真正形成“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的診療格局，助力分級(jí)診療落實(shí)落地。當(dāng)然，在推進(jìn)醫(yī)療資源下沉過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，比如總醫(yī)院與基層分院信息無法共享、基層分院衛(wèi)生人才短缺、基層分院設(shè)施薄弱及績效考核不夠完善等。下一步，總醫(yī)院將加大醫(yī)療資源下沉力度，著力提升基層分院服務(wù)能力，建立區(qū)域信息平臺(tái)，推動(dòng)總醫(yī)院內(nèi)部信息互通、數(shù)據(jù)共享，搭建總醫(yī)院內(nèi)部分級(jí)診療平臺(tái)，加強(qiáng)基層分院人才隊(duì)伍建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入力度，建立健全完善績效考核及補(bǔ)償機(jī)制，為助推分級(jí)診療落實(shí)貢獻(xiàn)力量。