基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力評價指標體系研究

周倩，倪潔，何文翀，巫抑揚，李煙然，田甜，趙莉

1.四川省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，四川 成都 610041；2.四川大學華西公共衛(wèi)生學院/華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041；3.四川大學華西第二醫(yī)院科技部，四川 成都 610041

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是指提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病診療及部分疾病康復(fù)、護理服務(wù)的機構(gòu)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國三級醫(yī)療保健網(wǎng)的樞紐，其衛(wèi)生服務(wù)能力的高低直接影響人們的衛(wèi)生服務(wù)利用程度，也直接影響著廣大人民群眾的健康水平[1]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出“堅持以基層為重點”的衛(wèi)生與健康工作方針，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，是實現(xiàn)全民健康覆蓋，健康公平的基石。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力是完善衛(wèi)生服務(wù)體系的重大突破口，直接關(guān)系到分級診療成敗[2-3]。按照《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動的通知》要求，國家衛(wèi)生健康委于2019年印發(fā)了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標準(2018年版)》(以下簡稱“《標準》”)和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標準(2018年版)》(以下簡稱“《標準》”)，從功能任務(wù)和資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)管理以及綜合管理四個方面明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需達到的服務(wù)能力標準。該標準為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)提供了標桿和指引。但該標準較為寬泛，涉及機構(gòu)建設(shè)方方面面，且未明確各項指標的權(quán)重，尤其是在此次新冠肺炎疫情發(fā)生后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康守門人的作用更是得以凸顯[4-5]。為進一步聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的核心服務(wù)能力，明確各項核心服務(wù)的重要程度，本研究擬開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力評價指標體系研究，為政府等行政部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的快速考評和核心能力的掌握提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻分析法

通過查閱國內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力相關(guān)文獻，并研讀各級政府部門發(fā)布的有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的相關(guān)政策文件，包括《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動的通知》《全國醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標準》(建標107-2008)《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動實施方案》等。同時邀請衛(wèi)生管理專家針對指標體系框架的構(gòu)建，以及各級指標的選取原則等問題進行詳盡的討論。最終初步擬定一級指標4個，二級指標24個、三級指標76個。

1.2 德爾菲法

本次研究采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面具有豐富經(jīng)驗的專家，包括衛(wèi)生行政部門分管基層衛(wèi)生的干部、高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域副高及以上職稱專家以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人，共21人組成專家組。將擬定的初選指標編制成專家咨詢表，以電子郵件的方式進行函詢，整理咨詢結(jié)果，反饋給專家進行下一輪咨詢，直至專家意見趨于一致。

1.3 層次分析法

層次分析法是20世紀70年代由學者T.L.Saaty創(chuàng)建的，它是一種聯(lián)合了定性與定量的系統(tǒng)分析法[6]。它的主要理論基礎(chǔ)就是將復(fù)雜問題進行拆解，通過對待解決問題的分化、簡化，實現(xiàn)兩兩對比，為能夠在眾多的方案選擇上提供支撐[7]。本次研究中，在第二輪德爾菲法由17位專家對各指標相對重要性進行判斷，應(yīng)用層次分析法計算權(quán)重。其步驟可以簡單概括為：①建立遞階層次結(jié)果、②構(gòu)建判斷矩陣并賦值、③層次單排序(計算權(quán)向量)與一致性檢驗、④層次總排序與一致性檢驗、⑤結(jié)果分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的錄入采用EXCEL 2010進行雙錄和邏輯檢錯；數(shù)據(jù)分析使用SPSS 16.0和EXCEL 2010。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家及其權(quán)威性分析

2.1.1 專家基本情況 咨詢專家權(quán)威性在德爾菲法中具有重要意義[8]，所選擇專家應(yīng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力熟識并具有相應(yīng)的工作經(jīng)驗。依據(jù)嚴格的篩選標準，課題組邀請了21位專家學者參與咨詢，其中衛(wèi)生行政部門2人(9.5%)、高校和研究機構(gòu)6人(28.6%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人13人(61.9%)。第1輪共18名專家參與了咨詢，第2輪共17名專家參與了咨詢。專家組中，高級職稱比例為56%，工作年限在20年以上的專家比例為50%。

2.1.2 專家積極系性 專家對咨詢的重視度與參與度可由積極系數(shù)來表現(xiàn)，系數(shù)值越大，代表著較高的參與度。一般而言當回收率在70%[9]以上時表明專家參與度較高，符合研究要求。本次調(diào)研中兩輪咨詢都發(fā)出21份問卷，其中首輪返回18份，次輪返回17份，回收率分別是85.7%和81.0%。

2.1.3 專家權(quán)威程度 權(quán)威程度是評價指標可靠性的有效依據(jù)。通常是由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)兩部分構(gòu)成，以(Cr)代表。當Cr之和為0.5時，說明對專家的影響水平??；當Cr之和達到0.8時，表示對專家的影響水平中等；當Cr之和達到1.0時，表示對專家的影響水平大。權(quán)威程度按照公式Cr=Cs+Ca/2進行計算即可。在本次研究中，首輪專家咨詢權(quán)威程度Cr為0.89，次輪專家權(quán)威程度Cr為0.89。學界通常認為專家權(quán)威程度大于0.7時[10-11]該研究具有較好的可靠性[12]。

2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)度也即全體咨詢專家對指標評價的統(tǒng)一程度，通常利用積極系數(shù)來表示[13]，采用kendall秩相關(guān)系數(shù)(W)進行表示，其范圍在0～1之間，越接近1意味著協(xié)調(diào)性越好；本研究在兩輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)由0.330上升至0.379，協(xié)調(diào)性增高，結(jié)果具備一定可信性。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力評價指標體系篩選結(jié)果

2.2.1 第一輪咨詢結(jié)果 利用擬定的指標草案進行第一輪專家咨詢，專家對指標的重要性以及可操作性進行評估。對指標的篩選采用界值法，綜合考慮指標的重要性和可操作性兩個方面，納入符合要求的指標。

第一輪共刪除指標24項，包括一級指標1項，為社會效益；二級指標3項，包括中醫(yī)藥健康管理、滿意度和健康素養(yǎng)提高；三級指標20項，包括凈資產(chǎn)增長率、手術(shù)前后診斷符合率等。第一輪修改的指標共5項，并且新增了20項指標，如每萬人口全科醫(yī)師數(shù)量、基層首診率等。

2.2.2 第二輪咨詢結(jié)果 第二輪刪除的指標共12項，包括二級指標1項，三級指標11項。修改的指標共10項，如將二級指標“3.7高血壓患者健康管理”“3.8 2型糖尿病患者健康管理”修改為“慢性病患者健康管理”；將三級指標“1.4.4參加各類培訓人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例”修改為“參加各類培訓人次數(shù)占總?cè)藬?shù)比例”等。新增的指標共2項，包括三級指標“參?；颊邆€人支出比例”和“財政補助收入占總收入比例”。

通過兩輪專家咨詢，最終確定了85項指標，包括一級指標4項，二級指標20項，三級指標61項。

2.3 指標權(quán)重

2.3.1 確定指標權(quán)重 一級指標的權(quán)重計算采用層次分析法，首先采用乘積平方根法計算判斷矩陣各行的集合平均值，再對各行的幾何平均值進行歸一化處理得到特征向量，然后計算判斷矩陣的最大特征值為4.052 1，最后計算一致性指標CI為0.017 4和一致性比率CR為0.019 3，通過一致性檢驗。二級和三級指標的計算采用專家打分法[14-17]，結(jié)合乘積法，利用第二輪專家咨詢中專家對指標重要性賦值打分，最終計算出組合權(quán)重。見表1。

3 討論

3.1 基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)強調(diào)結(jié)果導向，提供以病人為中心的服務(wù)

本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全占整個基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)重最高，表明各方專家一致認為服務(wù)質(zhì)量是基本醫(yī)療的核心。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生承擔著健康守門人的角色，應(yīng)以人群健康水平為服務(wù)導向，但由于目前醫(yī)保支付方式仍以按項目付費為主，缺乏以人群健康水平為導向的激勵機制，因此，應(yīng)加快醫(yī)保支付方式改革，推行以結(jié)果為導向的激勵制度，提高服務(wù)質(zhì)量，進而提升人群健康水平。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費用所占權(quán)重也較大，其權(quán)重高達0.327 7，這與目前國際上普遍推行的價值醫(yī)療高度契合。價值醫(yī)療強調(diào)單位健康投入內(nèi)獲得更高的健康獲益[18-19]，目前，各級政府部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展都投入了大量資金，也取得了一定的成效，基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)率逐年增長，在價值醫(yī)療的背景下，基本醫(yī)療服務(wù)的成本-效果有待進一步得到重視[20]。

3.2 提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率，促進基層發(fā)展良性循環(huán)

公共衛(wèi)生服務(wù)是國家衛(wèi)生工作方針中“預(yù)防為主”的具體體現(xiàn)，是維護人群健康水平的重要舉措，其重要性不言而喻[21]。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機構(gòu)的職能發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從以提供醫(yī)療服務(wù)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┗竟残l(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為主[22-23]。本次研究結(jié)果顯示，基本公共衛(wèi)生服務(wù)所占權(quán)重達0.331 9，與基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)重相當?；竟残l(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵十分豐富，包含了重點人群、重點疾病等的管理。當前面臨著人口老齡化趨勢、城鎮(zhèn)化進程的加快，社會環(huán)境的改變，基本公共衛(wèi)生服務(wù)對于提高人群健康水平至關(guān)重要，其服務(wù)內(nèi)涵應(yīng)該得到進一步強化[24]。但實際上，由于基層醫(yī)療機構(gòu)工作內(nèi)容繁多，管理人群面廣，導致公共衛(wèi)生服務(wù)效率不高，使公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量大打折扣。對此，應(yīng)利用信息化手段，提高公共衛(wèi)生管理效率，使基層醫(yī)療機構(gòu)人員從大量的表格中解放出來，并加強信息共享機制建設(shè)[25]，使基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，加強醫(yī)防融合，從而整體提升基層服務(wù)能力，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)良性循環(huán)發(fā)展。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力指標體系權(quán)重

續(xù)表1

3.3 加強機構(gòu)運營管理，增強群眾獲得感

除了公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)以外，本研究還提出了機構(gòu)管理與運營和滿意度兩方面的考核指標。機構(gòu)的運營與管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長遠發(fā)展的前提，在當前信息化迅速發(fā)展的時代，社會環(huán)境不斷發(fā)生改變，經(jīng)濟的發(fā)展和科技變革不斷加快[26]，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是公益性組織，受經(jīng)濟發(fā)展和社會環(huán)境變化影響相對較小，但其面對的人群的服務(wù)需求卻在不斷變化。因此，應(yīng)樹立長遠發(fā)展的理念，分析內(nèi)部和外部環(huán)境，充分考慮機構(gòu)的管理運營與人員滿意度，包括機構(gòu)內(nèi)部人員的滿意度和群眾的滿意度，以人群健康為中心，加強機構(gòu)的運營管理，使之適應(yīng)當前社會的發(fā)展，并為群眾提供針對性的服務(wù)，增強群眾獲得感。

利益沖突無