中藥包熱敷聯合推拿手法對頸性眩暈患者椎動脈血流的影響

楊世強，葉春霞，彭柳玲，張艷華，盧玉炫，陸莎莎，鐘 玲

（柳州市潭中人民醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

頸椎病是一種常見的疾病，其發(fā)病年齡段分布廣泛，多見于青年人及中老年人。頸椎病的發(fā)病原因是頸椎間盤出現退行性改變、頸椎骨質增生、頸部肌肉勞損等，引起脊柱內、外平衡失調，刺激或壓迫頸神經根、椎動脈、脊髓或交感神經，進而引起一系列的癥狀[1]。頸性眩暈是由于頸部病變引起椎動脈供血不足所致的眩暈，是頸椎病變累及椎動脈后刺激交感神經引起的一種疾病。其臨床發(fā)病急、癥狀較重，嚴重影響患者的日常生活及工作，降低患者的生活質量。頸性眩暈的直接原因是椎-基底動脈供血不足[2-3]。目前臨床上治療頸性眩暈主要以保守治療為主，但不同治療方案的臨床療效存在較大差異。其治療原理基本上都是通過改變椎- 基底動脈的血流情況，減少由于椎- 基底動脈供血不足而引起的大腦缺血。經顱多普勒（TCD）超聲能動態(tài)監(jiān)測椎動脈血流速度的變化，是反映椎- 基底動脈血流情況的常規(guī)檢查[4]，可為頸性眩暈的治療提供相應的參考數據。中醫(yī)稱頸性眩暈為“眩暈病”。近年來我院采用中藥包熱敷配合推拿手法治療頸性眩暈，取得了較好的療效。該治療方案主要是通過中藥及推拿的活血化瘀、溫經通絡等功效及熱效應來緩解頸肩部肌肉痙攣，減輕肌肉對血管的壓迫，改變椎動脈的血流，改善椎-基底動脈供血不足，從而緩解大腦缺血，改善眩暈癥狀。本文就中藥包熱敷聯合推拿手法對頸性眩暈患者椎動脈血流的影響進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

以我院收治的頸性眩暈患者200 例為研究對象。采用隨機數表法將其分為治療組和對照組，各100 例。在治療組中，有男37 例，女63 例；年齡25 ～69 歲，平均（45.7±7.6）歲；病程7 d ～36 個月。在對照組中，有男40 例，女60 例；年齡25 ～70 歲，平均（45.7±8.2）歲；病程6 d ～36 個月。兩組的年齡、性別、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

頸性眩暈的診斷標準參照《眩暈診治專家共識》[5]、《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]：1）患者存在慢性或急性發(fā)作的眩暈、頭痛、耳鳴、猝倒、惡心嘔吐、視物不清等癥狀，頸部活動時癥狀加重，部分患者伴有記憶力減退；2）患者的頸肩部、背部酸脹不適，頸肌緊張，部分患者有肌肉結節(jié)及條索狀，按之疼痛；3）患者的頸部活動受限，旋頸試驗陽性；4）患者長時間伏案工作或有長時間頸部固定的生活習慣（如長時間保持一個姿勢看電視、長時間低頭玩手機等），或有頸部長時間慢性勞損史；5）進行頸椎X 線檢查可見：頸椎骨質增生，頸椎階段性失穩(wěn)，生理曲度改變，項韌帶鈣化等；6）進行頸椎CT 檢查可見：頸椎退行性改變，椎間盤突出，椎間孔狹窄，椎間關節(jié)增生。

1.3 納入及排除標準

病例納入標準：1）符合以上診斷標準；2）年齡在25 ～70 歲之間，且住院治療；3）病程≤3 年；4）若在其他醫(yī)院接受過任何治療（包括藥物治療及物理治療），必須經過5 d 以上的洗脫期；5）知曉研究內容，自愿參與，并簽署《知情同意書》。病例排除標準：1）存在耳源性、眼性眩暈，或由腦血管疾病、高血壓、糖尿病導致的眩暈；2）存在頸椎或頸部軟組織損傷；3）由脊髓腫瘤或腦部腫瘤引起的眩暈；4）有出血傾向或合并血液系統(tǒng)疾?。?）年齡＜25 歲或＞70 歲；6）由脊髓型頸椎病導致的眩暈；7）合并頸椎結核；8）合并嚴重的感染性疾??；9）伴有嚴重的心、肺、腎等器官功能不全；10）患有精神疾??；11）有中藥外用過敏史；12）存在頸肩部皮膚裂傷或皮膚病。

1.4 方法

治療組予以中藥包熱敷聯合頸肩部推拿手法治療。1）頸肩部推拿手法：先點按患者頸肩部的風池穴、風府穴、肩井穴、天宗穴，各穴均點按1 min。采用滾法推揉頸肩部5 min，再用拿法拿頸部及肩部5 min，最后用輕柔的揉法對頸肩部肌肉進行放松，每日1 次。2）中藥包熱敷：（1）熱敷所用的中藥包是本科自行擬定的中藥協定方（紅花15 g、桂枝15 g、沒藥15 g、伸筋草15 g、路路通25 g、防風15 g、千年健20 g、木瓜15 g、香樟葉15 g、葡萄藤15 g、桑寄生15 g、透骨草20 g、細辛15 g、海桐皮15 g、柴胡15g。中藥主要以活血化瘀、溫經通絡等功效為主）。（2）將中藥打碎后裝進特制的純棉布袋里，扎好袋口，放在蒸鍋里蒸熱（在水中加入一定量的白酒、米醋及生姜）。（3）指導患者取仰臥位，將蒸熱后的中藥包置于枕頭上，上面覆蓋4 ～5 層與中藥包一起在蒸鍋蒸后放置變涼的毛巾，患者將后頸肩部枕在中藥包上，溫度以其能耐受為宜。隨著中藥包溫度的降低，逐層遞減下面的毛巾。（4）推拿手法結束后行中藥包熱敷治療，每日1 次，每次持續(xù)約40 min（以藥包變涼為止）。對照組予以頸肩部推拿手法聯合西比靈（鹽酸氟桂利嗪膠囊）治療。頸肩部推拿手法的具體操作方法同治療組。西比靈的用法是：口服，每天服1 次，每次服5mg，于每晚睡前服用。兩組均持續(xù)治療1 周。

1.5 觀察指標及療效判定標準

1）分別于兩組患者治療前及治療1 周后對其進行TCD 超聲檢查，記錄并比較其椎動脈收縮期峰值流速（SPV）、舒張末期最低血流速度（EDV）、頸內動脈與頸總動脈峰值血流速度比（VICA/VCCA）、搏動指數（PI）及阻力指數（RI）。2）分別于兩組患者治療前及治療1周后通過問卷調查評分[7]的方式了解其各臨床癥狀的改善情況：（1）眩暈：無眩暈計3 分；偶有眩暈但癥狀較輕計2 分；眩暈癥狀明顯，頸部活動時癥狀加重計1 分；眩暈癥狀嚴重，甚則不能睜眼或猝倒計0 分。（2）頭痛：無頭痛計3 分；稍有頭痛，時間較短、癥狀較輕計2 分；頭痛癥狀明顯，持續(xù)時間較長，但尚能忍受計1 分；出現持續(xù)時間較長的劇烈頭痛，需通過服用藥物方能控制計0 分。（3）耳鳴：無耳鳴計3 分；偶有耳鳴，但癥狀較輕計2 分；間歇性耳鳴，但癥狀較明顯計1 分；經常耳鳴，癥狀嚴重，甚至聽力下降計0 分。（4）視物不清：無視物不清計3 分；稍有眼花癥狀計2 分；經常出現眼花癥狀，甚至視物欠清計1 分；視物不清計0 分。（5）頸部癥狀：無頸部癥狀（頸部僵硬、疼痛）計3 分；頸部癥狀輕微，不影響日常生活和工作計2 分；頸部癥狀較嚴重，可對日常生活和工作造成一定影響計1 分；頸部癥狀嚴重，可對日常生活和工作造成嚴重影響計0 分。3）比較兩組患者的臨床療效，參考以下療效評定標準：臨床治愈：經治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀完全消失，頸部恢復正常狀態(tài)，不影響工作和生活；顯效：經治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀大部分消失，頸部癥狀明顯改善，日常生活基本恢復正常，能恢復部分工作；有效：經治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀部分改善，頸部癥狀稍有改善，工作及生活仍受到明顯影響；無效：經治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀未改善或在加重，嚴重影響工作和生活。臨床總有效率=（臨床治愈例數+ 顯效例數+有效例數）/ 總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件處理本研究中的各項數據，符合正態(tài)分布的計量資料（本研究中的所有計量資料均符合正態(tài)分布）用±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料用% 表示，組間比較行χ2 檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組治療前后的椎動脈血流情況

治 療 前， 兩 組 的SPV、EDV、VICA/VCCA、PI、RI 比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的SPV、EDV、VICA/VCCA 與治療前比較均明顯增加（P＜0.05），PI、RI 與治療前比較均明顯降低（P＜0.05）。治療后，相較于對照組，治療組的SPV、EDV、VICA/VCCA 均更高（P＜0.05），PI、RI 均更低（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組治療前后的椎動脈血流情況（± s）

表1 對比兩組治療前后的椎動脈血流情況（± s）

注：▼與對照組治療后比較，P ＜0.05 ；●與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 側別 時間 SPV（cm/s） EDV（cm/s） VICA/VCCA PI RI治療組（n=100）左椎動脈 治療前 51.08±3.36 21.29±3.09 37.31±2.11 0.88±0.10 0.61±0.07治療后 64.66±2.85●▼ 28.51±3.41●▼ 48.03±2.35●▼ 0.73±0.03●▼ 0.56±0.01●▼右椎動脈 治療前 51.08±3.36 20.91±3.29 35.73±2.52 0.93±0.12 0.63±0.09治療后 64.66±2.85●▼ 29.01±2.28●▼ 48.24±3.11●▼ 0.76±0.06●▼ 0.55±0.02●▼對照組（n=100）左椎動脈 治療前 51.11±3.33 21.33±3.11 37.29±2.08 0.86±0.09 0.62±0.06治療后 59.58±2.79● 25.11±3.30● 43.44±2.28● 0.80±0.05● 0.59±0.08●右椎動脈 治療前 55.53±3.66 20.88±3.32 35.71±2.49 0.91±0.11 0.61±0.08治療后 61.05±3.71● 25.02±2.67● 44.53±2.61● 0.82±0.07● 0.58±0.04●t 值組間 治療前 0.333 0.093 0.736 0.177 t 值組間 治療后 4.732 62.962 4.623 5.682 P 值組間 治療前 0.741 0.925 0.424 0.858 P 值組間 治療后 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組治療前后的臨床癥狀評分

治療前，兩組的眩暈評分、頭痛評分、耳鳴評分、視物不清評分、頸部癥狀評分比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的眩暈評分、頭痛評分、耳鳴評分、視物不清評分、頸部癥狀評分與治療前比較均明顯升高（P＜0.05）。治療后，相較于對照組，治療組的眩暈評分、頭痛評分、耳鳴評分、視物不清評分、頸部癥狀評分均更高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組治療前后的臨床癥狀評分（分，± s）

表2 對比兩組治療前后的臨床癥狀評分（分，± s）

注：▼與對照組治療后比較，P ＜0.05 ；●與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 時間 眩暈評分 頭痛評分 耳鳴評分 視物不清評分 頸部癥狀評分治療組（n=100） 治療前 1.33±0.54 1.22±0.53 1.09±o.39 1.53±0.60 1.31±0.50治療后 2.47±0.53●▼ 2.24±0.63●▼ 2.43±0.57●▼ 2.74±0.24●▼ 2.69±0.24●▼對照組（n=100） 治療前 1.38±0.49 1.19±0.51 1.19±0.0.44 1.57±0.50 1.22±0.46治療后 2.12±0.53● 1.93±0.52● 2.03±0.18● 2.10±0.41● 1.78±0.42●P 值治療后組間 3.474 2.882 5.079 8.101 10.206

2.3 對比兩組的臨床總有效率

治療組的臨床總有效率為100.00%，對照組的臨床總有效率為92.00%。相較于對照組，治療組的臨床總有效率更高（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組的臨床總有效率[例（%）]

3 討論

頸性眩暈也叫“頸椎眩暈”“椎動脈壓迫綜合征”“頸性偏頭痛”，多由椎動脈型頸椎病所致，其臨床表現為眩暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、頸部不適等。根據椎動脈的解剖特點，當頸椎及其周圍組織發(fā)生異常改變時，就會對椎動脈造成影響，導致其供血量減少，從而引起相應的臨床癥狀（如眩暈、頭痛、耳鳴）。椎動脈型頸椎病是一種以頸椎退行性病理改變?yōu)榛A的疾患，其發(fā)生與多種因素密切相關，包括頸椎韌帶鈣化增厚、椎間盤突出、頸椎長期勞損等，致使椎動脈受壓。近年來，受我國人口老齡化進程加快及人們生活習慣改變的影響，頸椎病的發(fā)病率越來越高，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴重影響人們的日常生活及工作[8]。椎動脈型頸椎病是頸椎病分型之一，在各類頸椎病中，椎動脈型頸椎病的發(fā)病率僅次于神經根型頸椎病，居于第二位[9]。椎動脈型頸椎病是引起頸性眩暈的最主要因素。頸性眩暈的治療方法有保守治療和手術治療兩種。其中保守治療因不需要特殊的治療設備、簡單易行且安全可靠，被廣大患者所接受，其對早期頸性眩暈的療效較好。臨床上治療頸性眩暈常用的保守療法有推拿按摩、針灸、拔罐、中頻脈沖、中藥內服、中藥熱敷等。只有少數患者經系統(tǒng)的保守治療后效果不明顯，才需要進行手術治療。手術治療頸性眩暈有一定風險，易干擾頸椎正常的生物力學穩(wěn)定性與生理功能，手術主要以頸椎減壓和穩(wěn)定頸椎為目的。祖國醫(yī)學認為，椎動脈型頸椎病屬于“痹病”“萎病”“骨痹”“項強”“眩暈”等范疇，其病因有內因、外因之分，其中肝腎失調、氣滯血瘀、氣血虧虛、頸脊筋骨痿軟為內因[10]，頸部外傷、勞損及外感風寒濕邪等為外因。在上述因素的影響下，導致風寒濕等外邪乘虛而入，瘀滯經脈，以致氣血運行不暢，發(fā)為痹病。本病有痹痛型、眩暈型和痙癥型三種類型。若筋骨虛寒，風寒濕邪乘虛而入，則發(fā)為痹痛型，以上肢竄痛、麻木為主要特征；若肝陽上亢、氣血虧虛或痰濁中阻，則發(fā)為眩暈型，以眩暈為主要特征；若肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，則發(fā)為痙癥型，以手足拘攣為主要特征。本研究中的椎動脈型頸椎病類型為眩暈型，治療上以活血化瘀通絡、補益肝腎為主。本研究所用中藥包的組成為：紅花15 g、桂枝15 g、沒藥15 g、伸筋草15 g、路路通25 g、防風15 g、千年健20 g、木瓜15 g、香樟葉15 g、葡萄藤15 g、桑寄生15 g、透骨草20 g、細辛15 g、海桐皮15 g、柴胡15g。在加熱的過程中，于水中加入白酒、米醋、生姜，通過中藥、白酒、米醋、生姜及熱力效應，以加強活血化瘀通絡的作用，配合推拿治療能更好地促進頸部的血液循環(huán)，同時又能軟化頸肩部的肌肉、肌腱等組織，以達到解除血管及神經壓迫的目的。有研究顯示，大部分椎動脈型頸椎病患者的椎動脈會出現走形彎曲或內徑變細的情況，從而導致血流動力學發(fā)生改變[11]。而中藥熱敷可活血化瘀、祛風通絡，使緊張的椎枕肌群得到舒緩，使椎動脈及交感神受壓得到緩解，有效調節(jié)血管舒縮功能，降低血流阻力，使頸部血液循環(huán)得以通暢[12]。TCD 超聲可無創(chuàng)探測基底動脈和椎動脈顱內段的血流速度[13]，重復觀察血流狀態(tài)，能精確地反映椎- 基底動脈的形態(tài)和血流動力學改變，進而為椎動脈型頸椎病的診斷及治療提供依據。本研究不僅監(jiān)測了患者的椎動脈RI，還監(jiān)測了椎動脈PI 的變化，以反映椎動脈的生理狀態(tài)和彈性。以TCD 超聲測量椎動脈系統(tǒng)的供血量，對判斷患者的腦部血液供應有重要意義，是一項可靠的觀察指標，可作為評價患者治療效果的依據。

本研究結果顯示，治療后相較于對照組，治療組的椎 動 脈SPV、EDV、VICA/VCCA 均 更 高（P＜0.05），椎動脈PI、RI 均更低（P＜0.05）；治療后相較于對照組，治療組的眩暈評分、頭痛評分、耳鳴評分、視物不清評分、頸部癥狀評分均更高（P＜0.05）；相較于對照組，治療組的臨床總有效率更高（P＜0.05）?？梢?，采用中藥包熱敷聯合推拿手法治療頸性眩暈能有效改善患者椎動脈的血流狀態(tài)，減輕其眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀，緩解其病情。