“四步法”保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)應(yīng)用研究

胡宗舉，姚 遠(yuǎn)，孫 杰，姚潤(rùn)東，王富生

直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，早期癥狀隱匿，多數(shù)患者臨床確診時(shí)已進(jìn)入晚期[1]。手術(shù)、放化療和靶向治療常用于患者治療[2]，其中手術(shù)治療多采用腹腔鏡下直腸癌跟治術(shù)進(jìn)行治療，然而直腸癌發(fā)生于機(jī)體直腸乙狀結(jié)腸相交處于齒狀線之間的部位，傳統(tǒng)手術(shù)方法不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，可能會(huì)影響降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸血液供應(yīng)及吻合口血液運(yùn)行[3]。近年來，保留左結(jié)腸的方法逐漸引起醫(yī)療工作者的關(guān)注。然而保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果仍然存在爭(zhēng)議[4]。鑒于此，筆者選擇醫(yī)院收治的120 例擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者，探究其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年11月至2020年12月于阜陽市人民醫(yī)院收治的120 例擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者，其中男性75 例，女性45 例；年齡29～92 歲，平均年齡62.51 歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.57 歲）；合并糖尿病14 例，高血壓18 例，冠心病3 例；TNM 分期Ⅰ期21 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期61 例；腫瘤分化程度低分化16 例，中分化69 例，高分化35 例。試驗(yàn)研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[5]；均經(jīng)腸鏡或病理檢查確診；均符合直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征；年齡29～92 歲；均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；合并其他惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病患者；妊娠或哺乳期孕婦；精神疾病患者。

隨機(jī)采用數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，每組60例。試驗(yàn)組男性34 例，女性26 例；年齡29～92 歲，平均年齡62.53 歲 （標(biāo)準(zhǔn)差9.11 歲）；合并糖尿病5例，高血壓8 例，冠心病2 例；TNM 分期Ⅰ期10 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期32 例；腫瘤分化程度低分化76 例，中分化36 例，高分化17 例。對(duì)照組男性41 例，女性19 例；年齡29～92 歲，平均年齡62.48 歲（標(biāo)準(zhǔn)差9.03 歲）；合并糖尿病9 例，高血壓10 例，冠心病1例；TNM 分期Ⅰ期11 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期29 例；腫瘤分化程度低分化9 例，中分化33 例，高分化18例。兩組男女比例、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、分化程度（低分化、中分化、高分化） 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t/χ2=1.742、0.030、1.294、0.261、0.342、0.154、0.137，P=0.187、0.976、0.255、0.609、0.559、0.695、0.711>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法

試驗(yàn)組采用“四步法”保留左結(jié)腸動(dòng)脈?；颊哽o息復(fù)合麻醉滿意后取改良截石位；術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)五孔法建立氣腹?jié)M意，探查腹腔后，取頭低足高位。第一步：提起乙狀結(jié)腸系膜，在骶岬水平處切開腹膜連接處，并向上擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈根部上方，向左側(cè)擴(kuò)展Toldt’s 間隙，并保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，辨認(rèn)清楚左側(cè)輸尿管及生殖血管；沿Toldt’s 間隙向上擴(kuò)展直至靠近胰腺下緣水平，間隙內(nèi)置入紗布條引導(dǎo)。第二步：從頭側(cè)向尾側(cè)清除腸系膜下動(dòng)脈周圍脂肪及淋巴組織，暴露腸系膜下動(dòng)脈主干（根據(jù)患者情況，必要時(shí)打開腸系膜下動(dòng)脈血管鞘），沿腸系膜下動(dòng)脈主干分離并找到左結(jié)腸動(dòng)脈分叉處，注意保護(hù)左結(jié)腸動(dòng)脈，游離出直腸上動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。第三步：沿腸系膜下動(dòng)脈根部水平向左側(cè)清掃253 淋巴結(jié)直至腸系膜下靜脈，同時(shí)在紗布條引導(dǎo)下與下方Toldt’s 間隙貫通，沿腸系膜下靜脈向下分離淋巴脂肪組織至腸系膜下靜脈與左結(jié)腸動(dòng)脈交界處。第四步：助手將253 淋巴結(jié)及脂肪組織向上牽引，沿左結(jié)腸動(dòng)脈根部向左側(cè)清掃至腸系膜下靜脈處，并游離腸系膜下靜脈，用Hemlock 夾夾閉直腸上動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜下靜脈后離斷，完整清掃253 淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。沿直腸固有筋膜繼續(xù)向下分離，完成直腸全系膜切除術(shù)操作，距腫塊下方2 cm 直線切割閉合器離斷腸管滿意。取下腹部正中切口長(zhǎng)約4 cm，提出離斷腸管，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，距腫塊約15 cm 離斷乙狀結(jié)腸，近端消毒后置入吻合器頭部并固定。切口保護(hù)器手套封閉后，重建氣腹，由肛門部置入吻合器桿部，完成對(duì)端吻合，根據(jù)吻合情況，必要時(shí)經(jīng)切口行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)。

對(duì)照組采用不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，患者氣靜復(fù)合麻醉滿意后，取改良截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)五孔法建立氣腹?jié)M意，探查腹腔后，取頭低足高位，提起乙狀結(jié)腸系膜，在骶岬水平處切開腹膜連接處，并向上擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈根部上方，暴露腸系膜下動(dòng)脈主干，并注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，距腸系膜下動(dòng)脈根部0.5 cm Hemlock 夾雙重夾閉后離斷，沿Toldt’s 間隙向左側(cè)分離，并注意保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管，找到腸系膜下靜脈主干，Hemlock 夾夾閉后離斷，繼續(xù)向下分離，完成直腸全系膜切除術(shù)手術(shù)操作，直線切割閉合離斷腸管滿意。取下腹部正中切口長(zhǎng)約4 cm，提出離斷腸管，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，距腫塊約15 cm離斷乙狀結(jié)腸，近端消毒后置入吻合器頭部并固定。切口保護(hù)器手套封閉后，重建氣腹，由肛門部置入吻合器桿部，完成對(duì)端吻合，根據(jù)吻合情況，必要時(shí)經(jīng)切口行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[（止血紗布質(zhì)量－紗布干質(zhì)量）/血液濃度[6]]、住院時(shí)間。

（2）比較兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)和253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

（3）比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、卡氏（Karnofsky，KPS） 功能狀態(tài)評(píng)分（簡(jiǎn)稱KPS 評(píng)分）。分別于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用KPS 評(píng)分評(píng)定患者生存質(zhì)量，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者恢復(fù)越好。

（4）隨訪3 個(gè)月，比較兩組吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5則需校正。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss and hospitalization time between 2 groups

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)和253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)和253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)和253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較Tab.2 Comparison of total number of lymph node dissections and 253 lymph node dissections between 2 groups

2.3 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、KPS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后KPS 評(píng)分更高（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、KPS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of postoperative exhaust time,borborygmus recovery time,KPS scoring between 2 groups

2.4 兩組吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)吻合口瘺2 例（3.33%），吻合口狹窄3 例（5.00 %），對(duì)照組分別為8 例（13.33 %）、10 例（16.67%）。試驗(yàn)組吻合口發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.927、4.227，P=0.048、0.040<0.05）。

3 討論

直腸癌的發(fā)生與遺傳、飲食、慢性腸炎等多種因素有關(guān)，臨床多采用腹腔鏡根治術(shù)進(jìn)行治療[7]。由于左結(jié)腸動(dòng)脈升支發(fā)出左右終支與邊緣動(dòng)脈連接，傳統(tǒng)手術(shù)方法不保留結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)乙狀結(jié)腸和吻合口血液運(yùn)行可能會(huì)產(chǎn)生影響[8，9]。隨著直腸癌外科手術(shù)的日漸規(guī)范化，保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)逐漸引起人們的關(guān)注。然而保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃及吻合口發(fā)生情況仍然存在爭(zhēng)議[10]。因此，筆者將保留左結(jié)腸動(dòng)脈與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，以期為臨床手術(shù)提供參考。

筆者研究中兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)和253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明“四步法”保留左結(jié)腸動(dòng)脈用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及增加術(shù)中出血量。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)通過放大局部視野，進(jìn)行精細(xì)操作，減少盆腔自主神經(jīng)叢的損傷[11，12]。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量能夠較大程度地反映手術(shù)難易程度和安全性[13]。筆者通過“四步法”簡(jiǎn)化保留左結(jié)腸動(dòng)脈手術(shù)操作流程，達(dá)到不增加手術(shù)時(shí)間及出血量的目的，形成程序化操作流程，表明該方法的可行性和安全性與傳統(tǒng)方法相當(dāng)。此外，筆者研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明保留左結(jié)腸動(dòng)脈可以增加吻合腸管血液供應(yīng)，降低吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率。曾祥云等[14]研究報(bào)道，保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中可以降低吻合口瘺發(fā)生率，改善吻合口血液供應(yīng)，筆者研究結(jié)果與此相符。保留左結(jié)腸動(dòng)脈能夠盡可能地減少因手術(shù)所致的解剖變異，進(jìn)而減少吻合口瘺的發(fā)生[15]。由于術(shù)者通過簡(jiǎn)化手術(shù)流程，形成程序化操作規(guī)范，保留左結(jié)腸動(dòng)脈并不會(huì)明顯影響手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，能夠保證清掃淋巴結(jié)數(shù)目和253 淋巴結(jié)數(shù)目，同時(shí)能夠減少吻合口瘺的發(fā)生，有助于改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中，與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比，“四步法”保留左結(jié)腸動(dòng)脈手術(shù)能夠降低吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，是一種安全可靠的治療方法。然而，筆者研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，同時(shí)缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，仍需擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步證實(shí)“四步法” 保留左結(jié)腸動(dòng)脈用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的治療效果。