不同材質(zhì)冠修復(fù)體在后牙牙體缺損美學(xué)修復(fù)治療中的療效評價

程 磊，柴叢娜，陳慶勇，劉英奇

（邯鄲市中心醫(yī)院口腔綜合科 河北 邯鄲 056002）

后牙牙體缺損是臨床上常見的口腔科疾病，主要因外力沖擊、齲齒、磨損等造成牙體硬組織外形和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常和破壞[1]。后牙牙體缺損后可影響患者的進(jìn)食活動和美觀度，不利于牙齒的健康,且容易使患者形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，影響患者的面部發(fā)育和外觀[2]。因此，積極采取合理、有效的美學(xué)修復(fù)治療后牙牙體缺損患者具有重要的臨床意義。后牙牙體缺損患者就診時常因牙髓炎或根尖炎而需要進(jìn)行根管治療，根管治療后常需采用復(fù)合樹脂充填、嵌體、高嵌體、全冠等進(jìn)行冠部修復(fù)，其中全冠在現(xiàn)階段基層醫(yī)院中較為多用[3]。鈷鉻合金烤瓷冠是既往臨床上常用的牙體修復(fù)方式，但因含有金屬、牙冠不通透、長期佩戴出現(xiàn)齦緣染色等不足之處使其應(yīng)用存在一定局限性[4]。二氧化鋯全瓷冠是近年來出現(xiàn)的一種新型牙體修復(fù)方式，具有較好的組織相容性，且顏色穩(wěn)定、無金屬腐蝕作用[5]，逐漸被臨床醫(yī)師和患者所青睞。目前,該牙體修復(fù)方式多集中于前牙牙體修復(fù)的應(yīng)用，而在后牙牙體缺損患者美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用研究不多，基于此，本研究主要探討鈷鉻合金烤瓷冠與二氧化鋯全瓷冠修復(fù)在后牙牙體缺損患者美學(xué)修復(fù)治療中的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年3月筆者醫(yī)院就診的86例下頜第二磨牙遠(yuǎn)中缺損患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將86例入組患者分為二氧化鋯組（n=43）和鈷鉻合金組（n=43），兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index, BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 性別/例 年齡/歲 病程/月 BMI/（kg/m2）男 女二氧化鋯組 43 28 25 38.15±9.23 6.98±2.12 21.62±1.10鈷鉻合金組 43 24 29 37.69±9.07 7.14±2.36 22.03±1.25 χ2/t值 0.778 0.233 0.331 1.615 P值 0.378 0.816 0.742 0.110

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙因牙髓炎或根尖周炎已行完善的根管治療者；②患牙的遠(yuǎn)中鄰面缺損已達(dá)齦下，缺損破壞或為破壞生物學(xué)寬度均可者；③患牙的其他軸壁齦上高度≥1 mm，厚度≥2 mm者；④患牙遠(yuǎn)中的阻生齒已于近期拔除者；⑤知情并自愿參與本研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成隨訪者；②未經(jīng)治療的牙髓、根尖周、牙周病者；③患有嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；④精神、認(rèn)知及交流障礙者；⑤有夜磨牙、緊咬牙等不良習(xí)慣者；⑥不能接受或無法配合治療者。

1.4 方法：兩組患者均行齦壁提升術(shù)治療，按患者缺損的深度不同，制定不同的齦壁提升方案，對于位于齦下0～2 mm的缺損，使用不同粗細(xì)的排齦線進(jìn)行排齦，充分暴露缺損的牙體組織，必要時在齦溝內(nèi)注入止血劑止血，采用圈形成型片成型，使用流動樹脂+復(fù)合樹脂充填，將缺損邊緣提升至齦上1 mm以上，去除樹脂懸突，拋光牙面。對于缺損位于齦下大于2 mm的缺損，嘗試使用排齦線排齦，若不能達(dá)到理想效果，嘗試使用牙周膜刀沿齦溝切開結(jié)合上皮后排齦或遠(yuǎn)中牙齦切開翻瓣，充分止血后行樹脂齦壁提升，去除樹脂懸突，充分拋光后縫合傷口。

鈷鉻合金組：采用鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，按照常規(guī)的烤瓷冠的制備方式進(jìn)行牙體制備，取模比色后，發(fā)送至加工廠制作鈷鉻合金烤瓷冠。將得到的修復(fù)體進(jìn)行試戴，合適后調(diào)牙合拋光，并進(jìn)行牙體清潔、消毒及粘接。

二氧化鋯組：采用二氧化鋯全瓷冠修復(fù)，備牙前先進(jìn)行比色，之后進(jìn)行牙體預(yù)備，各牙面切削量1.0～1.5 mm，全肩臺、直角，肩臺寬度1.0 mm；咬合向聚合度6°～8°，無倒凹。硅橡膠取模，灌注超硬石膏模型，發(fā)送至加工廠制作二氧化鋯全瓷冠，將得到的修復(fù)體試戴7 d，合適后對牙體進(jìn)行調(diào)牙合拋光、清潔、消毒及粘接。

兩組均采用電話、微信或門診形式對患者進(jìn)行1年時間隨訪，修復(fù)后1周、6個月和12個月囑患者回院復(fù)診。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 修復(fù)效果評價：修復(fù)后12個月，參照美國公共健康協(xié)會修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]評估兩組患者的牙體缺損修復(fù)效果，檢測修復(fù)體的邊緣密合性、顏色匹配性、修復(fù)體崩裂、繼發(fā)齲、形態(tài)匹配、修復(fù)體脫落及牙齦健康狀況，每個項目分為A、B、C三個等級，A為成功，B和C為失敗。具體標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 后牙牙體缺損修復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 牙齒松動度、牙齦健康和牙齒菌斑狀況：在修復(fù)前和修復(fù)后6個月，測量患者的牙動度參數(shù)（PTV）、牙齦指數(shù)（GI）和菌斑指數(shù)（PLI）。其中PTV使用國內(nèi)FX-1型牙動度測量儀測定，0～9分為不松動，Ⅰ度松動10～19分，Ⅱ度松動20～29分；Ⅲ度松動30～50分。PLI計算依據(jù)牙面菌斑覆蓋厚度，與GI均采用0～3分評定法記分，分值越低，表示牙周狀況越好。

1.5.3 齦溝液炎癥因子：在修復(fù)前和修復(fù)后1個月，采集患牙齦溝液，加入鹽酸緩沖液，經(jīng)震蕩（4℃，20 min）和離心（8 min，3 000 r/min）后，取上清液，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測齦溝液中的堿性磷酸酶（ALP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并統(tǒng)計兩組患者在牙體缺損修復(fù)后出現(xiàn)的疼痛、牙齦發(fā)炎、金屬過敏、牙體腐蝕等不良反應(yīng)，計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計和處理實驗數(shù)據(jù)，修復(fù)成功率、不良反發(fā)生率等計數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗；PLI、PTV計量資料用“±s”表示，行兩組間t檢驗，治療前后采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙體缺損修復(fù)成功率比較：二氧化鋯組在邊緣密合性、顏色匹配性和牙齦健康方面的修復(fù)成功率均高于鈷鉻合金組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），繼發(fā)齲、形態(tài)匹配和修復(fù)體脫落方面的修復(fù)成功率與鈷鉻合金組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組邊緣密合性、顏色匹配性等修復(fù)成功率比較 [例（%）]

2.2 兩組修復(fù)前后牙齒松動度、牙齦健康和牙齒菌斑狀況比較：修復(fù)后6個月，二氧化鋯組PTV、PLI和GI均低于修復(fù)前，且二氧化鋯組PTV、PLI和GI均低于鈷鉻合金組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組修復(fù)前后牙齒松動度、牙齦健康和牙齒菌斑比較 （±s，分）

表4 兩組修復(fù)前后牙齒松動度、牙齦健康和牙齒菌斑比較 （±s，分）

注：*表示與修復(fù)前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) PTV PLI GI修復(fù)前 修復(fù)后6個月 修復(fù)前 修復(fù)后6個月 修復(fù)前 修復(fù)后6個月二氧化鋯組 43 22.13±3.45 2.09±0.63* 1.74±0.31 0.82±0.15* 1.31±0.27 0.88±0.12*鈷鉻合金組 43 21.72±3.27 4.31±1.08* 1.67±0.26 0.97±0.18* 1.28±0.23 1.04±0.16*t值 0.566 11.643 1.135 4.198 0.555 5.246 P值 0.573 0.000 0.260 0.000 0.581 0.000

2.3 兩組修復(fù)前后齦溝液炎癥因子水平比較：修復(fù)后1個月，鈷鉻合金組齦溝液ALP、MMP-8、TNF-α水平均高于修復(fù)前，且二氧化鋯組ALP、MMP-8、TNF-α水平均低于鈷鉻合金組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組修復(fù)前后齦溝液ALP、MMP-8及TNF-α水平比較 （例，±s）

表5 兩組修復(fù)前后齦溝液ALP、MMP-8及TNF-α水平比較 （例，±s）

注：*表示與修復(fù)前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) ALP/μIU MMP-8/（pg/ml） TNF-α/（pg/L）修復(fù)前 修復(fù)后1個月 修復(fù)前 修復(fù)后1個月 修復(fù)前 修復(fù)后1個月二氧化鋯組 43 428.79±15.47 430.09±18.64 90.18±5.42 92.24±6.45* 23.25±3.51 24.76±2.72鈷鉻合金組 43 430.11±16.52 512.46±20.29* 90.72±4.73 95.80±7.29* 22.84±3.27 26.84±3.19*t值 0.382 19.604 0.492 2.398 0.560 3.254 P值 0.703 0.000 0.624 0.019 0.577 0.002

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較：隨訪期間，二氧化鋯組患者不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%，明顯低于鈷鉻合金組的20.93%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 兩組隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

下頜第二磨牙在咀嚼過程中負(fù)責(zé)磨碎食物，其健康狀況直接影響到人們的咀嚼效率。由于下頜第三磨牙阻生、第二磨牙遠(yuǎn)中難以清潔、食物嵌塞等因素，使下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲發(fā)生率占第二磨牙齲壞的30%以上[7-8]。隨著技術(shù)的發(fā)展，人們對牙齒治療后的功能及美觀的要求逐漸增高。發(fā)生在磨牙的大面積牙體缺損是目前臨床牙體修復(fù)的難題，尤其是達(dá)到釉牙骨質(zhì)界下的鄰面缺損。齦壁提升術(shù)以及術(shù)后全冠修復(fù)是臨床上治療下頜第二磨牙缺損的有效手段，其中良好的冠方修復(fù)能恢復(fù)牙體硬組織形態(tài)，為患牙提供足夠的強(qiáng)度，使患牙能恢復(fù)其功能，并預(yù)防冠折[9]。

本研究對比了鈷鉻合金烤瓷冠與二氧化鋯全瓷冠在下頜第二磨牙遠(yuǎn)中缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，修復(fù)后1年二氧化鋯組在邊緣密合性、顏色匹配性和牙齦健康狀況方面的修復(fù)成功率均高于鈷鉻合金組，且二氧化鋯組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于鈷鉻合金組，表明二氧化鋯全瓷冠相比于鈷鉻合金烤瓷冠有較好的修復(fù)效果和安全性。鈷鉻合金烤瓷冠是一種利用金屬合金材料進(jìn)行牙體修復(fù)的方法，雖具有價格低、強(qiáng)度佳等優(yōu)勢，但由于使用的為金屬材料，存在通透性較差、不逼真、可誘發(fā)牙齦炎癥和過敏反應(yīng)等缺陷，可導(dǎo)致患者修復(fù)后出現(xiàn)牙冠僵硬、邊緣密合性較差、顏色不協(xié)調(diào)及牙齦紅腫等，影響其美觀效果和牙體健康[10]。相比之下，二氧化鋯全瓷冠是利用生物惰性材料制備牙體和修復(fù)的新型修復(fù)方法，具有較好的生物相容性，對患者牙周組織的影響較小，且二氧化鋯具有較高的強(qiáng)度和硬度，能夠耐高溫和腐蝕，修復(fù)后幾乎不會造成患者牙體崩裂和磨損的出現(xiàn)，金屬材料則可能導(dǎo)致修復(fù)體出現(xiàn)開裂或脫落[11]。在顏色協(xié)調(diào)性方面，二氧化鋯全瓷冠基底處無金屬底層，具有較好的通透感，顏色穩(wěn)定，能完美地呈現(xiàn)天然牙體的顏色，與鄰牙顏色的協(xié)調(diào)性和匹配性較好。在邊緣密合性方面，該修復(fù)方式采用的為非金屬材料，由計算機(jī)程序控制研磨制作，有利于牙齒粘連精準(zhǔn)度的提高，進(jìn)而使邊緣密合性較高，修復(fù)后不會導(dǎo)致修復(fù)體與牙體出現(xiàn)間隙[12]。同時，其植入后不引發(fā)金屬過敏反應(yīng)、牙齦炎癥、牙體腐蝕等，亦不會影響X線檢查，本研究中僅有2例患者修復(fù)后出現(xiàn)輕微的疼痛不良反應(yīng)，提示該修復(fù)方式的安全性更高。

MMP-8作為基質(zhì)金屬蛋白家族的成員，是炎性細(xì)胞遷移的關(guān)鍵介質(zhì)，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、降解和重塑細(xì)胞外基質(zhì)的作用。ALP可反映出牙周組織的破壞程度，與牙槽骨代謝存在密切聯(lián)系，其和TNF-α水平的高低均能反映牙齦炎癥狀況[13]。本研究中修復(fù)后1個月，二氧化鋯組ALP、MMP-8、TNF-α水平均低于鈷鉻合金組，提示二氧化鋯全瓷冠修復(fù)不會造成明顯的牙齦炎癥反應(yīng)，對牙周組織的損害較小。同時，修復(fù)后6個月，二氧化鋯組PTV、PLI和GI均低于鈷鉻合金組，進(jìn)一步表明其較好的牙周組織改善效果。這主要與二氧化鋯全瓷冠修復(fù)良好的生物相容性有關(guān)，二氧化鋯可耐磨損、耐高溫和耐腐蝕，不會引起金屬氣味、金屬腐蝕等造成的牙齦組織發(fā)炎情況[14]。

綜上所述，相比于鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，二氧化鋯全瓷冠修復(fù)應(yīng)用于后牙牙體缺損患者美學(xué)修復(fù)治療中可改善牙周組織狀況和炎癥狀態(tài)，且邊緣密合性、顏色匹配性、牙齦健康狀況和安全性更好，具有較好的后牙牙體缺損修復(fù)效果。