深圳市3～5歲兒童乳磨牙金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況調(diào)查分析

劉 蕓，郝高峰，張 強，孟玉生

(南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 深圳市婦幼保健院口腔病防治中心 廣東 深圳 518048)

齲病是兒童中最為常見和多發(fā)的慢性疾病。2015年底至2016年上半年進行的第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，我國3～5歲兒童的乳牙患齲率為62.5%，乳牙齲均為3.35，與2005年第三次全國調(diào)查結(jié)果比較呈現(xiàn)明顯的上升態(tài)勢[2]。乳牙齲病可對兒童口腔局部、全身甚至心理健康造成不良影響，積極預(yù)防和治療才能有效避免[3]。乳磨牙齲病的治療可分為非修復(fù)性治療、充填修復(fù)、預(yù)成冠修復(fù)及嵌體修復(fù)[3-5]。國際兒童牙科協(xié)會認為金屬預(yù)成冠是乳磨牙修復(fù)治療的首選方法[6]。本研究是對深圳市3～5歲兒童乳磨牙金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況進行調(diào)查，旨在進一步了解3～5歲兒童乳磨牙齲病的治療狀況，為乳牙齲病防治工作提供基礎(chǔ)資料。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對象及調(diào)查項目：深圳市3～5歲常住人口，為幼兒園在讀兒童，調(diào)查當月在深圳市居住達到6個月以上。調(diào)查項目包括姓名、出生日期、性別等一般情況以及乳磨牙冠部是否患齲、是否有充填物、是否金屬預(yù)成冠修復(fù)、是否因齲缺失等專業(yè)項目。本項目經(jīng)深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查人員：口腔檢查始終由2名固定的檢查員進行，另有2名記錄員及1名協(xié)調(diào)員。2名檢查員均為從事口腔臨床工作10年以上的兒童口腔醫(yī)生，在正式調(diào)查實施前進行檢查者之間以及檢查自身的標準一致性檢驗，Kappa值均在0.85以上。

1.3 調(diào)查方法：調(diào)查采用分層隨機整群抽樣的方法，分行政區(qū)、街道和居委會三層。先在深圳市十個行政區(qū)內(nèi)隨機抽取街道，再在所在街道隨機抽取一個居委會，最后在居委會所在地隨機抽取一所幼兒園。一共抽取了二十所幼兒園，總計完成調(diào)查6 465名，其中男童3 509名，女童2 956名；3歲2 166名，4歲2 267名，5歲2 032名。

口腔檢查以視診結(jié)合探診的方式進行，檢查器械包括人工光源、平面口鏡、社區(qū)牙周指數(shù)探針。按照第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查標準[1]，牙冠有明顯的齲洞、明顯的釉質(zhì)下破壞、明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損記錄為齲，若有任何疑問則不記錄為齲。牙冠有因齲而做的永久充填物且無任何部位齲損記錄為已充填無齲，若有齲損記錄為已充填有齲。因齲而拔除的乳牙記錄為因齲缺失。有金屬預(yù)成冠修復(fù)的乳磨牙記錄為特殊冠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：運用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，雙側(cè)檢驗以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共調(diào)查6 465名3～5歲兒童，其中患齲人數(shù)為4 410名，有乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)者74名，總?cè)巳航饘兕A(yù)成冠應(yīng)用率為1.14%，患齲人群金屬預(yù)成冠應(yīng)用率為1.68%。共檢查51 720顆乳磨牙，其中齲失補乳磨牙為17 562顆、因齲充填乳磨牙2 778顆、金屬預(yù)成冠修復(fù)乳磨牙135顆，金屬預(yù)成冠修復(fù)占因齲充填乳磨牙比率為4.86%，占齲失補乳磨牙比率為0.77%。臨床乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)前后病例見圖1。

圖1 乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)治療前后口內(nèi)像

2.1 不同性別兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：由表1可見，深圳市3～5歲男童和女童金屬預(yù)成冠的應(yīng)用率無論在總?cè)巳褐羞€是患齲人群中比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3～5歲不同性別兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計

2.2 不同年齡兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：深圳市3～5歲兒童隨著年齡的增長金屬預(yù)成冠應(yīng)用率逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。進一步統(tǒng)計分析顯示，在金屬預(yù)成冠人群應(yīng)用率中每個年齡段的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在患齲人群應(yīng)用率中3歲和5歲兒童的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余兩個年齡段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同年齡兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計

2.3 不同性別兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：如表3所示，深圳市3～5歲不同性別兒童的患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠的應(yīng)用比率，無論在因齲充填磨牙中還是在齲失補磨牙中比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3～5歲不同性別兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計

2.4 不同年齡兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：由表4可見，深圳市3歲、4歲和5歲兒童的患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠的應(yīng)用比率雖然不同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同年齡兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計

2.5 不同牙位患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：從表5中可以看出，深圳市3～5歲兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用率由高到低的牙位依次為上頜第一乳磨牙＞下頜第一乳磨牙＞下頜第二乳磨牙＞上頜第二乳磨牙，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。進一步統(tǒng)計學(xué)分析顯示，上下頜第一乳磨牙在金屬預(yù)成冠占齲失補磨牙比率上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），上下頜第二乳磨牙在金屬預(yù)成冠占因齲充填和齲失補的比率上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其余比率差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 3～5歲兒童不同牙位患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 乳磨牙齲病的不良影響：乳磨牙齲壞會影響咀嚼功能、妨礙營養(yǎng)吸收，鄰面齲損若不及時治療可導(dǎo)致牙弓長度減少，當引起根尖周圍感染時有可能會影響繼承恒牙胚的發(fā)育，嚴重者可成為感染病灶造成全身性感染[3]。田芝娟等[7-8]追蹤觀察7年發(fā)現(xiàn)，乳磨牙深齲會導(dǎo)致相應(yīng)的前磨牙替換時間提前，平均提前半年以上，乳磨牙深齲發(fā)生的年齡越小前磨牙萌出時間越早，因此，認為5歲以前的乳磨牙齲壞需要盡早進行治療，否則會影響乳恒牙的正常替換，進而導(dǎo)致錯牙合畸形的發(fā)生。

3.2 乳磨牙齲病的治療方法：乳磨牙齲病的治療可分為非修復(fù)性治療和修復(fù)治療[3-5]。非修復(fù)性治療指開放齲洞，便于局部清潔，可輔以藥物治療，如：氟凝膠、氟化氨銀等，該方法主要是抑制齲患進展，不能恢復(fù)牙冠形態(tài)[3-4]。修復(fù)治療可分為充填修復(fù)、預(yù)成冠修復(fù)及嵌體修復(fù)[3,5]。充填修復(fù)是傳統(tǒng)常規(guī)齲病治療方法，為去齲后用牙科材料充填窩洞[3]。嵌體修復(fù)操作較為復(fù)雜，在低齡兒童中較少應(yīng)用[5]。金屬預(yù)成冠修復(fù)的突出優(yōu)點是較容易恢復(fù)牙冠的解剖外形和功能，特別適用于范圍較大的乳磨牙齲損，尤其是涉及到鄰面的齲損[3,5]。研究表明，進行乳磨牙修復(fù)治療時，金屬預(yù)成冠修復(fù)比充填修復(fù)在控制口腔變形鏈球菌和乳桿菌方面具有更加積極的作用[9]。

3.3 金屬預(yù)成冠的臨床應(yīng)用：臨床上金屬預(yù)成冠修復(fù)又分為傳統(tǒng)方法和Hall技術(shù)。傳統(tǒng)方法需在局麻下去凈齲壞，預(yù)備牙體的近遠中鄰面及咬合面，在粘冠前對預(yù)成冠進行修整、縮頸等處理[3,10]。Hall技術(shù)是指不使用局麻、不去齲、不進行任何牙體預(yù)備，直接用粘接劑將預(yù)成冠粘固于患牙，將齲壞牙齒與口腔其他組織完全隔絕的方法，由蘇格蘭牙醫(yī)Hall在2006年提出[10]。回顧性病例分析研究顯示金屬預(yù)成冠修復(fù)無論是傳統(tǒng)技術(shù)還是Hall技術(shù)臨床成功率均很高[11]。

2001年,蘇格蘭乳磨牙齲病修復(fù)治療方法中金屬預(yù)成冠的使用只占到0.4%，難以廣泛使用的原因主要是口腔醫(yī)生普遍認為兒童接受機械設(shè)備在口腔內(nèi)進行侵入性操作是很困難的[12-13]。Hall技術(shù)使金屬預(yù)成冠修復(fù)操作更為簡單方便，更容易讓患兒配合，讓家長和醫(yī)生接受，也使其更容易在臨床上推廣應(yīng)用。2014年,英國學(xué)者在英國兒童口腔?？漆t(yī)生中就Hall技術(shù)的臨床應(yīng)用進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示僅有4%的兒童口腔醫(yī)生從未在臨床上應(yīng)用過Hall技術(shù)進行乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)，58%的兒童口腔醫(yī)生將Hall技術(shù)做為無不適癥狀齲壞乳磨牙修復(fù)的治療選擇，23%的兒童口腔醫(yī)生將其做為乳磨牙齲病治療的常規(guī)選擇，15%的兒童口腔醫(yī)生僅在無法用傳統(tǒng)充填方法修復(fù)時使用，認為Hall技術(shù)乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)在英國兒童口腔醫(yī)生中應(yīng)用廣泛[14]。2018年,德國學(xué)者在國內(nèi)就金屬預(yù)成冠在乳磨牙齲病治療中的應(yīng)用進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)27%的德國牙科學(xué)校沒有提供乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)相關(guān)的培訓(xùn)，66%的德國口腔醫(yī)生不使用金屬預(yù)成冠，主要原因是其操作技術(shù)比較復(fù)雜且不夠美觀，認為金屬預(yù)成冠在德國口腔治療中應(yīng)用不足[15]。2019年，Hussein等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)60%的美國兒童口腔?？漆t(yī)生使用Hall技術(shù)進行金屬預(yù)成冠修復(fù)，而在韓國這一比例只有10%。我國未見相關(guān)調(diào)查報道。

本調(diào)查顯示深圳市3～5歲兒童的金屬預(yù)成冠應(yīng)用率非常低，在總?cè)巳褐泻突箭x人群中分別為1.14%、1.68%，在因齲充填乳磨牙和齲失補乳磨牙中金屬預(yù)成冠修復(fù)占比分別為4.86%、0.77%。分析其原因可能是口腔醫(yī)生對金屬預(yù)成冠修復(fù)的認識不足、對這項技術(shù)掌握不夠；患兒和家長對金屬預(yù)成冠的認知度偏低、接受度不高；金屬預(yù)成冠顏色為金屬色、美觀性不佳；金屬預(yù)成冠修復(fù)不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)、為自費項目等。此外，第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示全國和廣東省3～5歲兒童的乳牙齲齒充填率分別只有3.1%、1.25%[1,17]，2018年底，深圳市3歲兒童乳牙患齲狀況調(diào)查結(jié)果顯示95%以上齲齒未經(jīng)治療[18]，兒童齲齒治療率的低水平也與金屬預(yù)成冠應(yīng)用率低直接相關(guān)。另外，深圳市醫(yī)療資源總體不足，深圳市三甲醫(yī)院數(shù)量遠少于北上廣等同等大型城市，基層醫(yī)療服務(wù)能力不強[19]。在口腔醫(yī)療服務(wù)方面，深圳市口腔醫(yī)療機構(gòu)和口腔醫(yī)護人員緊缺，近2萬人才擁有1名口腔醫(yī)師，兒童口腔醫(yī)師尤其缺乏，難以滿足人民群眾的口腔診療需求[20]。

英國和美國的兒童口腔專業(yè)委員會在10多年前的臨床指南中均已指出對高患齲風(fēng)險兒童的齲壞乳磨牙應(yīng)首選金屬預(yù)成冠修復(fù)，可有效提高乳磨牙治療的臨床成功率并延長其使用壽命[21-22]。美國金屬預(yù)成冠的使用率可達80%[16]，而在中國金屬預(yù)成冠的應(yīng)用還遠遠不夠，本研究結(jié)果充分體現(xiàn)了這一點。中華口腔醫(yī)學(xué)會兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會于2020年8月發(fā)布了乳牙金屬預(yù)成冠修復(fù)的臨床操作規(guī)范，希望能有效并規(guī)范地推動金屬預(yù)成冠的應(yīng)用[23]。

本調(diào)查顯示深圳市3～5歲兒童患齲磨牙中上頜第一乳磨牙金屬預(yù)成冠應(yīng)用率最高，占齲補磨牙和齲失補磨牙比率分別為10.43%、1.31%，其次為下頜第一乳磨牙。這可能與乳磨牙的牙弓位置及萌出時間相關(guān)[3]。第二乳磨牙位于牙弓最后，臨床操作不如第一乳磨牙便利，需要患兒的張口度更大、配合度更好，因此，可能一定程度上限制了第二乳磨牙上金屬預(yù)成冠的應(yīng)用；另一方面，3～5歲兒童第一乳磨牙近中及遠中鄰面分別與乳尖牙、第二乳磨牙相鄰，而第二乳磨牙只有近中鄰面與第一乳磨牙相鄰，故第一乳磨牙患鄰面齲的風(fēng)險比第二乳磨牙更高，增大了做金屬預(yù)成冠修復(fù)的概率；通常情況下第一乳磨牙約在出生后13～17個月萌出，第二乳磨牙在24～28個月萌出，第一乳磨牙比第二乳磨牙萌出早約1年，對于3～5歲兒童來說，可能在同樣為患齲情況下第一乳磨牙的患齲嚴重程度比第二乳磨牙更高，更需要金屬預(yù)成冠修復(fù)。

本研究顯示，深圳市3～5歲兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用率極低，在做修復(fù)治療的乳磨牙中占比不足5%。不過，本研究只是對深圳市3～5歲兒童進行了調(diào)查，乳牙患齲率在7歲左右達到高峰，增大被調(diào)查兒童的年齡和地區(qū)范圍能更全面說明金屬預(yù)成冠在兒童中的應(yīng)用情況，并且需進一步調(diào)查金屬預(yù)成冠臨床應(yīng)用的影響因素并加以改善，這樣更有利于金屬預(yù)成冠在乳磨牙治療中的推廣。