點(diǎn)陣Er:YAG激光聯(lián)合rh-bFGF治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的療效及安全性分析

林友淑，楊 潔，林飛燕

（海南省第五人民醫(yī)院激光美容科 海南 ?？?571100）

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥，在該炎癥進(jìn)展過(guò)程中痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的溶解酶將三酸甘油酯分解成游離脂肪酸，毛囊壁被破壞和侵蝕，真皮膠原纖維和彈性纖維大量丟失，最終在皮膚表面形成萎縮性瘢痕[1]。萎縮性瘢痕治療原則以促進(jìn)膠原增生，彌補(bǔ)皮膚凹陷為主。點(diǎn)陣式激光作為一種新的治療方式，利用點(diǎn)陣模式使皮膚產(chǎn)生深度可控的微治療區(qū)域，精準(zhǔn)汽化皮膚傳導(dǎo)能量，啟動(dòng)皮膚修復(fù)程序，可重建整個(gè)皮膚層[2-5]。但瘢痕凹陷處的神經(jīng)細(xì)胞、真皮層細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，僅行激光治療的療效有限。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）是一種相對(duì)分子質(zhì)量約17×103的陽(yáng)離子多肽，存在于機(jī)體各種組織中，可由人工重組獲得外用，臨床實(shí)踐證實(shí)其促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果顯著[6]。故本研究將點(diǎn)陣Er:YAG激光與rh-bFGF聯(lián)合應(yīng)用，分析其治療面部萎縮性痤瘡瘢痕療效和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2021年1月于筆者醫(yī)院就診的120例凹陷性痤瘡瘢痕患者為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（點(diǎn)陣Er:YAG激光）60例，觀察組（點(diǎn)陣Er:YAG激光聯(lián)合rh-bFGF）60例。對(duì)照組中男27例，女33例；年齡19～34歲，平均（26.14±4.30）歲；病程1～6年，平均（4.65±1.31）年。觀察組中男24例，女36例；年齡20～35歲，平均（26.22±4.27）歲；病程1～7年，平均（4.68±1.15）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般臨床資料比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床皮膚病學(xué)》中萎縮性痤瘡瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，皮膚類型FitzpatricⅢ～Ⅳ型；②好發(fā)部位雙側(cè)面部；③3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行光敏性藥物或面部激光治療；④6個(gè)月內(nèi)未曾用維A酸類藥物；⑤心肝腎功能正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)；②面部過(guò)敏性皮炎；③皮膚癌；④自身免疫疾病；⑤研究藥物過(guò)敏者；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦面部感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前與患者溝通介紹藥物或激光術(shù)后不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，然后予以清水潔面，不涂抹任何化妝品，對(duì)患者進(jìn)行正位、左右側(cè)位拍照留存，術(shù)區(qū)有須發(fā)者需予以剃除。施術(shù)部位外擦5%復(fù)方利多卡因乳膏（清華同方，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063466，規(guī)格：5克/支）并用塑封膜進(jìn)行覆蓋30～60 min，去除表面麻醉藥物后對(duì)施術(shù)部位進(jìn)行消毒并開始手術(shù)。

1.3.2 治療方法：對(duì)照組行點(diǎn)陣Er:YAG激光（德國(guó)，F(xiàn)OTONA公司）治療。設(shè)置參數(shù)為波長(zhǎng)2 940 nm、頻率10～20 Hz、能量60～90 J/cm2、密度10%～20%，觀察瘢痕位置、凹陷程度及形狀大小等并對(duì)患區(qū)進(jìn)行治療。術(shù)后若皮膚伴灼痛或針刺感，可行冰敷緩解，每次間隔3個(gè)月，治療3次為一療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（南海朗肽，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20040053，規(guī)格：20 000單位/支），將rh-bFGF凍干粉溶于無(wú)菌注射用水中，對(duì)激光術(shù)后瘢痕部位進(jìn)行噴涂，3次/天，治療期間保持創(chuàng)面干燥，脫痂后可清水洗面，治療階段注意避免受到長(zhǎng)時(shí)間日曬，禁用其他藥物及化妝品，禁食辛辣刺激性食物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)估：治療后由兩位未參與治療的專業(yè)皮膚科醫(yī)生進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效為3次治療后患者面部皮膚平坦或較平坦，瘢痕修復(fù)面積＞80%，皮膚顏色正常，基本無(wú)色素沉著；有效為3次治療后患者面部皮膚相對(duì)平坦，瘢痕修復(fù)面積50%～80%，有少量色素沉著，膚色趨于正常；無(wú)效為3次治療后患者瘢痕修復(fù)不明顯，修復(fù)面積＜50%, 有明顯色素沉著?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組患者水腫持續(xù)時(shí)間、紅斑持續(xù)時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（ECCA）[8]。

1.4.3 皮膚屏障功能：于治療前后測(cè)定檢測(cè)面頰部皮膚經(jīng)皮水分丟失量（TEWL）、角質(zhì)層含水量及油脂，測(cè)試前30min內(nèi)進(jìn)入測(cè)試環(huán)境待測(cè)，保持室溫為24℃、濕度40%～50%，SOFT5.5皮膚性質(zhì)檢測(cè)儀（意大利 Callegari）進(jìn)行檢測(cè)[9]。

1.4.4記錄兩組患者后不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)計(jì)量資料行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：對(duì)照組總有效78.33%，觀察組總有效率91.67%，對(duì)照組無(wú)效患者13例，觀察組僅5例無(wú)效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。觀察組典型案例見圖1～2。

表1 兩組臨床療效比較 （例，%）

圖1 觀察組典型病例1治療前后

2.2 兩組水腫、紅斑、結(jié)痂時(shí)間及ECCA評(píng)分比較：兩組患者治療前ECCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后ECCA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組治療后水腫、紅斑、結(jié)痂時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組水腫、紅斑、結(jié)痂時(shí)間及ECCA評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組水腫、紅斑、結(jié)痂時(shí)間及ECCA評(píng)分比較 （±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 水腫持續(xù)時(shí)間/d 紅斑持續(xù)時(shí)間/d 結(jié)痂時(shí)間/d ECCA評(píng)分/分治療前 治療后對(duì)照組 60 4.52±0.53 14.25±1.70 4.12±0.67 43.16±14.69 31.75±10.66觀察組 60 3.55±0.46* 10.17±1.54* 2.51±0.44* 42.94±14.73 26.03±9.72*t值 10.710 13.780 6.321 0.082 3.071 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.934 0.002

2.3 兩組治療前后皮膚生理指標(biāo)比較：兩組患者治療前角質(zhì)層水含量、油脂及角質(zhì)層水含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組油脂及角質(zhì)層水含量高于對(duì)照組，TEWL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后皮膚生理指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后皮膚生理指標(biāo)比較 （±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) TEWL/[g/（m2·h）] 角質(zhì)層水含量/% 油脂/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 22.49±5.26 21.02±4.08 32.85±9.17 38.75±9.11 68.82±3.39 71.05±4.06觀察組 60 22.53±5.17 17.57±4.15* 32.91±9.05 44.43±11.06* 68.71±3.42 76.15±4.12*t值 0.042 4.592 0.036 3.072 0.176 6.830 P值 0.966 ＜0.001 0.971 0.002 0.859 ＜0.001

圖2 觀察組典型病例2治療前后

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組患者治療后均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%，對(duì)照組持續(xù)性紅斑、瘙癢患者各3例、色素沉著患者2例，觀察組持續(xù)性紅斑、瘙癢各1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較 （例，%）

3 討論

痤瘡瘢痕與皮膚膠原降解、合成失衡有關(guān)，痤瘡創(chuàng)面愈合過(guò)程中膠原合成不足或過(guò)度，致皮膚表面出現(xiàn)瘢痕，萎縮性瘢痕為最常見瘢痕類型[10]。以往治療萎縮性痤瘡瘢痕多采用點(diǎn)陣激光，通過(guò)點(diǎn)陣光熱分解原理，利用皮膚修復(fù)橋梁作用加快瘢痕恢復(fù)，降低不良反應(yīng)[11]。但點(diǎn)陣Er:YAG激光作用深度淺，難以穿透深層皮膚,在治療過(guò)程中，需適當(dāng)增加治療次數(shù)以達(dá)到預(yù)期效果[12]。創(chuàng)面修復(fù)主要包括局部炎性反應(yīng)、肉芽組織形成、重建組織結(jié)構(gòu)域等3個(gè)階段，rh-bFGF成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族中的一員，在各個(gè)階段均能發(fā)揮顯著效用[13]。

本研究在點(diǎn)陣Er:YAG激光照射后，距離創(chuàng)面約15～20 cm霧狀噴灑rh-bFGF，治療3次后，對(duì)照組無(wú)效患者13例，觀察組僅5例無(wú)效，觀察組總有效率為95.00%，治療后ECCA評(píng)分高于對(duì)照組，水腫、紅斑、結(jié)痂時(shí)間較短，說(shuō)明點(diǎn)陣Er:YAG激光聯(lián)合rh-bFGF可促進(jìn)組織重建生長(zhǎng)，提高臨床療效。王文娟等[14]認(rèn)為，激光照射后可使表皮細(xì)胞上皮化，并在皮膚表面形成細(xì)小的孔徑，孔徑外周組織細(xì)胞凝固變性并壞死，熱凝固區(qū)域溫度超過(guò)65℃，利于膠原的收縮、再生與重塑。同時(shí)點(diǎn)陣式Er:YAG激光會(huì)使角質(zhì)層中形成直徑約50～80μm柱形結(jié)構(gòu)的微小損傷區(qū)，即親水物理性微通道，增加看角質(zhì)層的傳導(dǎo)能力，幫助rh-bFGF到達(dá)真皮，發(fā)揮藥物的最大效用[15]。

李敏[16]等發(fā)現(xiàn)，rh-bFGF進(jìn)入真皮層后可特異性結(jié)合創(chuàng)傷相關(guān)細(xì)胞上廣泛分布的bFGF受體，利用細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中的信息傳遞系統(tǒng)，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶出現(xiàn)一系列生理和生化反應(yīng)，以達(dá)到對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)的調(diào)控的最終目的，促進(jìn)血管生成，提高創(chuàng)面微循環(huán)及愈合速度。另一方面，rh-bFGF通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞外大分子合成重建創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在局部募集吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞并與其受體相互作用，激活局部免疫功能，有利于降低激光術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[17-18]。趙翠楊等研究[19]對(duì)30例痤瘡瘢痕患者激光治療后外用rhEGF凝膠，發(fā)現(xiàn)患者的皮膚角質(zhì)層含水量提高，經(jīng)皮水分丟失量減少。本研究中治療后觀察組油脂及角質(zhì)層水含量高于對(duì)照組，TEWL低于對(duì)照組，證實(shí)以上該觀點(diǎn)。此外，本研究中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%低于觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%，安全性高。

綜上所述，點(diǎn)陣Er:YAG激光聯(lián)合rh-bFGF治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的效果明顯，可獲得最短的恢復(fù)時(shí)間和最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。