超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合rh-bFGF治療凹陷性痤瘡瘢痕的療效及對ECCA評分的影響

徐圣經(jīng)，張 敏，徐文靜，楊宛穎，趙志國

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院皮膚性病科 江蘇 南京 211100；2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院皮膚性病科 江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

痤瘡是常見慢性毛囊皮脂腺疾病之一，3%～7%的痤瘡患者在痤瘡痊愈后會(huì)遺留瘢痕，以凹陷性瘢痕最為常見，主要由過度的炎癥反應(yīng)或治療不當(dāng)，使毛囊結(jié)構(gòu)受損，皮脂和細(xì)菌進(jìn)入真皮組織，誘發(fā)局部免疫損傷，愈合過程中膠原蛋白、彈性纖維能力喪失真皮收縮所致[1-2]。目前，激光是治療痤瘡瘢痕的常見臨床手段之一，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光集合了點(diǎn)陣激光和CO2激光的優(yōu)點(diǎn)，其照射后形成柱形結(jié)構(gòu)的低溫微熱損害區(qū)（Microthermal zones，MTZ)，溫度可達(dá)55℃～62℃，能引起膠原的收縮、再生和重塑，形成有序排列的新組織結(jié)構(gòu)，加快真皮層膠原形成，達(dá)到修復(fù)瘢痕的效果[3-4]。但單一治療手段并不能達(dá)到預(yù)期效果，無法治愈多類型的痤瘡瘢痕，因此聯(lián)合治療成為治療痤瘡凹陷性瘢痕的新理念[5]。而重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）是一種能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖和分化，誘導(dǎo)產(chǎn)生與組織愈合相關(guān)的蛋白質(zhì)和多肽的物質(zhì)，當(dāng)內(nèi)源性bFGF減少時(shí)，給予外源性bFGF，可快速啟動(dòng)修復(fù)過程[6-7]?；诖?，本研究將超脈沖點(diǎn)陣CO2激光與重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子聯(lián)合應(yīng)用，分析其治療凹陷性痤瘡瘢痕療效及對ECCA影響，旨為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年8月-2020年8月間筆者醫(yī)院就診的104例凹陷性痤瘡瘢痕為研究對象，予以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（超脈沖點(diǎn)陣CO2激光）52例，觀察組（超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合rh-bFGF）52例。對照組男27例，女25例；年齡19～31歲，平均（27.24±4.02）歲；病程1～6年，平均（4.75±1.20）年；瘢痕基底深度（98.91±12.20）μm。觀察組男30例，女22例；年齡20～32歲，平均（27.15±5.16）歲；病程1～7年，平均（4.74±1.29）年；瘢痕基底深度（102.06±11.75）μm。兩組性別、年齡、瘢痕基底深度、病程比對，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為凹陷性痤瘡瘢痕，皮膚類型Fitzpatric Ⅱ級～Ⅳ級型；②發(fā)生部位雙側(cè)面部；③3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行光敏性藥物或面部激光治療；④2周內(nèi)未曾服用抗生素或抗痤瘡藥物；⑤心肝腎功能正常

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)；②面部過敏性皮炎；③皮膚癌；④自身免疫疾病；⑤研究藥物過敏者；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前與患者溝通介紹藥物或激光術(shù)后不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，術(shù)前予以清水潔面，不涂抹任何化妝品，對患者進(jìn)行正位、左右側(cè)位拍照留存，術(shù)區(qū)有須發(fā)者需予以剃除，施術(shù)部位外擦5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京同方，國藥準(zhǔn)字：H20063466，規(guī)格：10克/支），并用塑封膜進(jìn)行覆蓋30～60 min，去除表面麻醉藥物后消毒開始手術(shù)。

1.4.2 治療方法：對照組行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光（KL型，吉林科英）治療，先將瘢痕周圍組織輕磨成平緩的斜面，再根據(jù)瘢痕位置、凹陷程度及形狀大小等情況適當(dāng)調(diào)整脈沖能量（40～60 mJ）、點(diǎn)間距(0.6～0.9 mm)，行大范圍點(diǎn)陣掃描，重復(fù)次數(shù)為1～2次，術(shù)后若皮膚伴灼痛或針刺感，可行冰敷緩解，每次間隔40 d，共3個(gè)療程。

觀察組于對照組基礎(chǔ)上予以外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（南海朗肽，國藥準(zhǔn)字：S20143006，規(guī)格：每支70 000 IU），5 ml生理氯化鈉溶液溶解rh-bFGF 35 000 IU，對激光術(shù)后瘢痕部位進(jìn)行涂抹，2天/次，治療期間保持創(chuàng)面干燥，脫痂后可清水洗面，治療階段注意避免受到長時(shí)間日曬，禁用其他藥物及化妝品，禁食辛辣刺激性食物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評估：治療后1個(gè)月由2位未參與治療的專業(yè)皮膚科醫(yī)生進(jìn)行療效評價(jià)；顯效為瘢痕基本修復(fù)，皮膚顏色正常平坦；有效為面部皮膚相對平坦，瘢痕修復(fù)面積50%～80%，有少量色素沉著，膚色趨于正常；無效為瘢痕修復(fù)面積＜50%，有明顯色素沉著。

1.5.2 皮膚生理指標(biāo)；治療后1個(gè)月進(jìn)行測定，測試前30 min內(nèi)進(jìn)入測試環(huán)境待測，室溫24℃、濕度40%～50%，SOFT5.5皮膚性質(zhì)檢測儀（意大利 Callegari）檢測面頰部皮膚經(jīng)皮水分丟失量、角質(zhì)層含水量；于患者鼻唇溝處放置含有5%乳酸50μl的濾紙，在0、2.5、5.0、8.0 min時(shí)記錄刺痛程度，4次得分之和為乳酸刺激實(shí)驗(yàn)總分[8]，分值越高皮膚敏感性越高。

1.5.3 比較兩組患者紅斑持續(xù)時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、ECCA權(quán)重得分[9]。

1.5.4 記錄兩組患者治療后不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料行配對t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，（±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：對照組總有效84.62%，觀察組總有效率96.15%，對照組無效患者8例，觀察組僅2例無效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組紅斑持續(xù)時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、ECCA評分比較：兩組患者治療前ECCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后ECCA評分顯著低于對照組，觀察組治療后紅斑持續(xù)時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)痂持續(xù)時(shí)間、痂皮脫落時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組結(jié)痂持續(xù)時(shí)間、痂皮脫落時(shí)間比較 （±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05.

組別 例數(shù) 紅斑持續(xù)時(shí)間/d 結(jié)痂時(shí)間/d ECCA評分/分治療前 治療后對照組 52 10.62±1.34 4.16±0.74 68.13±10.25 45.83±7.11觀察組 52 7.26±0.52* 2.41±0.36* 67.98±10.39 32.16±4.02*t值 16.530 41.670 0.072 11.830 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.942 ＜0.001

2.3 兩組治療前后皮膚生理指標(biāo)變化：兩組患者治療前TEWL、角質(zhì)層水含量、皮膚敏感性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后角質(zhì)層水含量高于對照組，TEWL、皮膚敏感性低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后皮膚生理指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后皮膚生理指標(biāo)比較 （±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) TEWL／[g/(h·m2)] 角質(zhì)層水含量／AU 乳酸刺激實(shí)驗(yàn)總分/分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 52 64.03±15.40 50.24±10.03 32.06±10.12 36.75±11.84 3.92±2.15 3.21±1.32觀察組 52 64.11±15.37 56.02±11.09* 31.92±10.26 47.61±13.61* 3.86±1.82 1.85±1.20*t值 0.026 2.733 0.068 4.257 0.150 2.391 P值 0.979 0.007 0.945 ＜0.001 0.881 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組患者治療后均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率17.30%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.84%，對照組持續(xù)性紅斑2例、紅腫、色素沉著各3例，觀察組持續(xù)性紅斑、色素沉著各1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 （例,%）

2.5 典型病例：某男，30歲，2019年10月來筆者醫(yī)院就診，患者面部痤瘡反復(fù)多年，消退后遺留凹陷性瘢痕，部分中心萎縮、色素減退，毛孔粗大，下頜部少量散在的紅色炎癥性結(jié)節(jié)，診斷為面部痤瘡凹陷性瘢痕。超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合rh-bFGF治療3個(gè)月后療效明顯。見圖1。

圖1 觀察組面部凹陷性痤瘡瘢痕治療前后

3 討論

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于面部、頸部等位置，臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、膿皰及炎癥丘疹等，反復(fù)發(fā)作幾率高，且治愈后易出現(xiàn)瘢痕，并以凹陷性瘢痕最為常見[10-11]。近年來，激光治療痤瘡瘢痕已經(jīng)成為主流，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光是目前治療該病的主要方法之一，解決了穿透深度與表皮受損之間的矛盾，其治療時(shí)并不汽化整個(gè)皮膚表層，通過磨削和再上皮化，形成多個(gè)三維立體柱形結(jié)構(gòu)的低溫微熱損害區(qū)（Microthermal zones，MTZ)并由完整的皮膚包圍，通過角質(zhì)細(xì)胞的遷移，促進(jìn)膠原形成，快速啟動(dòng)皮膚修復(fù)程序[12-13]。而rh-bFGF是一種具有強(qiáng)烈的促分裂作用單鏈多肽，可促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞的增殖，提高創(chuàng)面愈合速度[14]。

本研究中對照組總有效84.62%，觀察組總有效率96.15%，對照組無效患者7例，觀察組僅2例無效，證實(shí)超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合rh-bFGF治療凹陷性痤瘡瘢痕的效果顯著，明顯優(yōu)于激光單用。究其原因，可能與超脈沖點(diǎn)陣CO2激光可通過熱凝固和熱剝脫形成微創(chuàng)小孔，正常組織產(chǎn)生熱橋接啟動(dòng)皮膚創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制有關(guān)，即炎癥階段、增值階段及重塑階段，保證了真皮框架結(jié)構(gòu)的重建，并在涂抹rhbFGF后，將藥效通過激光微孔輸送至真皮層，促進(jìn)了皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，皮膚的外觀和質(zhì)感得到改善。張子茜[15]外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療玫瑰痤瘡，產(chǎn)生抑制及抗炎的協(xié)同作用，恢復(fù)皮膚天然屏障功能，改善局部新陳代謝情況，減輕炎性反應(yīng)，玫瑰痤瘡的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)患者瘢痕的性質(zhì)和密集程度可選擇ECCA 權(quán)重評分進(jìn)行評價(jià)，能在一定程度上定量反應(yīng)痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度[17]。本研究中，治療前ECCA權(quán)重評分越高者，即凹陷性痤瘡瘢痕越嚴(yán)重，治療后的評分值下降越多，觀察組治療后ECCA評分顯著低于對照組，觀察組治療后紅斑持續(xù)時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間短于對照組，可見超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合rh-bFGF治療能避免瘢痕形成，提高修復(fù)質(zhì)量，與陳永平等[10]研究結(jié)果較為一致。

此外，黃夢婷[18]等認(rèn)為，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療后，皮膚含水組織將能量吸收，產(chǎn)生多個(gè)未受到光熱作用的損傷微治療區(qū)域，通過細(xì)胞的遷移迅速修復(fù)表皮細(xì)胞與rhbFGF刺激細(xì)胞分裂產(chǎn)生協(xié)同作用，刺激細(xì)胞外合成及分泌一些大分子如：透明質(zhì)酸、膠原蛋白等，增強(qiáng)皮膚的親水性，保持皮膚內(nèi)水分。本研究中，觀察組術(shù)后角質(zhì)層水含量高于對照組，TEWL、皮膚敏感性低于對照組，說明超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合rh-bFGF治療有較強(qiáng)的改善皮膚屏障功能的能力，降低皮膚的敏感性。治療后兩組患者均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，對照組持續(xù)性紅斑2例、紅腫、色素沉著各3例，觀察組持續(xù)性紅斑、色素沉著各1例，可見激光治療后給予rh-bFGF涂抹，可調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化及血管生長，觸發(fā)組織自然再生，同時(shí)保證皮膚創(chuàng)面濕潤，間接調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生，幫助創(chuàng)面愈合恢復(fù)[19]。

綜上所述，rh-bFGF聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光對凹陷性痤瘡瘢痕有良好的治療效果，能夠改善皮膚屏障功能，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。