游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣在頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

馮 坤，夏 晨，毛俊文

（1.達(dá)州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 達(dá)州 635000；2.綿陽(yáng)市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 綿陽(yáng) 621000）

頭頸部腫瘤因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、部位特殊、毗鄰多種重要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)及包含多個(gè)重要器官，腫瘤手術(shù)常造成頭頸部組織缺損并影響相關(guān)功能[1]。因此，頭頸部外科重建已成為頭頸部腫瘤的研究熱點(diǎn)。游離腹直肌皮瓣修復(fù)是傳統(tǒng)的頭頸部術(shù)后組織缺損修復(fù)方法，但該修復(fù)方法因帶有部分前鞘和腹直肌而破壞腹壁完整性，可能誘發(fā)腹壁疝及腹壁力量下降等并發(fā)癥。相關(guān)學(xué)者對(duì)腹直肌皮瓣修復(fù)術(shù)的制瓣方法進(jìn)行改良，形成游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）并保留腹直肌和肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，已在乳腺腫瘤切除修復(fù)中取得滿意療效[2-3]。故而，本研究探討游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣在頭頸部惡性腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床頭頸部腫瘤切除術(shù)后的修復(fù)提供新的路徑，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究方法，選取2014年1月-2019年4月在筆者醫(yī)院治療的頭頸部惡性腫瘤患者82例，根據(jù)治療方案分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=40），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

組別 例數(shù) 男 年齡/歲 病變部位 臨床分期舌癌 牙齦癌 口底癌 頰黏膜癌 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期觀察組 42 24（57.14） 53.31±6.03 11（26.19） 14（33.33） 12（28.57） 5（11.90） 15（35.71） 14（33.33） 13（30.95）對(duì)照組 40 21（52.50） 52.25±7.44 9（22.50） 13（32.50） 10（25.00） 8（20.00） 17（42.50） 14（35.00） 9（22.50）χ2/t值 0.178 0.710 1.063 0.804 P值 0.673 0.480 0.786 0.669

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)確診；②初次治療；③年齡＞18歲；④臨床隨訪資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②伴有肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；③有精神疾病史。

1.4 治療方法：觀察組給予游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣治療，對(duì)照組給予游離腹直肌皮瓣修復(fù)。

游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣治療：所有患者進(jìn)行頭頸部原發(fā)灶切除并清掃頸部淋巴結(jié)。切開(kāi)皮下組織至肌膜表面，皮瓣外側(cè)與腹直肌前鞘表面掀起皮瓣，充分暴露皮瓣血液供應(yīng)的肌皮傳支，鈍性分離傳支周圍肌纖維并結(jié)扎小血管分支，追尋穿支直至腹壁下動(dòng)脈血管束，取得血管蒂后注意保留進(jìn)入肌肉神經(jīng)和腹直肌纖維完整性；皮瓣血管蒂切斷后由腹直肌隧道內(nèi)抽取并移植于頭頸部修復(fù)區(qū)，直接縫合創(chuàng)面。手術(shù)過(guò)程需要根據(jù)患者腫瘤類型選擇顯微鏡下行皮瓣血管蒂腹壁下動(dòng)脈與頜外動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈、甲狀腺上下動(dòng)脈吻合。

游離腹直肌皮瓣修復(fù)：根據(jù)受區(qū)缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，切開(kāi)腹直肌皮瓣內(nèi)外側(cè)筋膜并由內(nèi)向外分離股直肌和股外側(cè)肌，皮瓣游離完成后你先游離血管蒂并將皮瓣連同蒂和斷蒂一并移植于頭頸部修復(fù)區(qū)，直接縫合創(chuàng)面。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄兩組皮瓣面積、皮瓣制備時(shí)間、皮瓣成活及并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用SF-36量表[4]對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表對(duì)生理功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感角色和心理健康進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，則表明生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)整理分析采用SPSS 22.0軟件，SF-36量表各領(lǐng)域等資料采用（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，性別等資料采用n（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣面積及皮瓣制備時(shí)間比較：兩組皮瓣面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組皮瓣制備時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組皮瓣面積及皮瓣制備時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組皮瓣面積及皮瓣制備時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 皮瓣面積/cm2 皮瓣制備時(shí)間/min觀察組 42 46.64±12.03 78.12±9.55對(duì)照組 40 48.81±11.52 53.32±8.03 t值 -0.834 12.696 P值 0.407 0.000

2.2 兩組皮瓣存活率比較：觀察組皮瓣存活率為97.62%（41/42）高于對(duì)照組的90.00%（36/40），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.960，P=0.327＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后SF-36量表評(píng)分比較：觀察組SF-36量表中社會(huì)功能、情感角色評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組生理功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力和心理健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后SF-36量表評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組術(shù)后SF-36量表評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 生理功能 軀體角色 軀體疼痛 總體健康 活力 社會(huì)功能 情感角色 心理健康觀察組 42 83.35±5.51 92.12±7.03 84.22±6.60 64.80±8.11 63.32±5.11 74.41±6.06 75.51±5.78 73.32±6.87對(duì)照組 40 82.20±6.80 91.55±6.81 85.11±7.11 61.64±9.03 61.57±6.06 68.89±5.52 70.03±6.03 71.18±7.06 t值 0.843 0.373 -0.588 1.669 0.002 4.306 4.202 1.391 P值 0.402 0.710 0.558 0.099 0.998 0.000 0.000 0.168

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組發(fā)生皮島邊緣缺血1例，皮島靜脈回流障礙1例，頸部皮瓣張力性缺血壞死1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%；對(duì)照組發(fā)生皮島邊緣缺血2例，頸部瘺2例，皮島靜脈回流障礙1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%。但組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.198，P=0.656＞0.05）。

3 討論

由于外科修復(fù)技術(shù)的更新和發(fā)展，頭頸部修復(fù)方法更加優(yōu)越，患者要求也逐漸提高，患者青睞的頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)術(shù)不僅需要恢復(fù)患者容貌，還需要恢復(fù)患者頭頸部解剖結(jié)構(gòu)和咀嚼等生理功能，其中皮瓣移植是解決上述問(wèn)題的主要方法[5-8]。

皮瓣移植亦稱為帶蒂移植，皮瓣由皮下組織和皮膚構(gòu)成，可從身體部位移植于另一部位，但需要兩個(gè)蒂或一個(gè)蒂相連進(jìn)而血管吻合，依靠蒂進(jìn)行血液和應(yīng)用的供給，皮瓣也會(huì)逐漸形成血液循環(huán)，達(dá)到皮瓣移植的作用[9-11]。游離腹直肌皮瓣修復(fù)是傳統(tǒng)的頭頸部手術(shù)后組織修復(fù)方法，但該修復(fù)方法因帶有部分前鞘和腹直肌而破壞腹壁完整性，故而臨床還需要進(jìn)一步改良皮瓣移植方法[12-13]。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣是由橫腹直肌肌皮瓣演變形成，通過(guò)顯微技術(shù)剝離血管剝離，只取得脂肪組織，不傷筋膜且保留腹直肌，因?yàn)槠ぐ曛粠е?，與頭頸部組織特性接近而修復(fù)后更加自然，修復(fù)效果良好[14-15]。

本研究結(jié)果顯示觀察組皮瓣制備時(shí)間明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果提示游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的皮瓣制作時(shí)間較長(zhǎng)，需要臨床注意。游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣皮瓣不取腹直肌肌肉部分，僅取下腹部的皮膚及脂肪，可以實(shí)現(xiàn)和游離橫腹直肌肌皮瓣一樣的美觀要求。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)觀察組SF-36量表中社會(huì)功能、情感角色得分明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果提示DIEP修復(fù)后患者的生活質(zhì)量得到提升，生活更加自信，社會(huì)功能恢復(fù)更好。從解剖學(xué)角度分析，腹直肌血管主要分為上腹部和下腹部?jī)刹糠?，游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的皮瓣主要從下腹部移植，通過(guò)吻合皮瓣自帶的腹直肌帶腹壁下動(dòng)脈與頸部動(dòng)脈可促進(jìn)術(shù)后血液回流，也可避免血管轉(zhuǎn)折導(dǎo)致的脂肪壞死和皮瓣組織壞死的情況，提高修復(fù)區(qū)域的相關(guān)功能。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組為12.50%，但兩組發(fā)生率并無(wú)顯著性差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步的多中心、大樣本量研究證實(shí)。游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣通過(guò)不傷筋膜且保留腹直肌使患者術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)更加迅速，外觀和相關(guān)功能修復(fù)效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。DIEP也存在一定的并發(fā)癥主要可能是因?yàn)榛颊呓邮苓^(guò)頭頸部放療和化療，相關(guān)組織的血液循環(huán)受到影響，傷口愈合速度下降，而且由于肌肉轉(zhuǎn)折，靜脈回流受阻及供應(yīng)皮瓣的血液循環(huán)不足增加了脂肪壞死和皮瓣壞死的機(jī)會(huì)[16-17]。此外，游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的技術(shù)要求較高，并發(fā)癥的存在是否與術(shù)者的技術(shù)相關(guān)本研究尚未進(jìn)行分析，還有待進(jìn)一步研究探討。

經(jīng)過(guò)研究筆者對(duì)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了總結(jié)主要分為以下幾點(diǎn)：①皮瓣具有穩(wěn)定容積，脂肪組織遠(yuǎn)期吸收率顯著低于肌肉組織；②較傳統(tǒng)的腹直肌游離皮瓣技術(shù)，游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣組織量豐富，血管解剖變異少，血運(yùn)豐富，進(jìn)而降低頭頸部供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率和促進(jìn)患者術(shù)后的外觀恢復(fù)。游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣在頭頸部惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)中有較好的應(yīng)用價(jià)值，但DIEP皮瓣制作相對(duì)復(fù)雜，需要技術(shù)熟練且顯微技術(shù)的支持完成。