早期乳腺癌患者行保乳整形術的安全性及美學效果探討

胡 昱

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院乳腺外科 湖北 恩施 445000）

早期乳腺癌指腫瘤直徑小于3 cm、腋窩未觸及轉移淋巴結、無遠處轉移的乳腺癌；雖治愈率較高，但因臨床癥狀不典型而極易被忽視；發(fā)展至晚期時會隨癌細胞的轉移，而造成全身多器官功能病變，危及患者生命安全。確保療效的同時，兼顧術后乳房美學效果也是早期乳腺癌治療的重要目標[1]。常規(guī)保乳手術[2]（Standard breast conservation therapy，SBCT）是最常用的手術方式，其可通過擴大腫瘤切除范圍或切除象限以達根治目的，且可最大程度保留乳房的基本外形；但術后美學效果并不盡如人意。由SBCT發(fā)展而來的整形保乳術（Oncoplastic breast conserving therapy，OBCT）能借助對部分非乳腺組織的替換，或對乳腺組織的轉移重排，在擴大切除范圍的同時兼顧乳房的外形和對稱性，達到更好的美學效果。本研究對82例早期乳腺癌患者臨床資料進行回顧性分析，以對比OBCT和SBCT在治療效果、美學效果和安全性方面的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2016年10月-2018年10月在筆者醫(yī)院行保乳術治療的早期乳腺癌患者臨床資料，共納入研究對象82例。根據手術治療方式分為常規(guī)組（n=41）和整形組（n=41）。兩組資料經對比有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

注：AJCC：美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer）。

組別 例數 年齡/歲 病灶直徑/cm AJCC分期 病灶位置Ⅰ期 Ⅱ期 外上 外下 內上 內下常規(guī)組 41 45.69±5.13 1.86±0.31 25 16 16 14 6 5整形組 41 45.72±5.20 1.88±0.35 23 18 15 13 7 6 t/χ2/U值 0.026 0.274 0.201 0.395 P值 0.979 0.785 0.654 0.693

1.2 納入標準：①符合2015版《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范》診斷標準[3]，并經術后病理實驗證實；②均為成年女性；③術后可接受規(guī)范化后續(xù)治療者；④術后自愿接受隨訪，且隨訪信息完整。

1.3 排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②妊娠期女性；③既往乳腺手術病史；④伴有器質性病變；⑤臨床資料完整；⑥已出現遠處轉移癥狀。

1.4 手術方法

1.4.1 常規(guī)組：采用SBCT治療。具體分為象限切除術和腫瘤局部擴大切除術兩種，前者切除病灶所在象限的乳腺組織，同時切除深部胸大肌筋膜組織；而后者則切除包含病灶在內的組織，切除范圍擴大至周圍1 cm，組織切除后立即送檢，若邊緣組織的檢查結果為陽性則繼續(xù)擴大切除范圍至檢查結果為陰性，并且將深部胸大肌筋膜完整切除。

1.4.2 整形組：采用OBCT治療。根據有無乳腺組織代替可分為乳腺組織轉移填充的保乳整形術和非乳腺組織轉移替代的輔助保乳整形術。本組41例患者中6例實施乳腺組織轉移填充的保乳整形術，借助游離腫物周圍正常的乳腺組織，通過旋轉、提拉和懸吊等方式重新排列乳房組織，填充腫物殘腔，糾正偏移的乳頭乳暈復合體，重新塑形。其余35例則采用非乳腺組織轉移替代的輔助保乳整形術，具體手術類型如下：①7例實施Ω式腫瘤切除乳房成形術，以兩乳頭為中心的環(huán)形切口及兩側側翼為術口，以乳暈與周圍皮膚交接的環(huán)形切口為內環(huán)；外環(huán)與內環(huán)間距視腫瘤大小和乳房體積而定，以此為切口分離皮瓣，切除腫物；②6例實施雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術，在乳頭和乳暈周圍取兩個同心圓切口，去除雙環(huán)之間皮膚，切口間環(huán)形皮導寬度視乳暈大小和預切程度而定，經雙環(huán)切口分離皮瓣，切除腫物，利用腫瘤未侵犯乳頭乳暈復合體與周圍皮膚的交接顏色掩蓋手術瘢痕；③8例實施球拍形腫瘤切除乳房成形術，即基于雙環(huán)切口在腫瘤上方做一梭形切口，切除患者腫物雙環(huán)之間皮膚、腫瘤上方皮膚及組織；④5例實施鄰近皮瓣轉移修復術，即手術過程中一并切除腫瘤及其表面皮膚，設計長寬比例為2:1的皮瓣，游離外側胸背部或上腹部筋膜皮瓣旋轉至乳房缺損處與對應皮膚縫合；⑤5例采用背部肌肌皮瓣轉移修復術，即手術過程切除腫物及其表面皮膚，將背部肌及其表面皮膚旋轉至缺損處；⑥4例采用游離皮脂肪瓣輔助乳腺保乳整形術，即在切除原腫物的基礎上，確定腫物邊緣為陰性后，轉移腹部或大腿內側的游離皮脂肪瓣以填充原腫瘤之空缺。

1.5 觀察指標：①病灶切除情況。詳細記錄兩組術中切除量、病灶最小手術切緣和最大手術切緣；②圍術期相關指標。詳細記錄兩組手術時長、術中失血量、術后引流量和住院時長；③術后乳房美學效果。術后6個月，由主治醫(yī)師對患者乳房立體照片進行客觀評分，評價內容包括兩側乳房外形、對稱性、皮膚質地和彈性、皮膚色澤、表皮凹陷程度、手術瘢痕、橫向和縱向移位距及順應性；除乳房順應性采用1～3分三級評分法外，其余均采用1～4分四級評分法進行評價，總分35分，評分31～35分美學效果為優(yōu)，26～30分為良，21～25分為可；評分≤20分為差[4]；④并發(fā)癥和復發(fā)情況。觀察記錄患者皮瓣壞死、皮下積液、皮下出血和上肢淋巴水腫等情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪2年，每3個月一次門診隨訪，通過乳腺彩超、乳腺鉬靶和MRI等影像學檢查以及腫瘤標志物等實驗室指標檢查確定患者復發(fā)情況，比較兩組復發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學分析：以SPSS 23.0軟件進行數據處理，計數資料以百分比表示，行卡方檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病灶切除情況比較：整形組切除量、病灶最小手術切緣和病灶最大手術切緣均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病灶切除情況比較 （±s）

表2 兩組病灶切除情況比較 （±s）

組別 例數 切除量/g 病灶最小手術切緣/mm 病灶最大手術切緣/mm常規(guī)組 41 59.86±5.34 9.60±1.25 16.22±2.71整形組 41 93.55±4.29 12.36±2.41 25.63±3.55 t值 31.493 6.510 13.491 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組圍術期相關指標比較：整形組手術時長長于常規(guī)組，而術中失血量、術后引流量和住院時長均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期相關指標比較 （±s）

表3 兩組圍術期相關指標比較 （±s）

組別 例數 手術時長/min 術中失血量/ml 術后引流量/ml 住院時長/d常規(guī)組 41 101.89±18.71 170.55±15.84 200.85±15.63 19.52±2.34整形組 41 185.66±20.41 83.72±10.52 111.39±10.44 9.23±1.55 t值 19.373 29.239 30.476 23.475 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組術后乳房美學效果比較：整形組術后乳房美學效果整體優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后乳房美學效果比較 [例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥和復發(fā)情況比較：整形組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥和復發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討論

保乳術是早期乳腺癌的首選治療方式。規(guī)范治療計劃、嚴格掌握手術指征的前提下，保乳手術治療效果可同根治術匹敵，既可最大限度延長患者生存率，提高其生活質量，還能改善患者心理狀況[5]。除了治療效果，術后美學效果也對患者術后生活質量和心理健康有著重要影響。

SBCT是傳統(tǒng)保乳術，通過單純性切除病灶及其周圍組織遏制癌細胞的轉移，但術后存在因皮膚和腺體缺損而致乳腺變形、畸形風險。由SBCT發(fā)展而來的OBCT，結合了整形外科技術，通過對乳房進行局部重建，確保了乳房術后的美學效果和對稱性[6]。本研究回顧性分析發(fā)現，整形組切除量、病灶最小手術切緣和病灶最大手術切緣均大于常規(guī)組，與畢博文[7]研究結論一致，可見OBCT切除的乳腺組織量更大，范圍更廣；考慮可能與OBCT聯合應用了部分非乳房組織的轉移填充技術以及乳房腺瓣重排技術有關，能使患者獲得較好乳房外形的同時，切除更大體積的乳房組織。且OBCT治療過程中對腺瓣進行轉移重排，一定程度上可減輕手術區(qū)域及切口張力，因而更有利于切口恢復；而SBCT在治療過程中，術式選擇（無論象限切除術還是腫物擴大切除術）以及血清和纖維蛋白的大量滲出，都會增加切口張力，既不利于切口愈合，又提高了術后并發(fā)癥發(fā)生率。而本研究中，整形組術后并發(fā)癥低于常規(guī)組，該研究結果與徐平[8]等研究結果大致相同。OBCT治療過程中，由于術中切除的乳腺組織量更大，且需對部分非乳腺組織進行替換或對乳腺組織進行重排，故而其手術時長明顯長于SBCT；又因其依據腫瘤的大小、位置、是否存在皮膚侵犯、活檢切口以及具體的手術類型選擇手術切口，切口相對較小，因而對患者造成的創(chuàng)傷較輕；而SBCT根據腫物的位置選擇切口，且會同時切除腫物所在象限的皮膚組織和胸大肌筋膜，造成的相對創(chuàng)傷較大，在一定程度上也會增加術中出血量。而本研究中整形組手術時長長于常規(guī)組，術中失血量和術后引流量均少于常規(guī)組也證實了這一點。此外，由于SBCT并不縫合手術殘腔，而是依靠滲出的血清和纖維蛋白填充殘腔，盡管能獲得短效良好的美學效果，但術后聯合放療后，手術區(qū)域便會出現明顯塌陷，導致乳房變形、畸形。而OBCT則借助非癌腺體組織和脂肪組織對殘腔進行修復，使患者乳房在術后能維持良好外形。同時OBCT以乳暈和乳房皮膚的顏色交界處為手術切口，能更好地隱藏手術瘢痕，達到更好的美學效果[9]。而本研究中整形組術后整體美學效果明顯高于常規(guī)組，與楊瑩瑩等[10]的研究結果基本一致。

綜上所述，OBCT治療早期乳腺癌的效果與SBCT相當，且在維護乳房外形、保障術后美學效果、減少并發(fā)癥方面更勝一籌，且安全性良好，值得臨床推廣應用。