VSD序貫結(jié)合PRP及臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡

龍照忠，張莉莉，王彤華，首家保，崔澤龍，宋 蕊，呂天成

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 1.創(chuàng)傷修復(fù)燒傷整形外科；2.骨病關(guān)節(jié)外科 廣西 柳州 545007）

壓瘡即壓力性損傷，主要是由于長(zhǎng)時(shí)間受壓后局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的軟組織破潰、壞死，如進(jìn)一步受壓或合并感染，創(chuàng)面壞死范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大或加深，使創(chuàng)面的修復(fù)難度增加。壓瘡常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床的失能人員，往往合并較多的基礎(chǔ)疾病，如心肺腦疾病、糖尿病、截癱、骨折等，由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、護(hù)理不到位，極易發(fā)展為Ⅳ期壓瘡，其發(fā)生部位多為骨突部位，如骶尾部、背部、髖部等，這些部位的創(chuàng)面修復(fù)要求治療后耐磨、耐壓，故治療首選皮瓣修復(fù)[1]，可根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小、所在部位及周?chē)浗M織情況選擇不同術(shù)式，包括V-Y推進(jìn)皮瓣、X-N推進(jìn)皮瓣[2]、肌皮瓣及穿支皮瓣等。PRP是一種通過(guò)離心后提取的血小板濃縮物[3],其激活后釋放的多種生長(zhǎng)因子可刺激組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。2018年1月-2021年1月筆者科室采用VSD序貫結(jié)合PRP及臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部Ⅳ期壓瘡，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2018年1月-2021年1月在筆者醫(yī)院治療的25例壓瘡患者。其中男14例，女11例；年齡42～89歲，平均年齡（65.60±12.76）歲；25例均為骶尾部Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面，入院時(shí)創(chuàng)面覆蓋黑痂或開(kāi)始溶解的壞死組織或壞死組織及老化肉芽組織共存，創(chuàng)面面積為8 cm×5 cm～15 cm×11 cm，清創(chuàng)后創(chuàng)面深達(dá)肌層、骨質(zhì)，清創(chuàng)后面積為9 cm×7 cm～15 cm×12 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：患者入院后予完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，本組患者血小板計(jì)數(shù)均不低于100×109/L，無(wú)凝血功能障礙及惡性腫瘤等；全身情況差者予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂，改善內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥者予針對(duì)性輸血、補(bǔ)充白蛋白，目標(biāo)血紅蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L，合并糖尿病患者予口服降糖藥或胰島素控制血糖，目標(biāo)空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h＜10 mmol/L，同時(shí)取傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 一期手術(shù)：非截癱患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行，徹底清除創(chuàng)面壞死組織至有新鮮滲血，對(duì)于壞死的骨組織予清除，創(chuàng)面出血處予徹底止血，用雙氧水、碘伏溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面2～3次，再用VSD密封覆蓋創(chuàng)面；術(shù)后引流管接負(fù)壓裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓約-120 mmHg，每日予慶大霉素生理鹽水沖洗1～2次，1周后拆除VSD，觀(guān)察創(chuàng)面肉芽組織情況，如仍有壞死組織或肉芽組織生長(zhǎng)不良者需再次清創(chuàng)VSD覆蓋，待創(chuàng)面肉芽組織較新鮮且無(wú)明顯感染時(shí)再行二期手術(shù)。本組有21例行一次VSD治療后創(chuàng)面情況良好，肉芽生長(zhǎng)可，4例創(chuàng)面仍有壞死組織，肉芽生長(zhǎng)不良，予再次清創(chuàng)+VSD覆蓋，7～9 d后創(chuàng)面干凈，肉芽生長(zhǎng)良好。

1.2.3 二期手術(shù)：PRP制備。抽取患者適量靜脈血注入裝有抗凝劑的離心管，搖勻后采用二次離心法制備，操作過(guò)程中注意無(wú)菌原則。第一次以4 000 r/min離心10 min，留取全部上清液至中下1/3交界面下約3 mm，移至另一離心管，再次離心5 min，轉(zhuǎn)速1 500 r/min，吸取上清液約3/4棄掉，剩余的即為富血小板血漿。

術(shù)前使用多普勒超聲探測(cè)臀上動(dòng)脈穿支搏動(dòng)明顯處并作標(biāo)記。術(shù)中創(chuàng)面充分清創(chuàng)，徹底止血，根據(jù)術(shù)前探測(cè)的穿支標(biāo)記，以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端連線(xiàn)的中上1/3交點(diǎn)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)以臀上動(dòng)脈淺支穿支血管為蒂的穿支皮瓣[5]；根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小可將皮瓣設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣、島狀皮瓣，沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚皮下達(dá)深筋膜層，于該層由遠(yuǎn)到近分離皮瓣，動(dòng)作要輕柔，分離至臀上動(dòng)脈肌皮穿支的血管蒂部，將皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)到完全覆蓋創(chuàng)面，在無(wú)張力下行間斷分層縫合，局部放置引流管或引流膠片；供區(qū)周?chē)つw軟組織行充分游離后直接拉攏縫合，如張力過(guò)大不能直接縫合，可行游離皮片移植封閉創(chuàng)面。將制備好的PRP用注射器注射入皮瓣與組織間隙處，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療，根據(jù)敷料干燥程度2～3 d換藥一次，注意觀(guān)察皮瓣血運(yùn)情況；引流條或引流管根據(jù)術(shù)后引流情況拔除，一般為術(shù)后1～2 d。同時(shí)注意患者術(shù)后全身情況的調(diào)節(jié)，如有條件可使用懸浮床或翻身床，防止皮瓣術(shù)后受壓壞死，如無(wú)條件，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身，避免皮瓣受壓，術(shù)后14 d予傷口拆線(xiàn)。

1.2.4 術(shù)后隨訪(fǎng)：術(shù)后觀(guān)察皮瓣存活情況及創(chuàng)面愈合情況，出院后使用微信、電話(huà)、門(mén)診復(fù)診等方式隨訪(fǎng)，評(píng)價(jià)患者皮瓣區(qū)外觀(guān)、質(zhì)地、瘢痕形成情況及有無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

25例皮瓣全部存活，無(wú)一例壞死，術(shù)后無(wú)感染、竇道形成、持續(xù)滲液等，其中1例術(shù)后局部裂開(kāi)，予換藥、局部創(chuàng)緣PRP注射+PRP凝膠填塞、加強(qiáng)護(hù)理后痊愈。隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，所有皮瓣均生長(zhǎng)良好，外形無(wú)明顯臃腫，質(zhì)地柔軟，彈性良好，瘢痕不明顯，未見(jiàn)壓瘡復(fù)發(fā)。供區(qū)恢復(fù)良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，45歲，因高位截癱長(zhǎng)期臥床致骶尾部壓瘡2月余入院。專(zhuān)科查體：骶尾部見(jiàn)一面積約10 cm×6 cm壓瘡創(chuàng)面，表面覆蓋大片黑色壞死組織，深達(dá)骨面。入院后予完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，入院后3 d予行創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD治療，術(shù)后1周創(chuàng)面情況欠佳，予再次行清創(chuàng)+VSD治療，術(shù)后8 d創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，予再次手術(shù)行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+左臀上動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+PRP注射，放置引流管，術(shù)后予抗感染及對(duì)癥支持等治療，2～3 d換藥一次，14 d拆線(xiàn)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，創(chuàng)面順利一期愈合，外觀(guān)、質(zhì)地良好。見(jiàn)圖1。

圖1 病例1，骶尾部壓瘡治療前后

3.2 病例2：某女，53歲，因腦出血后長(zhǎng)期臥床致骶尾部壓瘡1月余入院。專(zhuān)科查體：骶尾部見(jiàn)一面積約8 cm×5 cm壓瘡創(chuàng)面，表面有大片黑色壞死組織覆蓋，惡臭，深達(dá)肌層。入院后予完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，入院后4 d予行創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD治療，術(shù)后9 d創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，予二期行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+左臀上動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+PRP注射，放置引流管，術(shù)后予抗感染及對(duì)癥支持等治療，2～3 d換藥一次，14 d拆線(xiàn)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，創(chuàng)面順利一期愈合，外觀(guān)、質(zhì)地良好。見(jiàn)圖2。

圖2 病例2，骶尾部壓瘡治療前后

4 討論

患者長(zhǎng)期臥床、護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、局部缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良等，從而出現(xiàn)局部壓瘡，而骶尾部壓瘡較多見(jiàn)[6]。壓瘡患者一般全身情況較差，合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，臨床上治療非常棘手[7]。目前皮瓣是修復(fù)此類(lèi)創(chuàng)面的最佳選擇，但皮瓣術(shù)后常出現(xiàn)皮瓣壞死，傷口遷延不愈，甚至需再次手術(shù)治療；或者皮瓣存活良好，但皮瓣與基底或創(chuàng)緣不能愈合，導(dǎo)致空腔、竇道形成、持續(xù)滲液，傷口經(jīng)久不愈。臀部穿支皮瓣的穿支主要起自臀上動(dòng)脈淺支，該皮瓣血供豐富，容易存活，只包含皮膚及皮下脂肪，皮瓣較薄，愈合后不臃腫，質(zhì)地柔軟，彈性良好，近年來(lái)頗受臨床醫(yī)生的青睞[5-6]。但也有研究表明,臀上動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)后仍存在部分傷口持續(xù)滲液不愈合，需進(jìn)一步治療才能痊愈[8]。

筆者科室使用一期創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流，二期行清創(chuàng)+臀上動(dòng)脈穿支皮瓣結(jié)合PRP注射修復(fù)骶尾部壓瘡創(chuàng)面，25例患者均取得良好效果。分析認(rèn)為，首先，創(chuàng)面的修復(fù)必須建立在創(chuàng)面床的充分準(zhǔn)備上，清創(chuàng)后行VSD負(fù)壓引流可有效清除壞死組織、控制感染、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，為后續(xù)皮瓣手術(shù)提供有利條件，有利于術(shù)后創(chuàng)面的順利修復(fù)；其次，PRP是近年來(lái)用于修復(fù)創(chuàng)面的一項(xiàng)新興生物技術(shù)，既往的研究表明PRP用于修復(fù)難愈性創(chuàng)面的效果良好[9-11]，其修復(fù)創(chuàng)面的機(jī)制主要是其富含的血小板經(jīng)激活后能大量釋放的多種生長(zhǎng)因子，主要包括：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）、角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Keratinocyte growth factor，KGF）、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板源生長(zhǎng)因子（Platelet derived growth factor，PDGF）等[12]，這些生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)刺激血管和膠原形成，加快細(xì)胞增殖、改善創(chuàng)面微環(huán)境[13]，其相互協(xié)同作用，共同促進(jìn)組織再生。同時(shí)，PRP中的纖維蛋白可起到細(xì)胞支架的作用，有利于細(xì)胞自創(chuàng)緣向中心爬行，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。當(dāng)使用PRP聯(lián)合治療骶尾部壓瘡時(shí)，其在皮瓣存活的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促進(jìn)組織的再生和加快創(chuàng)面的愈合，從而減少了皮瓣存活后殘留創(chuàng)腔、傷口不愈及感染等風(fēng)險(xiǎn)，有助于術(shù)后創(chuàng)面的一期愈合。即使部分創(chuàng)面經(jīng)治療后仍殘留部分創(chuàng)面未愈或裂開(kāi)、竇道形成，仍可行PRP注射或PRP凝膠填充覆蓋的方法進(jìn)一步治療，效果良好。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在治療過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①早期應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織、控制感染，保證創(chuàng)面新鮮，待創(chuàng)面進(jìn)入紅色肉芽期后再行下一步治療；②PRP的運(yùn)用必須在創(chuàng)面清潔的基礎(chǔ)上才能取得滿(mǎn)意療效，PRP的制備過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，并現(xiàn)做現(xiàn)用以保持新鮮度，以免降低使用效果及增加感染風(fēng)險(xiǎn)，制備后6 h內(nèi)使用效果最佳[14]；③臀上動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小靈活設(shè)計(jì)，以旋轉(zhuǎn)后皮瓣蒂部無(wú)張力為度，術(shù)前使用多普勒超聲定位臀上動(dòng)脈穿支并標(biāo)記，可保證切取皮瓣的血供，術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，避免損傷穿支血管而影響皮瓣存活；④術(shù)后使用懸浮床，如無(wú)條件可使用翻身床，可有效避免因長(zhǎng)時(shí)間不翻身而產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致皮瓣壞死，或者因翻身產(chǎn)生的剪切力而使皮瓣扭轉(zhuǎn)懸浮或開(kāi)裂，如無(wú)懸浮床或翻身床，可采用改變體位的方法避免皮瓣受壓，如使用俯臥位、左側(cè)或右側(cè)臥位、交替改變臥位等方式。

綜上，序貫聯(lián)合使用VSD、PRP、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣充分發(fā)揮了各自?xún)?yōu)勢(shì)，并互相彌補(bǔ)各自缺點(diǎn)，起到了相輔相成的作用，用于骶尾部Ⅳ期壓瘡的治療可獲得理想效果，值得臨床推廣使用。