原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者神經(jīng)血管壓迫特征及其周圍結(jié)構(gòu)變化

羅 星，鄧 浩，楊漢豐

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637007)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)為反復(fù)發(fā)作的復(fù)發(fā)性口面部慢性疼痛綜合征，常累及三叉神經(jīng)單支或多個(gè)分支；神經(jīng)血管壓迫(neurovascular compression, NVC)為其最常見病因，小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery, SCA)為主要侵犯血管[1]。三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)(root entry zone, REZ)指靠近腦橋入口并延伸4～5 mm范圍的區(qū)域[2]，該處NVC可致神經(jīng)軸突局灶性脫髓鞘，引起神經(jīng)傳導(dǎo)“短路”而致神經(jīng)痛；而靜脈NVC也是TN常見病因[3]。橋小腦角池中，動(dòng)、靜脈分布存在差異，且其起源位置、走行及異常分支等均可變異，所致NVC可能表現(xiàn)出不同特征?，F(xiàn)有TN診斷標(biāo)志物包括橋小腦角池、三叉腦橋角和三叉神經(jīng)長(zhǎng)度及形態(tài)變化等[3-5]，但尚缺乏與NVC相關(guān)的診斷標(biāo)志物。雙側(cè)REZ間距、雙側(cè)REZ與SCA起點(diǎn)高度差與橋小腦角池中的動(dòng)、靜脈的相對(duì)位置密切相關(guān)，且可能與NVC存在一定關(guān)系。本研究觀察TN患者雙側(cè)NVC特征，定量分析三叉神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月—2022年1月30例于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床診斷TN患者(TN組)，男11例、女19例，年齡33～77歲、平均(55.6±13.0)歲；均根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類第三版診斷為原發(fā)性TN；均單側(cè)發(fā)病，其中13例左側(cè)、17例右側(cè)面部疼痛；排除影像學(xué)或臨床資料不完整、繼發(fā)性或非典型TN者。對(duì)照組包括同期23例存在眩暈或聽力減退等癥狀但無三叉神經(jīng)痛相關(guān)癥狀患者及或7名健康體檢者，男12人、女18人，年齡31～74歲，平均(54.0±12.5)歲。

1.2 儀器與方法 采用聯(lián)影uMR790 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀、8通道頭頸組合相控陣線圈行頭部掃描。參數(shù)：軸位及冠狀位梯度回波-平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(gradient echo-balance steady state free precession, GRE-BSSFP)，TR 1 300 ms，TE 258 ms，F(xiàn)OV 180 mm×200 mm，層厚0.5 mm，層間距0，矩陣256×256；三維-時(shí)間飛躍-MR血管成像(three dimensional-time of flight-MR angiography, 3D-TOF-MRA)，TR 10.6 ms，TE 4.2 ms，F(xiàn)OV 180 mm×200 mm，層厚0.8 mm，層間距0，矩陣256×256。

1.3 圖像分析 掃描結(jié)束后將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入影像分析工作站，重建斜矢狀位GRE-BSSFP圖像。由2名具有5年以上中樞神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立分析圖像，意見分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致；評(píng)估以下各項(xiàng)：雙側(cè)三叉神經(jīng)有無NVC(以神經(jīng)與血管間無可見腦脊液為NVC)；若存在NVC，記錄壓迫血管類型(根據(jù)MRA和血管走行確定)、壓迫部位(三叉神經(jīng)橫截面所示周圍血管侵犯部位)、壓迫神經(jīng)位置(分為REZ、腦池中段和巖段)及神經(jīng)形態(tài)變化；于GRE-BSSFP圖中測(cè)量雙側(cè)REZ間距和REZ與SCA起點(diǎn)的高度差；結(jié)合冠狀位多平面重組GRE-BSSFP圖，計(jì)算軸位圖像層厚×層數(shù)，評(píng)估REZ與SCA起始處高度差，若雙側(cè)REZ與SCA起點(diǎn)存在高度差，則以雙側(cè)測(cè)量值的平均值為最終結(jié)果。取2名醫(yī)師測(cè)量值的均值進(jìn)行分析。見圖1。

圖1 對(duì)照組健康受檢者，女，42歲 A.頭部軸位GRE-BSSFP圖示雙側(cè)三叉神經(jīng)REZ間距(紅線)； B.頭部冠狀位GRE-BSSFP圖示雙側(cè)REZ位置(箭)； C.頭部冠狀位GRE-BSSFP圖示SCA起點(diǎn)(箭)； D.測(cè)量REZ與SCA起點(diǎn)高度差示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以K-S檢驗(yàn)及Levene檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)性和方差齊性，以±s描述符合正態(tài)分布者，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評(píng)估觀察者間測(cè)量結(jié)果的一致性：ICC>0.75為一致性高。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間性別(χ2=0.071，P=0.791)及年齡(t=-0.506，P=0.615)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TN組26例(26/30，86.67%)存在NVC，其中患側(cè)25例(包括15例患側(cè)NVC及10例雙側(cè)NVC)、1例對(duì)側(cè)NVC；26例中，21例見動(dòng)脈NVC(12例患側(cè)、8例雙側(cè)及1例對(duì)側(cè))，13例見靜脈NVC(10例患側(cè)、2例雙側(cè)及1例對(duì)側(cè))，8例(8/30,26.67%)同時(shí)存在動(dòng)、靜脈NVC(6例患側(cè)、1例雙側(cè)及1例患側(cè)動(dòng)脈NVC+對(duì)側(cè)靜脈NVC)。21例共29條三叉神經(jīng)存在動(dòng)脈NVC(4條存在2處動(dòng)脈壓迫)，包括SCA 24條、小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)6條、椎動(dòng)脈(vertebral artery, VA)2條、小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)1條；13例共15條三叉神經(jīng)存在靜脈NVC，壓迫血管均為巖上靜脈系統(tǒng)(superior petrosal venous system, SPVS)，見圖2。SCA壓迫三叉神經(jīng)部位多見于三叉神經(jīng)內(nèi)、上及內(nèi)上側(cè)(20/24,83.33%)，主要位于REZ(17/24，70.83%)，其中6條(6/24，25.00%)見形態(tài)學(xué)變化(2條扭曲伴萎縮、3條扭曲及1條萎縮)；VA(2條)均壓迫內(nèi)下側(cè)并出現(xiàn)神經(jīng)扭曲，其中1條出現(xiàn)萎縮。15條靜脈NVC中，9條位于三叉神經(jīng)腦池中段，12條壓迫部位為三叉神經(jīng)下側(cè)和外上側(cè)。見表1。

圖2 患者男，57歲，TN A.頭部軸位GRE-BSSFP圖示左側(cè)巖上靜脈干(黃箭)壓迫三叉神經(jīng)根(紅箭)致其輕微偏曲； B.頭部3D-TOF MRA圖示左側(cè)巖上靜脈干(黃箭)未見高信號(hào)，鄰近見三叉神經(jīng)根(紅箭)； C.頭部斜矢狀位GRE-BSSFP圖示左側(cè)巖上靜脈干(黃箭)緊貼三叉神經(jīng)根(紅箭)下側(cè)

對(duì)照組16人(16/30，53.33%)見NVC， 10人見動(dòng)脈NVC(左側(cè)4例、右側(cè)5例、雙側(cè)1例)、11人見靜脈NVC(左側(cè)6例、右側(cè)4例、雙側(cè)1例)，其中5人同時(shí)存在動(dòng)、靜脈NVC。10人共11條三叉神經(jīng)存在動(dòng)脈NVC均見SCA、2條見AICA壓迫；11人共12條三叉神經(jīng)靜脈NVC，壓迫血管均為巖上靜脈系統(tǒng)。見表1。

表1 TN組及對(duì)照組三叉神經(jīng)NVC表現(xiàn)(條)

觀察者間測(cè)量TN組及對(duì)照組雙側(cè)REZ間距(ICC=0.91、0.93)、雙側(cè)REZ與SCA起點(diǎn)高度差(ICC=0.82、0.77)的一致性均高。TN組及對(duì)照組雙側(cè)REZ間距分別為(3.48±0.17)cm及(3.38±0.16)cm，雙側(cè)REZ與SCA起點(diǎn)高度差分別為(1.22±0.30)cm及(1.40±0.26)cm，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.242、2.482，P=0.029、0.016)。

3 討論

TN主要病因系三叉神經(jīng)通路在進(jìn)入腦干前存在病理缺陷；缺血、炎癥、腫瘤或機(jī)械損傷等各種病因作用于三叉神經(jīng)可致其脫髓鞘及軸突裸露，引發(fā)神經(jīng)纖維過度興奮及纖維間相互串?dāng)_而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛[2]。NVC是公認(rèn)的TN病因。本研究中TN組25例見患側(cè)、1例見對(duì)側(cè)NVC，后者及4例未見NVC及其他外周病變者為特發(fā)性TN，其病因可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能變化。

三叉神經(jīng)REZ處最易產(chǎn)生NVC，該處髓鞘易損與施萬細(xì)胞髓鞘向少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘過渡有關(guān)[6]。SCA起源于基底動(dòng)脈末端，下行至中腦水平前外側(cè)于三叉神經(jīng)根上方走行，是造成該區(qū)域NVC的最常見血管。本研究TN組21例共29條三叉神經(jīng)存在動(dòng)脈NVC，其中24條存在SCA壓迫，主要位于REZ內(nèi)、上及內(nèi)上側(cè)(20/24,83.33%)，1條SCA分支穿行于三叉神經(jīng)下方并壓迫其下側(cè)。AICA通常來源于基底動(dòng)脈下1/3，常走行于三叉神經(jīng)根下方，多與聽神經(jīng)及面神經(jīng)位置密切相關(guān)[7]。本研究TN組3條引起NVC的AICA起源于基底動(dòng)脈中段附近，多接觸三叉神經(jīng)下側(cè)，其中1條壓迫三叉神經(jīng)內(nèi)下側(cè)致其偏曲。VA所致NVC少見，多與血管退變或發(fā)育變異有關(guān)。TN組2條VA壓迫三叉神經(jīng)內(nèi)下側(cè)并引起神經(jīng)扭曲，其中1條出現(xiàn)萎縮。PICA常起源于椎-基底動(dòng)脈交界處下方約1～2 cm范圍內(nèi)[8]，罕見致三叉神經(jīng)NVC。本研究TN組1條PICA起源于基底動(dòng)脈下端并壓迫三叉神經(jīng)下側(cè)。

淺部SPVS包含巖上靜脈主干、腦橋靜脈、中腦靜脈和小腦靜脈等，血管變異性大，分支數(shù)量及分布多變[9]。本研究TN組13例共15條三叉神經(jīng)存在靜脈NVC，壓迫血管均為巖上靜脈，其中過半(9/15，60.00%)壓迫位置位于三叉神經(jīng)腦池中段，壓迫部位多在三叉神經(jīng)下側(cè)和外上側(cè)(12/15，80.00%)。靜脈NVC壓迫程度普遍較輕，本研究TN組僅1條神經(jīng)因此發(fā)生扭曲；但靜脈NVC往往是慢性漸進(jìn)性病理過程，可致三叉神經(jīng)進(jìn)行性脫髓鞘。既往研究[10]表明，MVD對(duì)于動(dòng)脈NVC致TN的短期和長(zhǎng)期療效更佳，而用于靜脈NVC多見延遲治愈。已有多項(xiàng)研究[11-12]分析三叉神經(jīng)NVC部位對(duì)應(yīng)面部疼痛分布區(qū)域，但對(duì)其病理生理學(xué)仍存爭(zhēng)議。健康個(gè)體中普遍存在靜脈NVC。本研究對(duì)照組10人(10/30，33.33%)存在動(dòng)脈NVC、11人(11/30，36.67%)存在靜脈NVC，其中5人(5/30，16.67%)同時(shí)存在動(dòng)、靜脈NVC。

TN與三叉神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。LIU等[3]測(cè)量TN患者顱后窩和橋小腦池體積，發(fā)現(xiàn)后顱窩過度擁擠可使NVC發(fā)生率更高而更易致TN。GUNESLI等[13]報(bào)道，TN患者患側(cè)橋小腦角池橫截面積、三叉神經(jīng)長(zhǎng)度、三叉神經(jīng)厚度普遍小于對(duì)側(cè)。本研究中，相比對(duì)照組，TN組雙側(cè)REZ間距增大、REZ與SCA起點(diǎn)高度差縮小。SCA走行于中腦水平前外側(cè)位置，雙側(cè)REZ間距增大可能增加SCA接觸三叉神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，且三叉神經(jīng)根與巖上靜脈匯合部距離縮短亦增加靜脈NVC可能[14]。REZ與SCA起點(diǎn)高度差越小，SCA下垂至腦橋外側(cè)段壓迫三叉神經(jīng)REZ風(fēng)險(xiǎn)越大；二者可間接反映SCA相對(duì)長(zhǎng)度及下垂程度，可能是預(yù)測(cè)SCA引起NVC的重要指標(biāo)。

綜上，TN患者NVC表現(xiàn)為雙側(cè)REZ距離增大、雙側(cè)REZ與SCA起點(diǎn)高度差縮小。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，且對(duì)照組并非均為健康個(gè)體，有待收集更多病例進(jìn)一步觀察。