社區(qū)延續(xù)性護(hù)理對(duì)Ⅵ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變術(shù)后患者預(yù)后的影響

陳麗梅，孫根柱，楊艷風(fēng)，陳娜

糖尿病作為一種發(fā)病率較高的慢性病[1-2]。然而，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的則是糖尿病的并發(fā)癥[3]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥[4-6]，已成為一種老年人的主要致盲病因，絕大部分DR 患者難逃手術(shù)治療[7-8]。玻璃體切割聯(lián)合硅油填充作為治療DR 的最終手段之一，往往需要患者術(shù)后嚴(yán)格遵囑護(hù)理，而傳統(tǒng)眼科護(hù)理無(wú)法滿(mǎn)足此類(lèi)要求。本研究選擇Ⅵ期DR 患者作為研究對(duì)象，分析社區(qū)延續(xù)性護(hù)理策略與傳統(tǒng)護(hù)理相比，是否會(huì)對(duì)DR患者院外恢復(fù)提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月—2020年1月安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的Ⅵ期DR 患者138 例（138 只眼）。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組均為69例（69只眼）。對(duì)照組男37例（37只眼），女32例（32只眼），平均年齡（63.45±6.35）歲，糖尿病平均病程（11.02±2.72）年。觀察組男30 例（30 只眼），女39 例（39 只眼），平均年齡（63.45±6.35）歲，糖尿病平均病程（11.02±2.72）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2018-K036）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 DR診斷標(biāo)準(zhǔn) DR的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷診斷，主要包括：（1）糖尿病病史。（2）視力減退，眼前有黑影漂浮，視野缺損，視物有閃光感。（3）眼底熒光血管造影檢查顯示微動(dòng)脈瘤和（或）小出血，黃白色的蠟樣硬性滲出斑，多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無(wú)灌注等。Ⅵ期DR 屬于增生型DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的 晚期，在DR 眼底表現(xiàn)基礎(chǔ)上，還出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管[9]。

1.2.2 DR 分期標(biāo)準(zhǔn)（1）Ⅰ期：視網(wǎng)膜有微動(dòng)脈瘤或合并有小出血點(diǎn)。（2）Ⅱ期：視網(wǎng)膜有黃白色“硬性滲出”或合并有出血斑。（3）Ⅲ期：視網(wǎng)膜有灰白色“軟性滲出”或合并Ⅰ期或Ⅱ期病變。（4）Ⅳ期：視網(wǎng)膜有新生血管或合并玻璃體出血。（5）Ⅴ期：視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖。（6）Ⅵ期：視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并引起視網(wǎng)膜脫離。其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為增殖期[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合DR 患者Ⅵ期診斷。（2）接受玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療。（3）具有初中及以上文化程度，能夠正常交流并可以獨(dú)立或在周?chē)说暮?jiǎn)單協(xié)助下完成本研究中所使用的量表。（4）遵從本研究的干預(yù)方案，保證依從性。（5）簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）同時(shí)參與其他項(xiàng)目的研究。（2）妊娠期或哺乳期女性。（3）合并其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病腎病、周?chē)窠?jīng)病變等需要同時(shí)治療者。

1.5 研究方法

對(duì)照組：出院時(shí)施以常規(guī)出院指導(dǎo)。（1）復(fù)查時(shí)間：患者出院后2 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查和隨訪(fǎng)。（2）如出現(xiàn)視力下降、眼睛不適則應(yīng)及時(shí)入院復(fù)查。

觀察組：在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，微信隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)和上門(mén)隨訪(fǎng)3 種方式。（1）成立延續(xù)性護(hù)理小組。由主治DR的1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師及1名營(yíng)養(yǎng)師、3 名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士組成。小組成員均需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能操作培訓(xùn)。（2）建立患者檔案。專(zhuān)科護(hù)士于出院前7 d，為患者建立檔案，從病例調(diào)取其姓名、年齡等一般資料，通過(guò)檢查確定患者出院時(shí)眼睛視力、血糖及血壓等。（3）延續(xù)護(hù)理。①所有宣教均采用音頻形式，每日錄制并推送，時(shí)長(zhǎng)約10 min。由主治醫(yī)師講解DR 相關(guān)知識(shí)，由1 名護(hù)士講解心理護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物護(hù)理，由1名護(hù)士指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖和視力，由另1名護(hù)士指導(dǎo)患者合理用眼，注意眼部衛(wèi)生。②微信群監(jiān)測(cè)：建立微信群，邀請(qǐng)患者家屬入群，告知家屬每日7時(shí)將患者血糖、血壓和自覺(jué)視力變化（好轉(zhuǎn)、不變、下降）發(fā)至群里，以便醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)了解患者動(dòng)態(tài)情況。此外，患者或家屬有任何問(wèn)題可隨時(shí)于群里咨詢(xún)。③電話(huà)隨訪(fǎng)：護(hù)士每周電話(huà)隨訪(fǎng)1次，了解患者疾病發(fā)展情況，給予針對(duì)性指導(dǎo)。④上門(mén)隨訪(fǎng)：醫(yī)護(hù)人員上門(mén)隨訪(fǎng)每個(gè)月1次，首先，了解患者疾病進(jìn)展，為其測(cè)量血糖、血壓，檢查眼底等，根據(jù)體檢結(jié)果，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食、用藥和運(yùn)動(dòng)等。其次，詢(xún)問(wèn)患者在日常生活中存在的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員給予一一指導(dǎo)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 依從性 參照社區(qū)糖尿病患者用藥依從性問(wèn)卷[10]，自行研制患者出院后依從性問(wèn)卷，共分為5 個(gè)維度共25項(xiàng)，即糖尿病知識(shí)掌握（5項(xiàng)）、自我照顧意識(shí)（5 項(xiàng)）、病情監(jiān)測(cè)（5 項(xiàng)）、按時(shí)服藥（5 項(xiàng)）、按時(shí)復(fù)查（5 項(xiàng)）。量表采用線(xiàn)性評(píng)分，計(jì)分方式分為5 個(gè)等級(jí)，從“未完成”到“完全完成”分別賦0～5 分，總分0～125分，分?jǐn)?shù)越高代表其依從性越好。

1.6.2 空腹血糖、餐后2 h血糖 比較2組患者出院時(shí)、出院后2 個(gè)月的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖，兩者均采用血糖儀（英國(guó)雅培糖尿病護(hù)理公司，759）進(jìn)行測(cè)量。

1.6.3 自我護(hù)理能力 使用自我護(hù)理能力量表[11]對(duì)自我護(hù)理能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，共分為4個(gè)維度43項(xiàng)，即自我概念（8項(xiàng)），自我責(zé)任感（6項(xiàng)），護(hù)理技能（12項(xiàng)），健康知識(shí)水平（17 項(xiàng)）。量表采用線(xiàn)性評(píng)分，計(jì)分方式分為5 個(gè)等級(jí)，從“非常不像我”到“非常像我”分別賦0～4 分，總分0～172 分，總分?jǐn)?shù)越低表示自我護(hù)理能力越差。

1.6.4 生活質(zhì)量 采用低視力者生活質(zhì)量量表[12]評(píng)估，共分為4 個(gè)維度25 項(xiàng)，即遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感（6 項(xiàng)），調(diào)節(jié)能力（5 項(xiàng)），閱讀和精細(xì)動(dòng)作（6 項(xiàng)），日?；顒?dòng)能力（8 項(xiàng)）。量表采用線(xiàn)性評(píng)分，計(jì)分方式分為5個(gè)等級(jí)，從“一直不好”到“無(wú)困難”分別賦0～5 分，總分0～125 分，總分?jǐn)?shù)越高代表其生活質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性比較

觀察組出院后2 個(gè)月的糖尿病知識(shí)掌握得分（t=35.979，P=0.000）、自我照顧意識(shí)得分（t=39.393，P=0.000）、病情監(jiān)測(cè)得分（t=42.961，P=0.000）、按時(shí)服藥得分（t=40.963，P=0.000）和按時(shí)復(fù)查得分（t=40.666，P=0.000）均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組出院后2個(gè)月依從性對(duì)比（，分，n=69）

表1 2組出院后2個(gè)月依從性對(duì)比（，分，n=69）

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 血糖比較

2.2.1 FPG 對(duì)照組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.771，P=0.000）；觀察組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.460，P=0.015）。觀察組出院后2 個(gè)月較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.075，P=0.000）（表2）。

2.2.2 餐后2 h 血糖 對(duì)照組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.897，P=0.000）；觀察組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.014，P=0.046）。觀察組出院后2個(gè)月較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.201，P=0.000）（表2）。

表2 2組出院時(shí)、出院2個(gè)月后血糖對(duì)比（，mmol/L，n=69）

表2 2組出院時(shí)、出院2個(gè)月后血糖對(duì)比（，mmol/L，n=69）

注：* 與出院時(shí)比較，P<0.05；# 與對(duì)照組比較，P<0.05；FPG 空腹血糖

2.3 自我護(hù)理能力比較

對(duì)照組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.932，P=0.000）；觀察組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-22.892，P=0.000）。觀察組出院后2 個(gè)月較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.012，P=0.000）（表3）。

2.4 生活質(zhì)量比較

對(duì)照組出院后2 個(gè)月較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.124，P=0.000）；觀察組出院后2個(gè)月較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.902，P=0.000）。觀察組出院后2 個(gè)月較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.702，P=0.000）（表3）。

表3 2組自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量得分對(duì)比（，分，n=69）

表3 2組自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量得分對(duì)比（，分，n=69）

注：*與出院時(shí)比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

DR 是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，相對(duì)較高的患病率也成為了導(dǎo)致糖尿病患者視力障礙甚至是致盲的最主要原因[13]。早期篩查、早期診斷及治療，對(duì)于改善DR 患者的預(yù)后具有極為重要的意義。癥狀嚴(yán)重的DR 患者必須采用手術(shù)進(jìn)行治療，然而，各種手術(shù)方式中，微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)被認(rèn)為是目前比較安全有效的方法[16]。但是該種手術(shù)方法的操作復(fù)雜，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)，相當(dāng)比例的患者盡管手術(shù)本身十分成功，但在院外的康復(fù)過(guò)程中無(wú)法遵照醫(yī)囑，導(dǎo)致最終的康復(fù)效果不佳。

在傳統(tǒng)的護(hù)理模式中，患者僅僅在出院時(shí)獲得有限的院外指導(dǎo)，一旦回歸社區(qū)，除了依靠患者的主觀能動(dòng)性回到門(mén)診復(fù)查或者咨詢(xún)外，就很難再同醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生聯(lián)絡(luò)和及時(shí)溝通。有研究[17]探索了糖尿病患者住院期間治療與護(hù)理，而忽視了患者出院后延續(xù)性護(hù)理的重要性。本研究中，觀察組采用線(xiàn)上和線(xiàn)下相結(jié)合護(hù)理模式，通過(guò)為患者建立出院后的隨訪(fǎng)檔案，在出院后的固定時(shí)間內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)、微信或面對(duì)面隨訪(fǎng)。結(jié)果研究顯示，延續(xù)性護(hù)理可使患者的依從性提高。更高的依從性可以取得更好的遵囑結(jié)果，從而為患者術(shù)后的院外護(hù)理提供更好的幫助，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組血糖明顯低于對(duì)照組。將血糖控制在合理范圍，是糖尿病患者最重要的任務(wù)。然而，院外患者，尤其是剛剛出院的患者，將血糖控制在合理的范圍內(nèi)是極其困難的。其根本原因可能是患者自我管理意識(shí)不足，出院后遵囑性明顯降低。因此，出院后延續(xù)性護(hù)理就具有更加重要的意義：一方面，能夠動(dòng)態(tài)、及時(shí)地了解患者疾病進(jìn)展，進(jìn)而給予針對(duì)性健康指導(dǎo)；另一方面，能夠充分發(fā)揮患者及家屬主觀能動(dòng)性，促使患者認(rèn)識(shí)到健康生活方式的意義，從而積極主動(dòng)改變不良生活習(xí)慣。

DR 患者的術(shù)后護(hù)理不同于傳統(tǒng)眼科手術(shù)護(hù)理?；颊咝栊g(shù)后維持俯臥位至少3個(gè)月，同時(shí)，需要密切關(guān)注術(shù)后視力、眼壓及血壓變化，具有不同于其他眼科手術(shù)的特殊性。通過(guò)延續(xù)性護(hù)理，自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平的提升，可以使患者更好地度過(guò)這術(shù)后3 個(gè)月的特殊時(shí)期，從而提升手術(shù)術(shù)后康復(fù)的概率，極大地改善了患者的預(yù)后[18]。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組?？紤]和以下原因有關(guān)：第一，隨著患者康復(fù)，出院后生活質(zhì)量會(huì)有一定程度的提升；第二，延續(xù)性護(hù)理可以提升糖尿病患者自我照護(hù)能力，培養(yǎng)健康生活方式，進(jìn)而控制血糖，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，課題組從多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的高危因素。

綜上所述，對(duì)于接受玻璃體切割聯(lián)合硅油填充手術(shù)的DR 患者，可能會(huì)因?yàn)橐缽男缘投鴮?dǎo)致手術(shù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。延續(xù)性護(hù)理可以極大地提高患者的依從性和自主性，從而獲得更好的手術(shù)效果。因此，采用社區(qū)延續(xù)性護(hù)理模式，有利于患者在院外的康復(fù)過(guò)程中各類(lèi)健康行為的堅(jiān)持，提升自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。