氣機(jī)升降理論在干眼治療中的運(yùn)用

于靜，接英，2，王輝，朱蕾，邱禮新

干眼是一種以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為特征的多因素眼表疾病，眼部伴隨諸多不適癥狀。其病因主要為淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲透壓、眼表炎癥和損傷、感覺(jué)神經(jīng)異常等[1]?；谝陨喜C(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)干眼的治療逐漸趨于全面、精準(zhǔn)，但臨床療效仍有待提高。中醫(yī)學(xué)對(duì)于干眼早有認(rèn)識(shí)，諸多學(xué)者對(duì)干眼病機(jī)也有不同見(jiàn)解，在治療上均形成了各自的體系，但仍不能涵蓋干眼復(fù)雜多樣的病因病機(jī)，因此，還需要中醫(yī)眼科醫(yī)生在臨床中不斷探索新的干眼治療策略?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?靈樞經(jīng)》[2]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，即眼球的發(fā)育和維持正常功能是五臟六腑精氣充實(shí)的結(jié)果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》[3]中關(guān)于人體正常生理狀態(tài)的描述：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，提示了人體清陽(yáng)之氣與濁陰之氣的升降規(guī)律，推之以目亦然：“清陽(yáng)升、濁氣降、通道暢”，則目竅通明；若“清陽(yáng)不升、濁氣不降、通道不暢”，則易發(fā)眼病。此規(guī)律是干眼及各類眼病的中醫(yī)基本病因病機(jī)，筆者在臨床中結(jié)合氣機(jī)升降理論與干眼發(fā)病特征進(jìn)行了一些思考與實(shí)踐，現(xiàn)做簡(jiǎn)要分析。

1 基于氣機(jī)升降理論的干眼病機(jī)

“清陽(yáng)不升、濁氣不降、通道不暢”所概括的病機(jī)內(nèi)涵廣泛，本理論所指導(dǎo)的辨證方法，充分貫徹了臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等中醫(yī)辨證方法的核心內(nèi)容，以下為舉例分析。

1.1 清陽(yáng)不升

1.1.1 肝血不足型 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[3]中描述：“心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾”，即眼淚是由肝血化生，由于清氣不能上升所致的干眼，以肝血不足最為常見(jiàn)。肝血不足，淚液不得正?；?，最終導(dǎo)致淚液的質(zhì)和量的異常。此類證型首先多見(jiàn)于年老之人，因“年四十，而陰氣自半”[3]；也多見(jiàn)于素體氣血虛弱，又久坐少動(dòng)、長(zhǎng)期用眼過(guò)多、經(jīng)常熬夜、濫用藥物、過(guò)食辛辣者。治療以養(yǎng)血調(diào)肝為主，代表方如當(dāng)歸養(yǎng)榮湯、四物補(bǔ)肝散、芎歸膠艾湯等。

1.1.2 精不足型 腎屬水肝屬木，腎為肝之母，水涵木，腎水充足肝木得以澆灌，肝血充足，淚液可正?；?，清陽(yáng)可上達(dá)于目，若腎精不足則肝失濡養(yǎng)，肝血不足無(wú)以濡養(yǎng)于目，則多發(fā)干眼。此類型多見(jiàn)于老年體質(zhì)虛弱或久病虛勞者。治療應(yīng)以補(bǔ)腎明目為主，代表方如明目地黃丸、腎氣丸等。

1.1.3 心氣不足型 肝屬木，木生火，肝為心之母，心主血、肝藏血，心血充足，肝血亦旺，若心血不足，肝血虧虛，則肝血亦不能上榮于目而發(fā)干眼。此證型多見(jiàn)于思慮過(guò)度或久病虛勞者。治療以益氣養(yǎng)血為主，代表方如炙甘草湯、歸脾湯等。

1.1.4 脾氣不足型 脾為后天之本，脾主運(yùn)化，脾統(tǒng)血，若脾氣虛，則水谷不得運(yùn)化，氣、血、津液不得化生，清陽(yáng)不能涵養(yǎng)于目而引發(fā)干眼。此型常見(jiàn)于脾胃虛弱者，或合并慢性虛損性疾病者。治療以健脾和胃為主，代表方如人參健脾丸、補(bǔ)中益氣湯等。

1.2 濁陰不降

濁陰，容易被錯(cuò)誤理解為代謝產(chǎn)物，實(shí)則為臟腑功能失調(diào)而成的病理產(chǎn)物。正常的人體代謝建立在人體臟腑氣機(jī)升降正常的基礎(chǔ)上，是人體心腎相交正常的結(jié)果。目為上位，濁陰不降，多指臟腑功能失調(diào)，心氣不能順利下交于腎，使目中郁熱生成，津液耗損而出現(xiàn)干眼。濁陰不降，郁熱生成導(dǎo)致的干眼常見(jiàn)主要有以下4類。

1.2.1 肺熱郁閉型 多因外邪犯肺、或余邪未清導(dǎo)致，肺被邪氣所傷，或過(guò)食辛辣刺激食物，肺氣失于宣降，導(dǎo)致氣、血、津液敷布失常，而發(fā)干眼。本證型多伴有慢性結(jié)膜炎癥。治療以清肺潤(rùn)燥為主，代表方如桑白皮湯、清燥救肺湯等。

論證區(qū)的熱儲(chǔ)層為震旦系燈影組(Zz2dn)地層，巖性為一套淺灰色塊狀、厚層狀白云巖，中下部含藻類，局部頂部含磷，具硬、脆、碎的特征，歷經(jīng)多次構(gòu)造運(yùn)動(dòng)，裂隙縱橫交錯(cuò)極為發(fā)育，滲透性強(qiáng)，連通性好，地?zé)釘U(kuò)散條件亦好，加之厚度大、分布廣，因而構(gòu)成了區(qū)內(nèi)良好的儲(chǔ)熱層。據(jù)區(qū)域地質(zhì)資料，儲(chǔ)熱層厚度289～422 m，由北向南變薄。向南由于埋深小或直接出露地表，水溫降低而失去儲(chǔ)熱條件。

1.2.2 心火上炎型 多由五志化火、五氣化熱所致，心氣不降致心火上炎，津液耗損而發(fā)干眼。治療以清心瀉火為主，代表方如三黃瀉心湯、黃連解毒湯等。

1.2.3 胃火亢盛型 多由邪熱犯胃或過(guò)食辛辣炙膊厚味導(dǎo)致，胃氣不降，則心氣不降，肺氣亦難降，火邪循經(jīng)上目，耗損津液而好發(fā)干眼。同時(shí)也易合并胞瞼、白睛及瞼弦疾病。治療以清胃瀉火或滋養(yǎng)胃陰為主，代表方如清胃散、玉女煎等。

1.2.4 肝膽火熾型 肝郁氣滯、五志過(guò)極、暴怒傷肝或濕邪內(nèi)壅于肝膽，均可引發(fā)肝火上炎及濕熱上蒸，循行于目，而發(fā)干眼。治療以清肝瀉熱為主，代表方如龍膽瀉肝湯、新制柴連湯等。

1.3 通道不暢

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]云：“目為上位，五臟六腑之精氣皆上注于目為之精”，若“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”等邪氣占據(jù)精氣上行的通道，則精氣不能順利上達(dá)濡養(yǎng)于目系。升降的通道不暢包括2 種情況，在表為經(jīng)絡(luò)通道不暢，在里為三焦通道不暢。

1.3.1 三焦通道不暢 三焦是五臟六腑所在之處，也是人體五臟六腑氣機(jī)上下運(yùn)行的通道，三焦氣機(jī)不暢，影響清陽(yáng)升、濁陰降。治療干眼，三焦是否暢達(dá)非常重要，也容易被忽視。暢達(dá)三焦，有正向和逆向2種：正向者，以黃芪為君藥的補(bǔ)中益氣湯為代表方，主要是三焦上升之氣匱乏，也包括脾氣、肝氣不足，臟腑“清陽(yáng)”之氣上升之力不足；逆向者，以柴胡為君藥的小柴胡湯為代表方，主要是由于臟腑病變，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝、水停等三焦郁滯，臟腑氣機(jī)下行的力量不足。

1.3.2 經(jīng)絡(luò)通道不暢 外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)阻滯，使清陽(yáng)不升，濁陰不降。如寒濕之邪侵襲導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)輸經(jīng)不利，治療以通絡(luò)散寒為主，代表方為葛根湯。風(fēng)熱之邪侵襲頭目，治療以清熱祛風(fēng)為主，代表方銀翹散等。其余包括少陽(yáng)經(jīng)邪氣阻滯、陽(yáng)明經(jīng)氣機(jī)郁滯等，可采用小柴胡湯、白虎加人參湯為代表的相關(guān)方劑。

從上述分析可以看出，清陽(yáng)升、濁陰降、通道暢，則氣、血、津液可上乘涵目，目中津液循環(huán)穩(wěn)態(tài)建立，則目可得津液滋潤(rùn)，若三者中任一功能失常，則目中津液循環(huán)穩(wěn)態(tài)破壞，目失津液濡養(yǎng)，而發(fā)干眼。上述是運(yùn)用臟腑氣機(jī)升降理論，力圖將臨床上頗為復(fù)雜的干眼病機(jī)，做一簡(jiǎn)明扼要的闡述，希望能為干眼的中醫(yī)藥治療提供一些思路。

2 病案舉隅

2.1 病案一：血虛肝郁（清陽(yáng)不升）

胡某，女，34 歲。主因“雙眼畏光、酸痛、磨澀不適45 d”于2021 年5 月18 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。曾就診于外院診斷為“雙眼干眼”，使用玻璃酸鈉滴眼液、小牛血去蛋白眼用凝膠、0.05%氟米龍滴眼液等點(diǎn)眼，行瞼板腺按摩、熱敷、熏蒸等治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂就診。因胎兒異常行人工流產(chǎn)2個(gè)月。查視力：右眼0.9，左眼1.0。眼壓：右眼13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg；淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer Ⅰtest，SIT）：右眼5 mm，左眼6 mm；淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）：雙眼5 s。雙眼瞼板腺開(kāi)口無(wú)明顯堵塞，淚河淺，雙眼角膜熒光染色（-），眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)明顯異常。刻下癥：入睡困難，常夜間手機(jī)刷劇，情緒低落，悲傷欲哭。眼干、酸痛、畏光、不能久視。失眠多夢(mèng)，大便偏干，舌淡苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：雙眼干眼。中醫(yī)診斷：雙眼白澀癥（血虛肝郁證）。治則：養(yǎng)肝補(bǔ)血、疏肝解郁。處方：熟地黃15 g、白芍12 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、香附10 g、炙甘草10 g、浮小麥30 g、柴胡10 g、牡丹皮10 g、炒酸棗仁20 g、茯苓10 g、大棗15 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚2次口服。繼用玻璃酸鈉滴眼液，每日4次點(diǎn)雙眼。

二診（2021 年5 月25 日）：患者訴眼部疼痛、干澀癥狀有所緩解，仍睡眠差。雙眼角膜熒光染色（-），眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)明顯異常。SIT：右眼8 mm，左眼10 mm；BUT：右眼5 s，左眼7 s。上方加夜交藤15 g、合歡皮15 g。7 劑，余同前。停用玻璃酸鈉滴眼液。

三診（2021 年6 月8 日）：眼部不適癥狀基本消除，失眠多夢(mèng)癥狀明顯改善。雙眼角膜熒光染色（-），眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)明顯異常。SIT：右眼12 mm，左眼15 mm；BUT：右眼7.00 s，左眼8.00 s。繼用7 劑，余同前。囑其嚴(yán)格控制用眼時(shí)間，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)控情緒，避免熬夜。

隨訪：2 個(gè)月后患者眼部無(wú)明顯不適，飲食睡眠大便體力均正常。

按語(yǔ)：本病例為肝血不足不能上榮于目而發(fā)干眼。本患者的特點(diǎn)是“癥狀與體征不符”，即患者自覺(jué)癥狀重而臨床檢查客觀指標(biāo)輕。婦女以血為本，患者小產(chǎn)后失血耗氣，肝血虧虛，睡眠不足，過(guò)度用眼，肝血耗損更為明顯，肝血不足則化生淚液不足，故發(fā)為眼干澀，疼痛，不能久視。本方為四物湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯，酌加疏肝理氣藥而成。四物湯補(bǔ)血活血，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，行而不傷[4]；酸棗仁湯養(yǎng)血安神；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神和中緩急主治婦人臟躁，有研究[5]表明酸棗仁湯合甘麥大棗湯能有效緩解失眠，與本例患心煩失眠、情緒低落、悲傷欲哭等臨床表現(xiàn)相符。此外方中酌加疏肝理氣藥物，標(biāo)本兼治。整體療效較為滿意。

2.2 病案二：胃火上炎，肝郁脾虛（濁陰不降合清陽(yáng)不升）

裴某，女，39 歲。主因“雙眼反復(fù)異物感燒灼感3 年余”于2020 年9 月10 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。病史：近1 年雙眼反復(fù)生長(zhǎng)霰粒腫。曾就診于外院診斷為“雙眼干眼、雙眼瞼板腺功能障礙”。使用氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子滴眼液等，效果均不明顯，遂就診。查視力：雙眼1.0。眼壓：右眼16 mm Hg，左 眼13 mm Hg；SIT：雙眼3 mm；BUT：右眼2.74 s，左眼：2.67 s。雙眼瞼緣充血局部隆起、欠光滑，雙眼瞼板腺開(kāi)口堵塞（圖1），雙眼結(jié)膜充血，下瞼可捫及肉芽組織，雙眼角膜透明，雙眼余前節(jié)及眼底未見(jiàn)異常?？滔掳Y：眼部燒灼、異物感，時(shí)有黏性分泌物、視物不清。常有燥熱、心煩，平日食欲不強(qiáng)但喜食辛辣厚味，經(jīng)常熬夜加班，偶爾胃中有燒灼感、容易打嗝泛酸，口腔異味，偶有牙齦腫痛、出血，月經(jīng)前乳房脹痛、小腹痛，月經(jīng)色偏暗量少，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼干眼、雙眼瞼板腺功能障礙。中醫(yī)診斷：雙眼白澀癥（胃火上炎，肝郁脾虛證）。治則：清胃涼血，疏肝健脾。處方：清胃散和逍遙散加減，升麻10 g、黃連10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃15 g、牡丹皮12 g、生石膏10 g、白芍12 g、柴胡12 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、生甘草10 g、薄荷葉10 g、薏苡仁15 g、蓮子心10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚2 次口服。眼局部繼續(xù)使用0.1%氟米龍滴眼液、聚乙二醇滴眼液。并囑患者規(guī)律起居、注意清淡飲食。

圖1 患者裴某首診雙眼前節(jié)及瞼緣照相

二診（2020 年9 月17 日）：患者自覺(jué)雙眼黏性分泌物以及燒灼感有改善，仍覺(jué)眼部異物感發(fā)干?；颊呷源嬖诎疽辜影?。飲食情況較前清淡，患者無(wú)明顯用藥不適。舌紅苔黃稍厚，脈數(shù)。雙眼瞼緣充血改善，余大致同前。BUT：右眼3.14 s，左眼3.21 s；SIT：右眼5 mm，左眼4 mm。處方：上方去生石膏，加黃連12 g、桑葉10 g。14劑，余同前。余眼局部使用藥物不變。繼囑患者注意規(guī)律起居、注意飲食清淡。

三診（2020 年10 月9 日）：雙眼瞼緣充血及瞼板腺堵塞較前好轉(zhuǎn)（圖2），雙眼角膜透明，雙眼余檢查大致同前。BUT：右眼5.31 s，左眼5.14 s；SIT：右眼5 mm，左眼6 mm?；颊呷源嬖诎疽构ぷ鞯那闆r，自覺(jué)眼部異物感明顯改善，偶有干澀感，服藥無(wú)不適。處方：效不更方，繼用7 劑，余同前。囑患者注意規(guī)律起居、注意飲食清淡。局部暫停使用0.1%氟米龍滴眼液。

圖2 患者裴某末次就診雙眼眼前節(jié)照相

隨訪：1 個(gè)月后，患者眼部不適癥狀基本消除。停內(nèi)服中藥及外用眼藥，囑其控制用眼，不熬夜不久坐，飲食清淡。

按語(yǔ)：本病例屬于胃火亢盛，濁陰不降，火邪循經(jīng)上目，同時(shí)又有脾虛肝郁，氣血不能上榮于目而發(fā)本病。患者熬夜加班，且喜食辛辣厚味，導(dǎo)致胃氣失降，胃熱循經(jīng)上目，引發(fā)干眼，伴有牙齦腫痛、出血等癥?！扒逦干ⅰ睘橹委熚富鹕瞎バ涂谇患膊〉某Ｓ梅絒6]，以其為主方，且患者長(zhǎng)期熬夜則暗耗肝血、津液，從而導(dǎo)致血行滯澀，出現(xiàn)經(jīng)行前腹痛胸脅脹痛；肝郁不舒，橫逆犯脾，出現(xiàn)食欲差、納谷不馨、呃逆泛酸等脾虛癥狀，故本例患者佐以疏肝健脾的逍遙散共同治療，以清瀉胃熱，疏肝健脾，“降濁陰”與“升清陽(yáng)”方藥共用而取得療效。

2.3 病案三：經(jīng)絡(luò)阻滯（通道不暢）

劉某，女，56 歲。主因“雙眼干澀、眼皮發(fā)緊、怕光難睜5 年余”于2019 年11 月4 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。近6 年因雙眼皮發(fā)緊難睜、眼部發(fā)干就診于外院，診斷為“雙眼干眼、眼瞼痙攣”，予雙氯芬酸鈉、玻璃酸鈉滴眼液、卡波姆眼用凝膠點(diǎn)眼，效果不佳，遂就診。查視力：雙眼1.0。眼壓：右眼17.3 mm Hg，左眼16.8 mm Hg。SIT：雙眼6 mm；BUT：右眼2.92 s，左眼3.65 s。雙眼眨眼頻繁，雙眼瞼緣鈍圓，瞼結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜透明，余雙眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常?？滔掳Y：雙眼干澀、眼瞼緊張、怕光難睜，身體怕冷怕風(fēng)、汗出不多，頸背部及肩膀部位經(jīng)常僵硬緊張。舌淡苔薄白，脈弦緊?，F(xiàn)用藥：0.1%氟米龍滴眼液每日2 次點(diǎn)雙眼、玻璃酸鈉滴眼液每日3 次點(diǎn)雙眼。西醫(yī)診斷：雙眼干眼，雙側(cè)眼瞼痙攣。中醫(yī)診斷：白澀癥（風(fēng)寒束表證）。治則：辛溫解表。處方：葛根12 g、生麻黃9 g、桂枝6 g、炒白芍6 g、大棗4枚、炒甘草6 g、川芎6 g、生姜9 g。7劑，水煎服，日1 劑，分早晚2 次口服。眼局部用藥不變。

二診（2019 年11 月11 日）：雙眼干澀、怕光、睜眼困難減輕。枕部、頸背部僵硬緊張明顯改善。查視力：雙眼1.0。雙眼仍有眨眼，雙眼瞼緣鈍圓，瞼結(jié)膜輕度充血，余雙眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常；BUT：右眼5.12 s，左眼5.23 s；SIT：右眼8 mm，左眼6 mm。上方繼用7 劑，余同前。眼局部用藥物不變。

三診（2019 年11 月20 日）：雙眼怕光、眼瞼緊張、干澀癥狀基本消除，頸部及肩背部僵硬感基本消失。眼部檢查：雙眼眨眼頻率降低，雙眼瞼緣鈍圓，雙眼結(jié)膜無(wú)明顯充血，雙眼角膜透明，其余檢查未見(jiàn)異常。SIT：右眼12 mm，左眼10 mm；BUT：右眼7.22 s，左眼8.79 s。暫?？诜兴?，局部暫停使用氟米龍滴眼液，僅使用玻璃酸鈉滴眼液每日3 次點(diǎn)雙眼。后患者未就診。

隨訪：2個(gè)月后患者眼部及身體情況穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本病例屬于寒濕困于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)頭面部，導(dǎo)致氣機(jī)通道不暢而發(fā)本病。寒濕浸滯患者頭面部肌肉腠理，使“五臟六腑之精氣”也不能沿經(jīng)絡(luò)“上注于目”，出現(xiàn)眼部諸多癥狀[7]?；颊叱霈F(xiàn)無(wú)汗、惡風(fēng)、以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所轄之頸項(xiàng)部位僵硬，屬葛根湯證“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)”[8]，故予以葛根湯加味強(qiáng)行祛除頭目部位的寒濕，使“清陽(yáng)之氣”順利上榮于頭目，遂癥狀得以改善。

3 小結(jié)

當(dāng)今中醫(yī)學(xué)者以經(jīng)典的氣機(jī)升降理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代疾病特點(diǎn)和患病人群的體質(zhì)特征，對(duì)其進(jìn)行了更深入的解讀，并結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行了理論創(chuàng)新，在其指導(dǎo)下腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、消化科等?？萍膊〉闹委熅〉幂^好效果[9-11]。眼科亦有學(xué)者將其應(yīng)用于原發(fā)性青光眼的辨證治療[12]。本研究將氣機(jī)升降理論進(jìn)行了進(jìn)一步解讀，探討了干眼的發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦的氣機(jī)失調(diào)關(guān)系，闡述了復(fù)雜多樣的干眼中醫(yī)病機(jī)，筆者將在臨床中進(jìn)一步完善和升華這一理論，以期能為中醫(yī)藥治療眼病提供新的思路。