高齡患者住院期間死亡的影響因素探討

張 婧，薛恒怡，李妍妍，曹鈺琨，方 舟，張海濤

隨著我國人口老齡化的不斷進展，高齡老年人比例逐步提高。老年人機體功能逐漸衰退且合并多器官病變，日常生活能力下降，可能出現(xiàn)反復(fù)感染、營養(yǎng)不良、跌倒、骨折甚至失能，病死率高。高齡老年人相對其他年齡段住院患者病死率更高，因此分析這部分人群出現(xiàn)院內(nèi)死亡的相關(guān)因素，及時進行干預(yù)，可以降低院內(nèi)死亡的發(fā)生率，延長其生存期。為此，本研究對我院心內(nèi)科老年病區(qū)收治的90歲以上的住院高齡老人的院內(nèi)死亡情況和相關(guān)因素進行了分析，探討該年齡段患者的治療策略。

1對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015-01至2021-12我科老年病區(qū)住院的高齡患者228例，男154例，女74例，平均年齡(93.15±2.38)歲。根據(jù)住院期間死亡與否分為死亡組48例和未死亡組180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥90歲；(2)住院時間在24 h以上，(3)臨床資料和隨訪資料完整。

1.2 方法 回顧收集病例一般資料，包括性別、年齡、住院天數(shù)、主要疾病、死亡原因等。死亡原因參照國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)進行分類。所有患者入院時均根據(jù)巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)評定表，通過觀察、詢問或者填表方式來判斷日常生活活動能力(ADL)，總分為100分，代表生活自理，評分99～61分為輕度功能缺陷，少部分需要幫助；評分60～41為中度功能缺陷，大部分需要幫助；評分≤40分為嚴(yán)重功能障礙，全部需要他人幫助。收集患者入院次日的檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、血糖、血脂、尿酸、白蛋白、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)等。

2結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組高齡患者年齡、性別、患糖尿病、高血壓、急性或陳舊性心肌梗死、腎功能不全、心律失常比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者具有可比性。與對照組比較，死亡組惡性腫瘤、感染性疾病、合并貧血、低蛋白血癥、心功能不全患病率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組高齡住院患者的一般臨床資料 (n；%)

2.2 入院時ADL評定及血液檢測指標(biāo)比較 與對照組比較，死亡組入院后測定的BI分值、血液檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平更低，根據(jù)血肌酐計算腎小球濾過率(eGFR)水平低，白細胞(WBC)、 B型鈉尿肽(BNP)水平更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，余各項指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組高齡住院患者BI值及檢測指標(biāo)

表2 兩組高齡住院患者BI值及檢測指標(biāo)

注：BI.巴氏指數(shù)；WBC.白細胞；Hb.血紅蛋白；eGFR.腎小球濾過率；ALB.白蛋白；UA.尿酸；FBG.空腹血糖；K+.血清鉀；Na+.血清鈉；BNP.B型鈉尿肽

項目死亡組(n=48)對照組(n=180)PBI32.56±23.7469.72±15.940.001WBC(×109/L)8.98±2.456.56±2.23 0.032Hb(g/L)103.21±18.86119.34±12.560.024eGFR(ml/min)56.32±21.3460.53±14.54 0.047ALB(g/L)35.23±3.6539.32±4.320.041UA(μmol/L)320.32±101.21334.73±121.420.235FBG(mmol/L)6.05±1.356.30±1.65 0.657K+(mmol/L)3.69±0.444.02±0.320.586Na+ (mmol/L)138.39±3.45139.39±2.060.874BNP(mmol/L)450.51±90.42356.65±70.330.021

2.3 死亡原因分析 48例死因包括肺部感染23例(47.91%)，心力衰竭12例(25.00%)、惡性腫瘤6例(12.50%)、猝死4例(8.33%)、消化道出血2例(4.16%)和腦出血1例(2.08%)。呼吸道感染是90歲以上高齡住院患者主要死亡原因。Logistic多因素分析提示，重度失能、伴發(fā)感染、低蛋白血癥、貧血為住院高齡患者死亡的危險因素(P<0.05，表3)。

表3 高齡住院患者死亡logistic多因素分析

3討 論

根據(jù)第七次人口普查調(diào)查數(shù)據(jù)，我國65歲以上人口已達1.9億，占總?cè)丝诒戎?3.5%，我國已經(jīng)進入老年化社會。老年患者住院病死率約為9.6%[1]，而≥90歲以上高齡患者住院病死率高達20.2%～27.7%[1-3]。本研究中高齡患者住院病死率21.1%，死亡組平均死亡年齡(92.05±3.32)歲，隨著醫(yī)療水平的提高，死亡年齡趨勢也呈高齡化。目前對于超高齡尤其是90歲以上老年住院患者的死亡原因還缺乏相關(guān)的確切數(shù)據(jù)分析。筆者發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染為90歲以上老年人第一死亡原因，這與文獻[3，4]報道基本一致，其次為心血管疾病、惡性腫瘤。 Logistic多因素分析結(jié)果顯示，生活能力嚴(yán)重下降、伴發(fā)感染、營養(yǎng)不良、貧血為≥90歲住院患者發(fā)病后死亡的危險因素。

3.1 呼吸系統(tǒng)疾病 老年人群患慢性阻塞性肺病的比例高，咀嚼能力下降，咳嗽和吞咽功能減退，加之長期臥床、喂養(yǎng)不當(dāng)，極易發(fā)生嗆咳誤吸，導(dǎo)致細菌侵入下呼吸道易發(fā)肺炎。本研究中所選均為90歲以上高齡老人，本身許多器官功能已經(jīng)處于衰竭的臨界狀態(tài)，很容易因為感染而引起“炎癥瀑布效應(yīng)”，加重心、腦、腎等多器官功能衰竭，病死率高[5-8]。因此，對于老年患者，日常中應(yīng)重視呼吸道管理及喂養(yǎng)護理，如出現(xiàn)誤吸及時留置鼻飼管，一旦發(fā)現(xiàn)感染，需加強呼吸道護理、合理使用抗生素，從而改變疾病的轉(zhuǎn)歸[9-11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，≥90歲的住院高齡患者，心血管病占死亡構(gòu)成比降低，分析主要原因是由于冠心病一級，二級預(yù)防，對心血管疾病如急性冠脈綜合征的早期開展介入治療等醫(yī)療技術(shù)普及[4]。

3.2 貧血 本研究中，死亡組患者貧血比例高達62.5%。骨髓造血功能減退、營養(yǎng)不良、腎性貧血、消化道慢性失血等為高齡老年人貧血常見原因，貧血可引起免疫功能下降，增加感染、癡呆、跌倒風(fēng)險，加重心功能、腎功能惡化甚至衰竭，也是預(yù)測高齡住院患者不良臨床預(yù)后的因子[12-15]。因此定期檢測血色素水平，及早發(fā)現(xiàn)貧血、針對不同病因及早給予相應(yīng)的糾正，改善其貧血狀態(tài)，對改善患者的臨床癥狀及預(yù)后非常重要[3,14]。

3.3 日常生活能力 伴隨增齡，老年人的日常生活能力逐漸下降，住院率和感染概率大大增加。研究表明，增齡伴隨的身體功能減退，以及合并多種基礎(chǔ)疾病，如心功能衰竭、老年癡呆等，是老年人生活能力下降的主要原因，許多被認(rèn)為是“正常老化”的表現(xiàn)，可能就是老年人潛在疾病和功能喪失的早期表現(xiàn)[16-19]。一項針對90歲以上老人的研究發(fā)現(xiàn)，2年病死率同ADL下降、認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)，入院時ADL評分同5年病死率獨立相關(guān)[3]。隨著日常生活能力喪失，老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險明顯升高，反作用導(dǎo)致日常生活能力的下降，造成惡性循環(huán)[19]。因此，對于高齡住院患者，應(yīng)加強對患者及陪護人員的健康知識普及及對應(yīng)培訓(xùn)，鼓勵患者完成力所能及的日常行為，盡量維持其正常生活狀態(tài)，改善預(yù)后[20]。本研究觀察到，能夠堅持每日獨立行走或輔助行走的患者，較少發(fā)生院內(nèi)感染，即便發(fā)生感染也能較快康復(fù)。

3.4 營養(yǎng)狀況 高齡住院患者基本都存在營養(yǎng)不良。本研究中，營養(yǎng)不良組較營養(yǎng)正常組患者病死率顯著增高，這與多項研究結(jié)果一致[20，21]。血清白蛋白是反映全身營養(yǎng)狀況可靠指標(biāo)，也是慢性消耗性疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[22]。白蛋白水平與肝臟合成蛋白能力減少，以及營養(yǎng)不足時肝臟能量供給減少，蛋白消耗增加有關(guān)。營養(yǎng)情況改善、低蛋白血癥逐漸糾正后患者其他并發(fā)癥情況也明顯好轉(zhuǎn)。因此，盡早對老年住院患者進行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況不佳時給予營養(yǎng)支持，可以改善老年住院患者的臨床預(yù)后。

本研究不足之處，為單中心研究，樣本量較小，進行多中心相關(guān)研究是今后努力的方向；受分組方式限制，本研究僅納入了老年病科的高齡病例，未能將樣本范圍擴大到內(nèi)科專業(yè)；對疾病干預(yù)過程進行分析方面需要后續(xù)的研究來提供依據(jù)。綜上所述，對高齡住院患者入院后應(yīng)積極改善其營養(yǎng)狀態(tài)以及日常生活能力，減少感染，早期識別并干預(yù)危險因素，從而帶來臨床獲益。