計劃性催引產在剖宮產術后陰道分娩安全性和可能性的logistic回歸分析*

李 瑤,魏琳娜，李 莉,周 瑋

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院產科 401147)

研究顯示我國剖宮產率居高不下，瘢痕子宮分娩人數(shù)逐漸增多，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]，其中剖宮產術后陰道分娩(vaginal after cesarean section,VBAC)是降低剖宮產率不可或缺的途徑之一，其意義得到美國婦產科學會的肯定[2]。據(jù)文獻報道西方國家剖宮產術后再次妊娠有陰道分娩意愿的婦女比例占50%[3]，而國內調查顯示該比例不足30%[4]。因此，VBAC技術在我國有很大的推廣空間。另外，國內VBAC中60%是自然臨產[5]，基本沒有引入催引產處理，若能在計劃性催引產的輔助下成功實施VBAC,將能擴大VBAC應用范圍，進一步提高剖宮產后陰道試產(trial of vaginal delivery after cesarean section,TOLAC)率和VBCA成功率。本研究回顧性分析了2020年于本院自愿選擇TOLAC的120例孕婦的臨床資料，對其產程特點、妊娠結局及計劃性催引產VBAC成功的影響因素進行分析，旨在為臨床開展計劃性催引產VBAC的前瞻性研究奠定基礎，最終降低剖宮產率，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析病例對照研究的設計方案，選取2020年1-12月于本院實行TOLAC的120例孕婦。根據(jù)陰道分娩成功與否分為成功組99例和失敗組21例。成功組孕婦平均年齡(31.55±3.97)歲，平均孕周[39(38,39)]周，分娩前BMI(26.48±3.28)kg/m2。失敗組孕婦平均年齡(32.57±3.33)歲，平均孕周[39(38,40)]周，分娩前BMI(26.89±2.81)kg/m2。同時選擇本院同期的非瘢痕子宮經陰道分娩的初產婦105例作為對照組，平均年齡[27(25,30)]歲，平均孕周[39(38,40)]周，分娩前BMI(26.31±2.60)kg/m2。TOLAC孕婦納入標準：(1)既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產后出血、產后感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕；(2)2次分娩間隔≥18個月；(3)單胎頭位，估計胎兒體重不足4 000 g；(4)此次妊娠7～10周B超提示子宮下段前壁連續(xù)無缺損，子宮下段厚度≥3 mm且“均勻一致”；(5)首次剖宮產時無頭盆不稱，再次妊娠入院后內診評估骨盆及胎兒入盆情況，亦無頭盆不稱；(6)不存在前次剖宮產指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產指征；(7)產前B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；(8)孕婦年齡22～35歲，孕周37～41周；(9)宮頸Bishop評分>7分；(10)患者同意進行陰道試產。對照組納入標準：無嚴重合并癥及并發(fā)癥的單胎、頭先露，陰道自然分娩成功的初產婦。

1.2 方法

TOLAC依據(jù)《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)》和《2019年ACOG剖宮產后陰道分娩指南解讀》進行產程觀察處理，具體內容如下：(1)所有納入研究的TOLAC孕婦在臨產后進入產房，先由產房住院總(主治醫(yī)師)進行TOLAC安全評估，充分溝通有愿意試產后交由助產士。助產士一對一全程嚴密監(jiān)護產婦生命體征變化，評估產程進展、持續(xù)監(jiān)測母親及胎兒宮內情況等。(2)產程評估內容：臨產后進入產房的TOLAC孕婦常規(guī)予以留置導尿管至分娩后24 h，備血，開放靜脈通路，并常規(guī)予以分娩鎮(zhèn)痛，做好緊急剖宮產的術前準備。同時全程口服胃腸內營養(yǎng)液支持，產程觀察中予以持續(xù)電子胎心監(jiān)護，產程進展監(jiān)測潛伏期2～3小時/次，活躍期1～2小時/次；第2產程30分鐘/次，適當縮短第2產程時限，以不超過2 h為宜，當產程進展緩慢，需縮宮素靜脈點滴加強宮縮時，盡量使用小劑量；TOLAC引產指征參照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南(2014)》。對照組實施常規(guī)妊娠期及產程管理。

1.3 觀察指標

對比分析VBAC成功組和失敗組2組孕婦的年齡、孕周、分娩前BMI、陰道分娩史、前次剖宮產試產情況、引產情況、新生兒體重、新生兒Apgar評分、住院時間。對比分析VBAC成功組和對照組2組孕婦自然臨產情況、第2產程和總產程時間、產后出血量、會陰側切、新生兒體重及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 TOLAC孕婦基本情況

本研究TOLAC孕婦中，試產成功99例，試產失敗21例，VBAC成功率為82.5%(99/120)。試產失敗的原因包括胎兒宮內窘迫(胎心監(jiān)護異常8例)，羊水進行性減少3例，胎盤早剝2例，因不耐受疼痛拒絕陰道分娩4例，胎位異常(持續(xù)性枕橫位2例，持續(xù)性枕后位2例)。產后觀察發(fā)現(xiàn)子宮破裂行保守期待治療1例，完全性子宮破裂行腹腔鏡下子宮修補術1例。

2.2 影響VBAC成功與否的單因素分析

對影響VBAC的因素分別進行單因素和多因素分析。通過查閱文獻并結合臨床研究，將可能影響VBAC成功的相關因素進行變量賦值，包括陰道分娩史、前次剖宮產是否試產、臨產方式3大類變量，具體的影響因素賦值情況見表1，其余孕周、年齡、分娩前BMI、新生兒體重、產后2 h出血量原值代入。結果發(fā)現(xiàn)2組孕婦臨產方式、前次剖宮產是否經陰道試產、產后2 h出血量及住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組孕婦的孕周、年齡、分娩前BMI、新生兒體重、新生兒Apgar評分及陰道分娩史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 VBAC孕婦成功與否的影響因素賦值表

表2 影響 VBAC 孕婦成功與否的單因素分析

2.3 影響VBAC成功與否的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量作為自變量(賦值見表2)，進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，臨產方式和前次剖宮產試產情況是影響VBAC是否成功的重要因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響VBAC成功與否的多因素logistic回歸分析

2.4 VBAC成功組和對照組一般資料和妊娠結局情況對比分析

2組孕婦年齡、平均孕周、分娩前BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。妊娠結局中，2組孕婦新生兒體重、新生兒Apgar評分、產后出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組孕婦臨產情況、會陰結局、第2產程時間、總產程時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 VBAC成功組與對照組產婦一般資料和妊娠結局情況比較

續(xù)表4 VBAC成功組與對照組產婦一般資料和妊娠結局情況比較

3 討 論

3.1 VBAC的安全性和可行性

近年來，隨著我國生育政策不斷調整，再次生育的孕產婦中32.7%～50.0%為疤痕子宮[6-7]。剖宮產后再次妊娠婦女的分娩方式包括剖宮產術后再次妊娠陰道試產(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)和選擇性再次剖宮產(elective repeat cesarean section，ERCS)。其中ERCS的人群高達78.5%[8]。若能在這部分人群中推廣TOLAC，將能顯著降低剖宮產率，但由于醫(yī)護人員對VBAC存在較多顧慮，不敢應用計劃性催引產等措施，而TOLAC人群又不能完全滿足自然臨產，導致TOLAC未能廣泛應用。本回顧性研究中VBAC成功孕婦99例，VBAC成功率為82.5%，與指南報道的60%～80%相近[9]，其中催引產占55.6%。這與產前個體化充分評估、合理掌握陰道試產指征、有效計劃性使用催引產、積極母嬰監(jiān)護和做好緊急剖宮產預案密不可分。計劃性催引產的成功實施不僅擴大了TOLAC范圍，降低了總剖宮產率，更重要的是提高了產婦和新生兒的安全性，降低了再次剖宮產的相關風險。美國國立衛(wèi)生研究院認為：VBAC安全性較高，TOLAC是剖宮產史孕婦的合理選擇[10]，因此VBAC技術是值得臨床推廣的。

3.2 實施計劃性催引產可提高VBAC成功率

本文對VBAC成功組和對照組的分娩結局進行了比較，2組產婦的新生兒體重、新生兒Apgar評分、產后出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見在VBAC中安全實施計劃性催引產不增加母嬰風險。但2組產婦會陰情況、第二產程時間及總產程時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中VBAC成功組會陰側切率41.4%，而對照組26.7%，同時第二產程及總產程時間少于對照組，這與盡量減少二產程用力時子宮肌層的反復牽拉，預防子宮破裂有關，這與相關研究結果[11]一致。但與沈鹽紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)不一致，瘢痕子宮產婦的產程時間、產后出血量及會陰側切情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關，有待大樣本病例進一步的研究。從本研究VBAC成功組實施計劃性催引產的孕婦發(fā)現(xiàn)正確實施催引產方式可促進產程進展順利，并不增加胎兒窘迫和子宮破裂的風險。提示計劃性催引產在剖宮產后陰道分娩中安全可行。

本研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產是否有試產經歷是影響陰道試產成功的重要因素，這與相關研究結論一致[13-14]。本研究VBAC成功組中前次剖宮產宮口開>3 cm 34例，<3 cm 30例，可見宮口是否擴張及大小是影響VBAC成功的重要因素，上次剖宮產有陰道試產者，其VBAC成功率明顯升高，該部分患者的產道條件明顯優(yōu)于無陰道試產者，因此對于這類患者可經排除陰道試產不利因素后，盡量鼓勵其陰道分娩。VBAC成功組孕婦中引占55.6%，自然臨產者占44.4%，這與相關研究[15-16]表明自然臨產中子宮破裂的發(fā)生概率最低，自然臨產有利于提高VBAC成功率的結論不一致，可見有相當一部分病例需要利用藥物或其他干預措施誘發(fā)產程啟動或加速產程進展。

有指南指出對引產的替代方案不是自然臨產(是否能自然臨產不確定)而是期待治療，在1項大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠39周時引產與期待治療相比VBAC率更高。因此根據(jù)孕婦宮頸條件及孕周情況有計劃性的選擇催引產方式，嚴密監(jiān)護產程進展，可擴大TOLAC人群并提高其成功率。我國2016年發(fā)布的《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》[17]認為，有引產指征的孕婦可考慮使用水囊引產或小劑量縮宮素引產。不建議使用前列腺素類藥物(如米索前列醇)促子宮頸成熟，因為其可增加子宮破裂的風險。本院對胎膜早破者和預產期未發(fā)動且有VBAC意愿的孕婦進行規(guī)范化引產，對不合并胎膜早破且宮頸Bishop評分<6分者，均采用雙球囊導管促宮頸成熟，再結合人工破膜、滴注催產素引產。有研究顯示[18]雙球囊和催產素用于VBAC引產安全，但需嚴密監(jiān)護宮縮情況，特別應避免宮縮過頻和過強。孕婦住院后應再次評估剖宮產后陰道分娩的影響因素，誘導分娩應根據(jù)子宮頸條件規(guī)范選擇引產方法，若產程進展緩慢，需重新評估，無頭盆不稱，胎母情況良好者，可使用小劑量縮宮素加強宮縮。有研究提出在臨床實踐中將無母嬰合并癥且有條件進行TOLAC者的引產孕周節(jié)點定為40周，由有高級職稱的產科醫(yī)生對其產道條件、母兒狀態(tài)、引產條件及方式進行評估，并與孕婦及家屬溝通后可給予適當?shù)囊a，本研究證實了規(guī)范化計劃性催引產可提高VBAC成功率，可進一步增加VBAC人群需求。

3.3 加強產后觀察與護理

本研究中TOLAC組子宮破裂發(fā)生率1.6%(2/120)，且均于產后觀察持續(xù)間斷陰道流血中發(fā)現(xiàn)。行床旁彩超結果提示1例子宮切口處肌層部分不連續(xù)，1例顯示前壁下段切口處肌層回聲連續(xù)性中斷。因此應加強并重視觀察患者產后的生命體征、陰道流血情況、休克指數(shù)，重視產婦主訴，及早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，應常規(guī)行產后床旁B超檢查子宮肌層的連續(xù)性，但不推薦產后常規(guī)探查宮腔。

綜上所述，對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦，在嚴格掌握陰道試產適應證和禁忌證的基礎上，做好VBAC綜合管理和規(guī)范，個性化全面評估，加強孕期、產前、產時及產后的監(jiān)護與溝通，使用分娩鎮(zhèn)痛、合適的引產時機和引產方式能提高VBAC 成功率，期待下一步的前瞻性隨機對照研究，為計劃性催引產在VBAC技術中的應用推廣提供更多的研究基礎。