范冠杰運(yùn)用“三仁湯”治療濕溫病的臨床辨治思路

張錦明，田瀅舟，張鵬，王丘平，溫建炫，吳露露，宋薇，趙玲（指導(dǎo)：范冠杰）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

三仁湯出自清代吳鞠通所著的《溫病條辨》，具有宣暢氣機(jī)、清利濕熱之功效。三仁湯為臨床著名的祛濕劑，由杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏組成，主治濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證。臨床應(yīng)用以頭痛惡寒，身重疼痛，午后身熱，苔白不渴為辨證要點(diǎn)。范冠杰教授為國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)糖尿病學(xué)科帶頭人，“動(dòng)-定序貫范氏八法”中醫(yī)原創(chuàng)理論創(chuàng)始人。先后師承國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授、王永炎院士、熊曼琪教授，學(xué)術(shù)思想承繼于施今墨、秦伯未、祝諶予等中醫(yī)名家。范冠杰教授基于臨床實(shí)踐、傳承名醫(yī)和融合經(jīng)典，圍繞中醫(yī)臨床診療現(xiàn)狀，提出“動(dòng)-定序貫范氏八法”的理論，即以“核心病機(jī)”為靶點(diǎn)，以“證素”為辨證的基礎(chǔ)和規(guī)范，靈活動(dòng)態(tài)組合“藥串”為組方思路，針對(duì)動(dòng)態(tài)變化的證進(jìn)行有序連貫的治療。以下基于“動(dòng)-定序貫范氏八法”理論，對(duì)“三仁湯”古籍原文中部分證候和病機(jī)特點(diǎn)及其現(xiàn)代臨證運(yùn)用進(jìn)行分析，以期為中醫(yī)臨床運(yùn)用經(jīng)典名方進(jìn)行辨治提供參考。

1 分析核心病機(jī)，確定核心證素

對(duì)于三仁湯的適應(yīng)證，吳鞠通在《溫病條辨》原文中提到“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，面色淡黃，胸悶，不饑”多個(gè)臨床證候，基本病機(jī)特點(diǎn)為太陰脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，加之外感濕熱邪氣。但在具體的現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨治過(guò)程中，相當(dāng)一部分患者并無(wú)外感邪氣的表現(xiàn)，故通常不會(huì)出現(xiàn)“頭痛惡寒”“身重疼痛”等癥狀；而在脾虛濕熱內(nèi)盛方面，患者除了口干不欲多飲、納食不多等癥狀外，亦可出現(xiàn)精神不佳、倦怠乏力、頭重如裹、昏蒙眩暈、脘腹脹滿(mǎn)、身體困重、大便黏膩不爽、小便黃等證候。上述現(xiàn)代臨床實(shí)際提示兩個(gè)問(wèn)題：（1）從證候來(lái)看，古籍原文中所列舉的證候并不能完全概括“太陰脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，外感濕熱邪氣”病機(jī)的臨床表現(xiàn)；（2）從“三仁湯”的方藥組成及功效來(lái)看，雖然此方出于《溫病條辨》，但隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及此方的廣泛應(yīng)用，其治療范圍已不局限于溫病范疇。

核心病機(jī)所表現(xiàn)在外的特征性臨床癥狀及體征就是核心癥狀，一組核心癥狀背后往往對(duì)應(yīng)一個(gè)核心病機(jī)?！皠?dòng)-定序貫范氏八法”提出從核心證候抓核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)要善于從四診資料中發(fā)現(xiàn)最典型的表現(xiàn)（包括患者主要的不適和舌脈表現(xiàn)），迅速而準(zhǔn)確地找準(zhǔn)其背后的核心病機(jī)[1]。基于“動(dòng)-定序貫范氏八法”理論，范冠杰教授認(rèn)為“三仁湯”的使用適應(yīng)證不應(yīng)局限于古籍記載，只要辨證分析疾病存在濕熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)導(dǎo)致的核心證候，均可靈活使用三仁湯，這與《傷寒論》在柴胡湯證中提到的“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的理念有異曲同工之處。三仁湯適應(yīng)證的核心證素可歸納為“口干不欲多飲，納食不多，頭重如裹，昏蒙眩暈，脘腹脹滿(mǎn)，身體困重，大便黏膩不爽”。

然而，臨床上亦可遇到癥狀不典型甚至毫無(wú)特殊不適的三仁湯適應(yīng)證患者。對(duì)于此類(lèi)患者，若僅僅從問(wèn)診就很難進(jìn)行辨證和做出用藥判斷。此時(shí)，舌診的重要性則尤為凸顯?？v觀中醫(yī)學(xué)歷史長(zhǎng)河，舌診真正得到較大發(fā)展是在16世紀(jì)溫病學(xué)派興起的階段。隨著溫病學(xué)派的興盛，“辨舌驗(yàn)齒”在外感熱病的辨證中得到重視并廣泛使用。由此可見(jiàn)，舌診在溫病辨治過(guò)程中尤為關(guān)鍵[2]。眾所周知，三仁湯所針對(duì)的是濕重于熱的濕溫病，其病因之一就是外感時(shí)令濕熱之邪，濕熱外邪是外因?qū)嵭?，與太陰脾虛內(nèi)外相應(yīng)合而為病。清代醫(yī)家薛雪在《溫?zé)峤?jīng)緯》中提出：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。另外，舌為脾之外候，而舌苔乃胃氣之所熏蒸，所以脾胃的病變也必然影響精氣的變化而反映在舌象上[3-6]。清代的章楠在《醫(yī)門(mén)棒喝·傷寒論本旨》中記載：“觀舌本（即舌質(zhì)），可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)；審苔垢，即知其邪之寒熱淺深也”；“血病觀質(zhì)，氣病察苔”。清代嘉慶年間吳貞（坤安）所著的《傷寒指掌》提出：“如舌苔白而厚或兼干，是邪已到氣分；白內(nèi)兼黃，仍屬氣分之熱?！币陨衔墨I(xiàn)記載均說(shuō)明，溫病患者的舌苔在濕熱外侵、邪在氣分的疾病辨治中具有典型的外在表現(xiàn)。在臨床辨證中，舌象在“太陰脾虛”和“氣分濕熱”這兩個(gè)核心病機(jī)方面都能體現(xiàn)出其重要性和特異性，范冠杰教授因而提出，臨床辨證使用“三仁湯”時(shí)，舌象的判斷必不可少，且“舌苔白膩或黃膩”應(yīng)為三仁湯適應(yīng)證的辨證要點(diǎn)和核心證素之一。

2 靈活遣方用藥，動(dòng)態(tài)因“候”辨治

“動(dòng)-定序貫范氏八法”理論強(qiáng)調(diào)，無(wú)論對(duì)中藥藥性的認(rèn)識(shí)，還是對(duì)疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，都應(yīng)打破固定思維，靈活動(dòng)態(tài)地看待。范冠杰教授認(rèn)為古代醫(yī)書(shū)中經(jīng)典方劑的使用并不是不可變通的，中藥復(fù)方的藥性和功效主治也不是一成不變的，疾病的病機(jī)和證候表現(xiàn)可存在動(dòng)態(tài)變化，而單味中藥的性味功效亦可隨著環(huán)境氣候、社會(huì)變遷、地域改變而存在差異。秉承“動(dòng)”的思維的發(fā)散性，臨床醫(yī)生在學(xué)習(xí)經(jīng)典古醫(yī)籍時(shí)更易于進(jìn)行思考和創(chuàng)新，在中醫(yī)臨床診療中可擺脫守舊和拘泥，更具有靈活性。

在對(duì)三仁湯進(jìn)行臨床加減用藥時(shí)，可以采用“去性存用”和靈活加減“藥串”的方法。中藥復(fù)方配伍中的去性存用，是指某味藥通過(guò)與其他藥味配伍后，其部分藥性得到一定程度的抑制或減弱及消除，但部分效用得到保留的一種配伍形式[7]。寒熱溫涼的藥性搭配是臨床遣方用藥的常見(jiàn)技法，而諸如清熱類(lèi)、溫補(bǔ)類(lèi)等方劑屬性也是相對(duì)而言，并非絕對(duì)。故臨床通?？赏ㄟ^(guò)增減藥味與藥量而改變整個(gè)方劑的寒熱屬性，以達(dá)到治療疾病的目的[8]。靈活運(yùn)用固定“藥串”是“動(dòng)-定序貫范氏八法”理論的一個(gè)重要特色。范冠杰教授繼承秦伯未、施今墨兩位中醫(yī)名家的學(xué)術(shù)思想，在臨床實(shí)踐中總結(jié)出了針對(duì)不同病機(jī)使用的固定藥串，如針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)的藥串為蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、車(chē)前草30 g、綿茵陳15 g，針對(duì)濕盛困脾的藥串為茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、法半夏10 g、炒神曲15 g。這些藥串不僅可以靈活方便地加減變換，而且還能加強(qiáng)藥物間的協(xié)同和配伍作用。

在濕熱辨證過(guò)程中，可借鑒國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授（以下尊稱(chēng)呂老）創(chuàng)立的“以虛定型，以實(shí)定候”理論，即辨證時(shí)把證型和證候分開(kāi)，認(rèn)為“型”是模式，“候”是隨時(shí)變化的情狀。證型變化慢，證候變化快，故把變化較慢的正虛歸為證型，把變化較快的邪實(shí)歸為證候[9-12]。在證型相對(duì)固定的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪實(shí)的變化隨時(shí)辨出證候，調(diào)整用藥，以利于提高療效[13]?；谇拔乃龅膮蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》認(rèn)為濕溫病的內(nèi)因是脾虛，濕溫邪氣為外因，而痰濕熱邪為病理產(chǎn)物，故根據(jù)呂老的“以虛定型，以實(shí)定候”的理論思想，脾虛為濕溫病的“型”，濕與熱是兩個(gè)變化的“候”?；谶@兩個(gè)“候”的輕重變化而推論出來(lái)的證候與古醫(yī)籍中“濕熱并重”“濕重于熱”“熱重于濕”的分類(lèi)辨治證候不謀而合。結(jié)合呂老的“以虛定型，以實(shí)定候”理論，范冠杰教授認(rèn)為“三仁湯”的臨床使用不應(yīng)只局限于濕重于熱的病癥，本方劑的應(yīng)用范圍可以更加廣泛，亦可用于熱重于濕、濕熱并重、熱毒挾濕等證候，通過(guò)辨別“濕”“熱”兩者的孰輕孰重，做到因“候”施藥?？v觀“三仁湯”中的藥物組成，杏仁、白蔻仁、法半夏、厚樸性溫，薏苡仁、滑石、通草、竹葉甘寒，諸藥寒熱搭配，分工明確，達(dá)到分消三焦?jié)裥岸媲鍩岬墓πАＨ艋颊吣昀象w弱、久病體虛、素體脾氣虛（脾陽(yáng)虛）明顯，則可減少滑石、薏苡仁、竹葉等藥量，或者酌減藥味，或者添加健脾溫中的藥串（茯苓、淮山、干姜）；反之，若熱象明顯，則可增加薏苡仁、滑石藥量，或者添加清熱利濕的藥串（蒼術(shù)、黃柏、車(chē)前草、綿茵陳）；若濕熱并重或熱毒熾盛者，可添加清熱利濕解毒的藥串（黃芩、連翹、藿香、綿茵陳）或合甘露消毒丹加減。

3 病案舉隅

患者李某，女，28歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后1周，發(fā)熱腹瀉5 d”于2020年3月6日就診?；颊哂?周前于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利產(chǎn)下1男嬰，術(shù)中出血約300 mL。術(shù)后予靜脈補(bǔ)液支持及預(yù)防感染治療，患者生命體征及術(shù)口情況均穩(wěn)定。2020年3月1日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9℃，寒戰(zhàn)，腹瀉，水樣便，每小時(shí)1次，伴氣短、乏力、納差。當(dāng)日行血液分析檢查，結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16.81×109/L；中性粒細(xì)胞百分比：92.4%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：15.55×109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.78×1012/L；血紅蛋白：111 g/L；血小板計(jì)數(shù)：163×109/L。C反應(yīng)蛋白：151.5 mg/L；降鈣素原：0.5～2.0 ng/mL。二便常規(guī)檢查結(jié)果正常，胸腹部CT檢查未見(jiàn)明顯感染征象。血液培養(yǎng)結(jié)果提示：革蘭氏陽(yáng)性球菌（+）。給予泰能1 g每8 h靜脈滴注抗感染治療，配合口服退熱藥物及整腸生、思密達(dá)等對(duì)癥治療。中藥治療采用口服補(bǔ)中益氣湯合小柴胡湯加減。治療后發(fā)熱改善不明顯，最高體溫可達(dá)39.3℃，仍每日水樣便10余次，遂來(lái)我院就診并入院治療?？滔掳Y見(jiàn)：患者精神疲倦，乏力，發(fā)熱，體溫38.2℃，無(wú)惡寒，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咽痛咳嗽，胃納差，睡眠一般，小便調(diào)，水樣便每日約10次，舌紅，苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)（濕重于熱）。治法：健脾清熱祛濕。中藥以三仁湯加減，中藥處方：薏苡仁30 g，厚樸30 g，法半夏10 g，通草10 g，淡竹葉15 g，白扁豆15 g，訶子15 g，陳皮10 g，茯苓20 g，白芷15 g，藿香15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，白蔻仁15 g，淮山30 g。每日1劑，水煎取汁約200 mL，分兩次早晚溫服。服藥1劑后腹瀉明顯改善，大便次數(shù)減少，略呈糊狀，晨起體溫為38℃。再服3劑后未再發(fā)熱，腹瀉癥狀消失，疲倦、乏力癥狀明顯緩解，繼續(xù)維持原中藥方口服。服中藥1周后病情穩(wěn)定出院。

2020年3月25日二診。出院后患者于家中進(jìn)食較多溫補(bǔ)食材?；颊叱鲈? d后再次出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴有微惡寒，余無(wú)不適。二便正常，舌紅，苔灰厚膩，脈滑數(shù)。查體：心率92次/min，余無(wú)特殊。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證為脾虛濕熱毒蘊(yùn)（濕熱并重）。治法：健脾祛濕，清熱解毒。中藥以三仁湯合甘露消毒丹化裁治療。中藥處方：藿香15 g，茵陳15 g，滑石30 g，通草5 g，蒼術(shù)15 g，白蔻仁15 g，薏苡仁30 g，北杏仁15 g，法半夏10 g，川厚樸10 g，甘草15 g，黃芩15 g，連翹30 g，柴胡30 g，浙貝母10 g，薄荷10 g（后下），僵蠶10 g，蟬蛻5 g。每日1劑，煎服法同前。服用3劑后患者發(fā)熱消退，午后最高體溫37℃，灰膩苔消失，舌紅苔薄黃。再服藥4劑后患者體溫正常，諸癥皆愈。后隨訪(fǎng)未再出現(xiàn)發(fā)熱。

按：范冠杰教授在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在外院住院期間均為下午發(fā)熱明顯，晨起可無(wú)發(fā)熱或熱勢(shì)較低，與中醫(yī)學(xué)的“午后發(fā)熱”相似。初起見(jiàn)寒顫，為邪正交爭(zhēng)之象，提示該患者雖是產(chǎn)后氣血耗損，但正氣仍存?；颊咝g(shù)后臥床，脾胃腸道功能受影響，中焦運(yùn)化功能不足。術(shù)后曾服用補(bǔ)中益氣湯之類(lèi)的溫補(bǔ)藥味，雖有甘溫除熱之效，更有助濕助熱、閉門(mén)留寇之嫌?；颊叽藭r(shí)出現(xiàn)的舌苔白膩即為濕邪壅盛的特征表現(xiàn)。以上證候及舌象表明，患者此時(shí)的病機(jī)符合濕溫發(fā)熱的特點(diǎn)，邪在氣分，濕重于熱，故投以三仁湯。結(jié)合患者產(chǎn)后體質(zhì)特點(diǎn)，方中去滑石以避免寒涼損傷脾陽(yáng)，服用1劑中藥后腹瀉明顯改善，3劑之后腹瀉、發(fā)熱癥狀消失。

患者二診時(shí)發(fā)熱，誘因?yàn)檫M(jìn)食過(guò)多溫補(bǔ)食物，符合中醫(yī)“食復(fù)”特點(diǎn)。就診時(shí)舌苔灰厚膩，提示體內(nèi)濕熱之象明顯，已是濕熱并重、熱毒之邪漸盛。根據(jù)呂老的“以虛定型，以實(shí)定候”理論，此時(shí)“濕”“熱”兩“候”的輕重已經(jīng)較前發(fā)生變化，此時(shí)雖然仍投以三仁湯方藥，但方中以滑石、薏苡仁等清熱利濕藥物為主藥，使三仁湯的整體藥性偏于寒涼，有助于加強(qiáng)清熱之力，再加上甘露消毒丹之清熱解毒功效，服藥3劑后熱勢(shì)下降，灰膩苔消失，患者病愈。