曾誠治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗(yàn)

鄺梓君，王宣尹，葉麗妮（指導(dǎo)：曾誠）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

不孕癥是指配偶雙方規(guī)律性生活至少12個月且未采取任何避孕措施，但未能獲得臨床妊娠[1]。排卵功能障礙是不孕癥的主要因素，包括無排卵和黃體功能不全[2]。促排卵是治療排卵障礙性不孕的常用方法，主要用于因功能性下丘腦閉經(jīng)、無排卵性功能失調(diào)子宮出血、黃體功能不足、多囊卵巢綜合征等疾病引發(fā)的不孕癥[3]。促排卵西藥常采用克羅米芬、來曲唑、促性腺激素及促性腺激素釋放激素類似物，此類藥物誘導(dǎo)排卵成功率較高，臨床療效肯定，但同時也伴隨較多不良反應(yīng)，如多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征、卵巢腫瘤、乳腺癌、生殖道腫瘤和激素依賴性腫瘤等[4]。

排卵障礙性不孕可見于中醫(yī)古籍的“全不產(chǎn)”“斷緒”“無子”“不孕”等病證中，可表現(xiàn)為“月經(jīng)不調(diào)”“崩漏”“閉經(jīng)”等癥狀。中醫(yī)治療不孕癥歷史悠久，理論和經(jīng)驗(yàn)均較豐富，臨床療效顯著。近年來的研究表明，與西藥比較，中藥誘發(fā)排卵具有排卵率與妊娠率高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[5-6]。曾誠教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，國家重點(diǎn)學(xué)科、嶺南羅氏婦科的學(xué)術(shù)繼承人，在治療排卵障礙性不孕方面頗有造詣。曾誠教授在辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合月經(jīng)周期，巧用中藥促排卵療法治療排卵障礙性不孕，常能幫助患者喜得麟子?，F(xiàn)總結(jié)曾誠教授治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗(yàn)如下。

1 排卵障礙性不孕的病機(jī)分析

中醫(yī)古籍《證治準(zhǔn)繩·女科》曰：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時辰間……此的候也……順而施之，則成胎矣?！边@里的“氤氳”“的候”可理解為排卵。氤氳之時處于經(jīng)間期，通過經(jīng)后期的蓄養(yǎng)，此時婦人陰精逐漸充盈，沖任氣血旺盛，達(dá)到重陰狀態(tài)；重陰必陽，在心、腎陽氣的鼓動下出現(xiàn)氤氳狀態(tài)[7]。曾誠教授認(rèn)為氤氳狀態(tài)的出現(xiàn)有賴于“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的正常運(yùn)作，并且與肝、脾、腎功能的協(xié)調(diào)作用密切相關(guān)。

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。腎氣充盛，天癸成熟，沖任氣血充盛。胞宮定期藏瀉是正常月經(jīng)和排卵的條件，同時也是女子孕育的基礎(chǔ)。因此，“腎-天癸-沖任-胞宮”軸當(dāng)中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致氤氳狀態(tài)的推遲、甚至消失，從而引發(fā)月經(jīng)不調(diào)、不孕等疾病。其中，又以腎為根本。腎藏精，主生殖。腎精包含先天之精和后天水谷之精，是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，也是男女生殖功能的基礎(chǔ)。卵泡作為生殖之精，從發(fā)育到成熟需要得到腎陰腎精的滋養(yǎng)。而發(fā)育成熟的卵泡也需要在腎陽的鼓動下順利排出，與精子結(jié)合，發(fā)育成胚胎。若腎氣虛弱，精血虧虛，腎陽不足，則不能充養(yǎng)生殖之精，無力鼓動卵泡排出，從而發(fā)生排卵障礙，影響孕育機(jī)能。

排卵過程中，肝與脾也發(fā)揮著重要作用?！芭右愿螢橄忍臁保浜x深遠(yuǎn)，表現(xiàn)如下：其一，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝氣條達(dá)，氣機(jī)舒暢，全身氣血津液能運(yùn)行至臟腑經(jīng)絡(luò)，五臟六腑得以濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)之氣得以運(yùn)行，全身機(jī)能活動有序進(jìn)行。其二，肝藏血，乃經(jīng)血生成之源。沖脈起于胞中而通于肝。肝血充足，肝氣舒暢，流注沖脈，沖脈氣血旺盛，流注胞宮，則月經(jīng)來潮，適時交媾而有子。其三，肝腎同源。腎藏之精與肝藏之血相互轉(zhuǎn)化資生，共同促進(jìn)卵泡的發(fā)育和成熟。此外，腎之封藏與肝之疏泄相反相成，調(diào)節(jié)女子月經(jīng)及排卵。脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源。《辨證錄·安胎門》曰：“脾胃為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。脾與腎具有相互資生的關(guān)系，卵泡的發(fā)育成熟依賴于腎精的滋養(yǎng)，同時也需要脾所運(yùn)化的水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育。肝失疏泄，氣血不和，氣滯血瘀，沖任失養(yǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，排卵困難；肝血虧虛，或肝旺乘脾，氣血不足，無以滋養(yǎng)腎精，不能促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，則難以受孕。

排卵障礙性不孕與肝、脾、腎功能的失調(diào)密切相關(guān)。腎主水，腎氣虛、腎陽虛不能化氣行水，則反聚成痰，不能推動血液運(yùn)行，血行遲滯而成瘀；腎陰虛，虛火內(nèi)灼，煉液成痰成瘀。脾主運(yùn)化，脾虛不能運(yùn)化水濕，積聚體內(nèi)，濕阻致瘀。肝郁氣滯，運(yùn)行不暢，則血瘀津停。痰濁瘀血，阻滯沖任，壅塞胞宮胞絡(luò)，導(dǎo)致排卵障礙，發(fā)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。

綜上所述，曾誠教授認(rèn)為排卵障礙性不孕的主要病機(jī)因肝、脾、腎功能失調(diào)，“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能紊亂，痰濕血瘀等病理產(chǎn)物阻滯沖任胞宮，其中又以腎虛為根本病機(jī)，因此治療以補(bǔ)腎為主線，同時兼顧調(diào)理肝脾功能。

2 排卵障礙性不孕的辨治

臨證治療排卵障礙性不孕患者時，曾誠教授注重搜集患者年齡、孕產(chǎn)、月經(jīng)等病史，關(guān)注患者全身癥狀，從而進(jìn)行審證求因，辨證論治。通常從腎虛、肝郁腎虛、脾腎兩虛、痰濕瘀血等方面辨證施治。

2.1 腎虛為本，首重補(bǔ)腎腎為生殖之本，腎虛之人難于受孕。曾誠教授發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代女性導(dǎo)致腎虛的原因大致有以下三個方面：第一，先天稟賦不足，腎氣不充。第二，年逾五七，腎氣漸衰，沖任耗損。根據(jù)《素問·上古天真論》所論，女子在五七之年，腎氣開始在極盛期進(jìn)入衰退期，卵巢功能及生育能力開始下降。第三，多次孕產(chǎn)、流產(chǎn)清宮或其他疾病所致的宮腹腔鏡手術(shù)病史，均可損傷腎氣及臟腑經(jīng)絡(luò)。腎氣虛可進(jìn)一步發(fā)展為腎陽虛或腎陰虛。

腎氣虛不孕者可表現(xiàn)為月經(jīng)初潮延遲，月經(jīng)紊亂，疲倦乏力，容易感冒，腰酸腿軟，小便頻多。若不孕者主要表現(xiàn)為畏寒肢冷，帶下清晰量多，性欲淡漠，大便溏，小便清長等，則為腎陽虛。若不孕者主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少、色暗紅、質(zhì)稠，形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱，失眠多夢等，則為腎陰虛。

對于腎虛型排卵障礙，曾誠教授強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎重在調(diào)陰陽”，巧用中藥周期療法，以順應(yīng)月經(jīng)周期氣血陰陽之變化，幫助患者排卵受孕。

經(jīng)后期（卵泡期）血海相對空虛，屬于在腎氣作用下逐漸蓄積陰精之期，治法上以滋腎益陰養(yǎng)血為主，曾誠教授治療常用右歸丸或歸腎丸與二至丸合用加減。熟地黃、山茱萸肉、枸杞子、山藥、女貞子、墨旱蓮等藥物可滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血，這些藥物可為卵泡的生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)；巴戟天、杜仲、菟絲子、鹿角霜等藥物可補(bǔ)腎助陽，促進(jìn)卵泡成熟及排出?，F(xiàn)代藥理研究表明，左歸丸可提高患者的排卵率、受精成功率及妊娠成功率，并能改善患者卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、睪酮（T）等各項(xiàng)性激素水平，提高內(nèi)膜容受性[8-9]。而歸腎丸聯(lián)合芬嗎通可有效改善卵巢功能減退，促進(jìn)患者促排卵效果、提高性激素及抗繆勒管激素（AMH）水平[10]。

經(jīng)間期（排卵期）為重陰轉(zhuǎn)化期，陰精充盛，由陰轉(zhuǎn)陽，沖任氣血活動旺盛，應(yīng)促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，并疏通沖任血?dú)?。針對此期患者，曾誠教授在右歸丸或歸腎丸與二至丸合用的基礎(chǔ)上加減，以平補(bǔ)腎陰腎陽為主，并加入行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之品如皂角刺、路路通、穿破石、王不留行，以促進(jìn)卵泡順利排出。

經(jīng)前期（黃體期）陽氣漸長，治宜平補(bǔ)腎氣，使陰充陽長，以維持腎之陰陽的相對平衡狀態(tài)，曾誠教授在此期常用壽胎丸助孕。若胎元未結(jié)，孕育未成，則月經(jīng)來潮，對于月經(jīng)期患者，曾誠教授則以疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)為法，方用定經(jīng)湯加減，因勢利導(dǎo)，使經(jīng)血通行，同時滋腎益陰養(yǎng)血使陰精蓄積以備孕。受孕成功的患者則需積極安胎治療。

2.2 肝郁腎虛，肝腎同治曾誠教授重視肝在女子經(jīng)帶胎產(chǎn)中的生理作用，并且認(rèn)為現(xiàn)代女性身兼多職，家庭及工作壓力均較大，容易情志失調(diào)而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、癥瘕、不孕等相關(guān)疾病，此類疾病尤其多見于完美主義者、女強(qiáng)人，以及具有潔癖、容易焦慮、抑郁、偏執(zhí)、不淡定、對人對己要求高的女性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性排卵現(xiàn)象由“下丘腦-垂體-卵巢”軸所調(diào)控。研究[11]表明，長期憂慮、抑郁或恐懼不安等不良精神心理因素的刺激可通過神經(jīng)傳入大腦，影響下丘腦和垂體功能，阻礙激素分泌，抑制卵巢排卵。

中醫(yī)認(rèn)為卵泡的排出受肝主疏泄的功能調(diào)控。情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血失和，沖任氣滯，卵泡排出障礙，難以與精子結(jié)合。臨床上，此類不孕患者常表現(xiàn)為胸脅乳房脹痛、精神抑郁或煩躁易怒等癥狀，或者具有子宮肌瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生等病史。若肝郁日久化火，暗耗精液，導(dǎo)致肝腎陰虛，患者還會表現(xiàn)出潮熱盜汗、五心煩熱、腰酸膝軟、失眠多夢、月經(jīng)過少等病癥。曾誠教授從肝腎立法，或以補(bǔ)腎疏肝，或以滋腎養(yǎng)肝，常用逍遙散、定經(jīng)湯加減，調(diào)經(jīng)促排助孕。臨床研究[12]顯示，氯米芬聯(lián)合定經(jīng)湯加減可調(diào)整性激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，提高排卵障礙性不孕患者的臨床療效。疏肝之藥如下：柴胡常用，其一般用量為10 g，疏肝理氣而無劫肝陰之弊；香附善于行血中之氣，暢達(dá)氣機(jī)而止痛，為婦科調(diào)經(jīng)止痛之要藥，被稱為“氣病之總司，女科之主帥”；白芍柔肝滋陰，符合肝臟“體陰而用陽”之特性；郁金既能散肝郁，又能行氣血；合歡花解郁安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。疏肝以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，補(bǔ)腎助陽之藥常用菟絲子、巴戟天、淫羊藿、杜仲、桑寄生、續(xù)斷、鹿角霜等；滋補(bǔ)肝腎藥則有女貞子、墨旱蓮、枸杞子、黃精、山茱萸肉等。

除了藥物治療外，曾誠教授也注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者放松心情，配合中藥治療，試孕6～12個月。部分患者求子心切，排卵期同房時心理壓力驟增，常常適得其反。對于這類患者，曾誠教授耐心告知患者適時適量同房的必要性，對增加夫妻雙方的感情，減少同房時的心理負(fù)擔(dān)有一定幫助。

2.3 脾腎兩虛，健脾固腎曾誠教授臨證發(fā)現(xiàn)，脾虛之人，成因大致有四：第一，先天不足，后天失養(yǎng)；第二，飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激，或飲食不規(guī)律，損傷脾胃；第三，嶺南地區(qū)氣候以溫?zé)岷蜐駸釣橹?，最易傷脾；第四，肝郁之人，木郁侮土，脾虛氣弱?/p>

后天之本不濟(jì)，氣血生化之源匱乏，無以充養(yǎng)先天之本，最后發(fā)展為脾腎兩虛。在臨床上，該類患者除表現(xiàn)為腎氣虛證候外，還可見神疲肢倦、少氣懶言、納差、大便不成形或稀爛。對于脾腎兩虛的不孕患者，曾誠教授喜用壽胎丸合四君子湯加減治療。壽胎丸出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，可用于治療滑胎，由菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷、阿膠組成。其中以菟絲子為君藥，味甘、辛，性平，具有“補(bǔ)而不峻，溫而不燥”的特點(diǎn)，能平補(bǔ)腎陰與腎陽，且能健脾養(yǎng)肝，臨床上曾誠教授常用30～50 g。配伍桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。阿膠滋膩，礙脾胃運(yùn)化，故一般不用?，F(xiàn)代研究證實(shí)壽胎丸可提高大鼠卵巢組織中細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（ERK1/2）、吻素10（kisspeptin-10）的表達(dá)，以促進(jìn)孕酮分泌，改善黃體功能[13]。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成，為補(bǔ)氣之基礎(chǔ)方，尤擅補(bǔ)脾胃之氣，兼司運(yùn)化之職，可恢復(fù)氣血生化之源，滋養(yǎng)卵泡發(fā)育成熟。

2.4 加減治療痰濕瘀血兼夾證肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)，是痰、濕、瘀產(chǎn)生的內(nèi)在原因。曾誠教授強(qiáng)調(diào)肝脾腎同調(diào)的同時，要痰瘀兼消。對于脾虛生痰濕之人，曾誠教授常在基礎(chǔ)方中加入健脾利濕之藥，如黃芪、黨參、炒白扁豆、布渣葉、五指毛桃、火炭母。其中黃芪、黨參多用30 g，健脾益氣?；鹛磕?、布渣葉、五指毛桃均為嶺南草藥?；鹛磕感云珱?，布渣葉性平，兩者均有清熱利濕、消滯解毒之功，五指毛桃則性微溫，健脾利濕效果顯著。炒白扁豆則能健脾化濕、溫中止瀉，最適合于脾虛泄瀉者。若患者素有癥瘕積聚，或久病入絡(luò)致瘀，曾誠教授在基礎(chǔ)方中常加入軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)走竄之藥，如雞血藤、路路通、皂角刺、穿破石、三棱、莪術(shù)等藥物。雞血藤為藤類藥物，剛?cè)岵?jì)，養(yǎng)血活血[14]。路路通、皂角刺、穿破石疏通脈絡(luò)瘀血，化瘀消癥散結(jié)。三棱、莪術(shù)破血行氣逐瘀之力強(qiáng)，三棱偏于破血?！度杖A子本草》認(rèn)為三棱可“治婦人血脈不通，心腹痛，落胎，消惡血，補(bǔ)勞，通月經(jīng)，治氣脹，消撲損瘀血，產(chǎn)后血痛，血暈，并宿血不下?！陛g(shù)偏于行氣，《本草圖經(jīng)》言其可“治積聚諸氣，為最要之藥?！钡魦D人有受孕可能，則需慎用三棱、莪術(shù)等破血行氣逐瘀藥物。

3 中成藥及膏方的運(yùn)用

中成藥及膏方是中醫(yī)藥的中藥特色療法之一，因其攜帶及服用方便而深受患者喜愛。曾誠教授在辨證處方用藥基礎(chǔ)上，常靈活選用中成藥及膏方。辨證為腎虛或脾腎兩虛者，曾誠教授常選用中成藥滋腎育胎丸、助孕丸以補(bǔ)腎健脾，益氣培元，調(diào)補(bǔ)沖任氣血；辨證為肝郁者，可用逍遙丸、加味逍遙丸、定坤丹舒郁調(diào)經(jīng)，理氣行滯。若兼痰濕者，可用溫膽片、陳夏六君子丸等燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)；兼血瘀者，或見子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔包塊、慢性盆腔痛等的患者，則用桔荔散結(jié)片、桂枝茯苓丸、血府逐瘀顆粒、少腹逐瘀顆粒、益母調(diào)經(jīng)化瘀合劑。在選用膏方時，曾誠教授認(rèn)為血為女子生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，因此常用養(yǎng)血系列膏方，如健脾養(yǎng)血方、滋陰養(yǎng)血方、清肝養(yǎng)血方、養(yǎng)血安胎方、養(yǎng)血育麟方、導(dǎo)痰養(yǎng)血方、散結(jié)養(yǎng)血方等；針對脾胃功能低下的月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行泄瀉者，選用健脾養(yǎng)血方以健脾化濕、養(yǎng)血活血；針對腎虛肝郁而見月經(jīng)不調(diào)、不孕、卵巢功能低下、子宮內(nèi)膜薄等患者，選用養(yǎng)血育麟方以補(bǔ)腎疏肝、健脾養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)助孕；而針對肝郁化火者，清肝養(yǎng)血方為首選；兼瘀血者，則選用化瘀止痛散結(jié)之散結(jié)養(yǎng)血方；對于脾虛痰濕、氣虛血瘀的多囊卵巢綜合征、月經(jīng)不調(diào)者，選用導(dǎo)痰養(yǎng)血方。

4 中西醫(yī)結(jié)合以提高受孕率

曾誠教授師古不泥古，在中醫(yī)治療基礎(chǔ)上，適時配合西藥促排卵治療。曾誠教授多選用促排卵藥克羅米芬（50～100 mg，每天1次），于月經(jīng)周期第5天開始口服，共服用5 d。對克羅米芬不敏感者，可改用來曲唑片（2.5～5 mg），服用方法同上。若以上藥物療效欠佳，可考慮選用促性腺激素。曾誠教授認(rèn)為現(xiàn)代診療技術(shù)可延伸中醫(yī)望診內(nèi)容，在促排卵過程中可借助彩超、排卵試紙等監(jiān)測排卵情況。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時，指導(dǎo)患者同房。在排卵后給予黃體酮軟膠囊（200 mg，每晚1次）或地屈孕酮（10 mg，每日2次）進(jìn)行黃體支持，可提高受孕率。

5 病案舉例

患者周某，女，36歲，2019年10月16日初診。主訴：未避孕未孕4年余?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)律，經(jīng)期7 d，周期35～40 d，量中，色深紅，血塊（++），痛經(jīng)（-），腰酸（-），乳脹（+）。末次月經(jīng)2019年8月25日，8 d干凈。既往多囊卵巢綜合征病史2年，2017年曾服用達(dá)英-35（6盒）+二甲雙胍治療，近5年體質(zhì)量增加30 kg。孕1產(chǎn)1流產(chǎn)0（G1P1A0；2014年順產(chǎn)，順產(chǎn)后因胎盤剝脫不全行清宮術(shù)）?，F(xiàn)癥見：形體肥胖，身高165 cm，體質(zhì)量87.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）32 kg/m2，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：排卵障礙性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥（脾虛痰濕證）。中醫(yī)治法：滋腎養(yǎng)肝，健脾化痰。處方：北柴胡10 g，山藥30 g，白芍15 g，醋香附15 g，酒山茱萸肉15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，鹽杜仲20 g，鹽菟絲子30 g，蒼術(shù)15 g，蒸陳皮10 g，膽南星10 g。共15劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，早晚分服。膏方：導(dǎo)痰養(yǎng)血方。中成藥：定坤丹。西藥：黃體酮軟膠囊，0.2 g/次（每晚睡前），5 d。

2019年10月30日二診。末次月經(jīng)2019年10月28日，至今未干凈。血清性激素水平：FSH 6.2 mU/mL；LH 8.460 mU/mL；雌二醇（E2）49.890 pg/mL；孕 酮（P）0.363 ng/mL；睪 酮（T）0.616 ng/mL；催乳素（PRL）111.67 ng/mL。血脂水平：高密度脂蛋白膽固醇1.01 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇4.24 mmol/L。甲狀腺功能未見異常。診斷同前。中醫(yī)治法：健脾補(bǔ)腎，益氣化痰。處方：黃芪20 g，熟黨參15 g，茜草15 g，地稔15 g，白術(shù)15 g，熟地黃30 g，廣升麻10 g，蒸陳皮10 g，法半夏10 g，丹參15 g，北柴胡10 g，淫羊藿10 g。共14劑，煎服法同前。中成藥：定坤丹。西藥：來曲唑片，2.5 mg/次，bid，5 d。囑行子宮附件彩超檢查以監(jiān)測排卵。

2019年11月13日三診。末次月經(jīng)2019年10月28日，6 d干凈。2019年11月8日行子宮附件彩超監(jiān)測排卵，結(jié)果示：雙側(cè)卵巢未見明顯增大卵泡，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。2019年11月13日行子宮附件彩超監(jiān)測排卵，結(jié)果示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變?，F(xiàn)癥見：小腹下墜感，口干欲飲，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，舌邊有齒痕，苔薄白。脈沉滑。診斷同前。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎填精，滋陰養(yǎng)血。處方：鹽菟絲子30 g，黃芪30 g，黑豆衣15 g，桑椹15 g，白術(shù)10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷片15 g，金櫻子肉15 g，鹽杜仲20 g，益智15 g，酒黃精15 g，知母15 g。共15劑，煎服法同前。中成藥：滋腎育胎丸。西藥：黃體酮軟膠囊，0.2 g/次（每晚睡前），12 d。

2019年12月20日四診。主訴：停經(jīng)53 d，反復(fù)少量陰道流血半個月。末次月經(jīng)2019年10月28日，6 d凈。12月9日出現(xiàn)陰道少量流血，擦拭可見，色鮮紅。12月10日、12月11日出現(xiàn)惡心嘔吐，1～2次/d。12月13日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），結(jié)果顯示：43 318.0 mU/mL；子宮附件彩超結(jié)果提示：宮內(nèi)早孕，未見胚芽。予肌注黃體酮注射液（qd，7 d）+地屈孕酮片（1片，bid），期間偶有少量陰道流血，擦拭見血絲。2019年12月20日于我院行子宮附件彩超，結(jié)果提示：宮內(nèi)妊娠7+周，胚芽長6 mm，可見心管搏動?，F(xiàn)癥見惡心，腹脹，納眠可，大便每兩日一行，小便調(diào)。舌淡暗，苔黃燥，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：胎漏（脾腎兩虛證）。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。處方：鹽菟絲子30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷片15 g，熟黨參15 g，白術(shù)10 g，覆盆子15 g，金櫻子肉15 g，鹽杜仲20 g，益智15 g，酒黃精15 g，補(bǔ)骨脂10 g，仙鶴草30 g。共14劑，煎服法同前。膏方：安胎養(yǎng)血方。中成藥：滋腎育胎丸。西藥：地屈孕酮片，1片/次（bid）；黃體酮注射液：40 mg（肌肉注射），7 d。后電話隨訪，患者于2020年8月順產(chǎn)1女。

按：本病案患者有多囊卵巢綜合征病史、月經(jīng)后期病史。初診時考慮患者不孕的主要原因是卵泡發(fā)育不良，排卵障礙。辨證屬于脾虛痰濕。脾虛痰濕不化，溢于肌膚，則肥胖、舌淡苔白、脈細(xì)；痰濕脂膜阻滯沖任，氣血運(yùn)行受阻，則月經(jīng)后期；痰濕瘀滯內(nèi)阻胞宮，則不能攝精成孕；后天不能充養(yǎng)先天，發(fā)展為脾腎兩虛，腎虛則卵泡發(fā)育障礙，導(dǎo)致不孕。肝失疏泄，影響月經(jīng)與排卵。因此治療需以滋腎養(yǎng)肝、健脾化痰為法，予定經(jīng)湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減。配合使用膏方導(dǎo)痰養(yǎng)血方以加強(qiáng)健脾化痰之力，兼有通竅活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效；中成藥定坤丹滋補(bǔ)氣血，促進(jìn)卵泡發(fā)育?；颊咭呀?jīng)停經(jīng)1個月余，以黃體酮軟膠囊使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，促使月經(jīng)來潮。

患者二診時處于行經(jīng)期，治法上既要疏通氣血，順勢利導(dǎo)，使經(jīng)血順利排出，又要兼顧經(jīng)后血?？仗?、氣血不足的狀態(tài)，且考慮患者以虛為本，故此時予補(bǔ)中益氣湯加減，以健脾益氣化痰。方中加入茜草、地稔、丹參以活血化瘀，淫羊藿、熟地黃滋腎溫陽。配合西藥來曲唑片促排卵。

三診時患者剛過排卵期，目前處于經(jīng)前期（黃體期），此時受孕可能性大，治宜平補(bǔ)腎氣，維持腎之陰陽相對平衡狀態(tài)，方用壽胎丸加減。方中菟絲子、杜仲、桑寄生、續(xù)斷片、益智仁溫腎陽，黃芪、白術(shù)健脾氣，再加入黑豆衣、桑椹、金櫻子肉、酒黃精、知母等藥物滋陰養(yǎng)血，促進(jìn)內(nèi)膜增生，增加內(nèi)膜容受性，幫助胚胎著床。配合中成藥滋腎育胎丸以補(bǔ)腎健脾，益氣培元。服用黃體酮軟膠囊以支持黃體功能。

四診時患者已受孕。該患者脾腎兩虛，氣血不足，無以充養(yǎng)生殖之精；且脾虛可致痰濕內(nèi)生，壅塞胞宮胞絡(luò)，故難以受孕。通過前幾診次的以補(bǔ)腎健脾為主線，輔以疏肝、化痰、養(yǎng)血的治療用藥，并配合中藥周期療法調(diào)經(jīng)助孕，患者最終成功受孕。對于排卵障礙型不孕患者，妊娠極為難得，同時孕早期胚胎停育風(fēng)險(xiǎn)較大，患者四診時有先兆流產(chǎn)征象，應(yīng)當(dāng)積極安胎治療，故以壽胎丸合四君子湯補(bǔ)腎健脾安胎。

綜上，曾誠教授認(rèn)為“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是女性正常月經(jīng)來潮和排卵的生理基礎(chǔ)，亦強(qiáng)調(diào)腎、肝、脾三臟在生殖調(diào)節(jié)中的協(xié)同作用。因此在病因病機(jī)上認(rèn)為排卵障礙性不孕與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕、痰濁、血瘀阻滯沖任胞宮密切相關(guān)。治療重在審證求因，辨證論治，對于腎虛者，補(bǔ)腎為本，補(bǔ)腎重在調(diào)陰陽，巧用中藥周期療法促排卵；肝郁腎虛者則滋腎養(yǎng)肝，調(diào)經(jīng)促排助孕；脾腎不足者則健脾固腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育；兼有痰濕瘀血者，需兼消痰瘀。同時辨證運(yùn)用中成藥及膏方輔助治療，以提高療效。