桂枝法探源及其在外感病中的靈活運用舉隅

翟 陽，劉布谷

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

桂枝湯被譽為中醫(yī)群方之祖、傷寒諸方之魁，在臨床上運用非常廣泛，尤其是治療外感性疾病療效突出。對于桂枝湯無論在理論上抑或臨床上論著都很多，“當一個中醫(yī)你如果能夠把張仲景的桂枝湯融會貫通，你就可能會解決臨床上60%～70%的疾病。”［1］扶陽學(xué)派是近代十分活躍的一個中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，其創(chuàng)造性地發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的重陽理論與實踐，立旨于“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰”。經(jīng)過數(shù)代人的傳承和努力，并以長時期和大量的臨證實踐為支撐，扶陽學(xué)派完整地建立了鮮明的理論框架，并提煉出桂枝法、四逆法兩大臨床治療法門。目前對桂枝法在臨證上如何靈活運用的研究仍頗有不足。筆者曾有幸跟師扶陽學(xué)派傳人盧崇漢教授，且多年來在臨床中始終堅持用桂枝法統(tǒng)領(lǐng)外感病的施治。茲不揣淺陋，談?wù)勁R床上靈活運用桂枝法的體會。

1 桂枝法的概念

1.1《傷寒論》中的桂枝湯 桂枝湯及其加減方在《傷寒論》中反復(fù)出現(xiàn)，被歷代醫(yī)家廣為推崇。桂枝湯的藥物組成：桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚?！秱摗返谑l記載：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！睆堉倬皬娬{(diào)桂枝湯主治“太陽病”，太陽經(jīng)是人體抵御外邪入侵的第一道防線，然后依次是陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。其實，歷代醫(yī)家在長期的運用中發(fā)現(xiàn)，桂枝湯可以用于很多疾病的治療，不限于外感病，一些內(nèi)外合病之證亦可以用。如傷寒大家柯琴談桂枝湯的運用時說：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之。此條是桂枝湯本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問其為傷寒、中風(fēng)、雜病也?！奔凑J為桂枝湯外可調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可協(xié)調(diào)陰陽，可見桂枝湯運用之廣。但一般而論，治療外感風(fēng)寒桂枝湯往往用在最初外邪在表之時，所謂“解表用桂枝湯”。此外溫病學(xué)家吳鞠通在其《溫病條辨》中談的第一個方亦是桂枝湯，“太陽風(fēng)溫、溫熱、瘟疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”，說明在有溫熱之邪引起的肺主皮毛表衛(wèi)的功能障礙時，亦可用桂枝湯。該方微辛可散可潤，微溫可通，微甘可補，一則助表衛(wèi)開路，二則為表衛(wèi)加油，能夠充分發(fā)揮機體自身的調(diào)節(jié)作用，不至于使機體陰陽因邪而不平衡轉(zhuǎn)換成因藥而不平衡。雖然桂枝湯運用如此之廣，傷寒家用，溫病家用，內(nèi)外合邪病仍可用，但歷代以來都不曾把桂枝湯上升到一個法的高度和地位。那么，桂枝法由來如何呢？

1.2 從桂枝湯到桂枝法 桂枝法由蜀中名醫(yī)盧崇漢教授首先提出，前稟《傷寒論》桂枝湯妙義，后承扶陽學(xué)派歷代傳人扶陽理論與實踐的精髓，加之盧氏本人多年的參悟和臨證經(jīng)驗，升華提煉而設(shè)立。目前已經(jīng)成為扶陽學(xué)派桂枝法與四逆法兩大基本法則之一。具體而言，“桂枝法是在桂枝湯或姜桂基礎(chǔ)上進行化裁的以宣通為主要扶陽手段的一個法則”［2］，該法在桂枝湯基礎(chǔ)上去掉白芍的性寒酸收和大棗的滋膩，從而加強了溫通扶陽作用，加強了散寒解表、調(diào)和營衛(wèi)、固護中土作用。其不僅繼承發(fā)揚了桂枝湯的原有應(yīng)用，更是將臨床使用范圍進一步擴大。

1.3 桂枝法的基本方及方解 桂枝法的基本方：桂枝尖，蒼術(shù)，白芷，石菖蒲，陳皮，法半夏，茯苓，南山楂，炙甘草，生姜?！胺鲫枌W(xué)派一個重要的觀點就是崇尚‘陽氣宜通’，保持在‘通’的狀態(tài)?！保?］44桂枝法的治療原理即與此相應(yīng)，通過宣通陽氣使血氣通調(diào)，致陰陽自和，達到疾病自愈?！侗R氏藥物配合闡述》對上述擬方有如下闡述：桂枝尖氣味辛溫，有引陽出陰之能，由內(nèi)而外，分布四旁，由皮毛而肌肉而經(jīng)絡(luò)而臟而腑，實通達內(nèi)外之能使也。蒼術(shù)化濕燥土，分清化濁，網(wǎng)膜無阻，外通肌腠，寒熱可分，更達腸胃，二便自調(diào)，唯化邪調(diào)中之用。陳皮氣味辛平，行氣開郁，外通皮毛，內(nèi)通網(wǎng)膜，通脾肺而舒肝。法半夏氣辛微溫而烈，有降逆之能，通衛(wèi)之效，化痰消濁。茯苓為淡滲之品，具平淡之性，利水通淋，化太陽之氣，行太陰之濕。石菖蒲氣味辛溫微苦，通心竅而達重樓，入水底而引微陽。白芷氣味辛溫微苦，芳香之品，入肺通絡(luò)，化清中之濁，化陰中之穢，分金土之郁，滌臟腑之穢。南山楂味酸甘微溫，化肉積，消菀陳，理腸胃，行脾滯。炙甘草溫暖中宮，建運四旁，交納運化，下與膀胱氣化得助，上與心肺通調(diào)得潤，唯諸藥之佐使也。生姜氣味辛溫，通神明，逐穢氣，祛寒除濕，和血通氣。桂枝尖得蒼術(shù)化氣燥土泄?jié)裥?，得陳皮上下通行無阻，內(nèi)外開合得利，得法半夏引太陰之脾濕，降腸胃痰濕，使少陽樞機能上能下，能開能合，太陽之氣無不鼓蕩運行，得茯苓宣化膀胱，上開胃口，壅塞可行，內(nèi)通而外達，合南山楂、蒼術(shù)化陰分之濕，脾旺而水積可行，得甘草化陰為陽，得生姜引陰陽相和［4］。諸藥合用，可宣通陽氣，調(diào)和營衛(wèi)，并且防止外邪深入傳里。

2 扶陽理論對外感病發(fā)病的認識

2.1 外感病與陽氣耗損 中醫(yī)依病因?qū)?nèi)科病分為外感病及內(nèi)傷病兩大類。外感病者，外感受風(fēng)寒暑濕燥火六淫和疫癘之氣是也；內(nèi)傷病者，七情太過、飲食勞倦等損傷是也。外感病與內(nèi)傷病常相因為患，即有內(nèi)傷病基礎(chǔ)者因體弱常致外感，而外感病又常致內(nèi)傷病復(fù)發(fā)或加重。但外感病無論相對單純者，抑或兼有內(nèi)傷病基礎(chǔ)者，其表現(xiàn)的病性必有寒有熱，而扶陽學(xué)派始終堅持以宣通陽氣為主的桂枝法或統(tǒng)攝而治，或作為整體治療的前驅(qū)，這除了有令人信服的確切療效支持外，還有著深刻的理性認識和理論支撐。扶陽學(xué)派鼻祖鄭欽安認為“人生立命在坎中一陽”“萬病皆損于一元陽”?？舱撸?），水也，腎也?！翱仓幸魂枴奔茨I之元陽也，斯元陽乃人體臟腑功能組織的原動力。鄭氏之觀點后來發(fā)展成為扶陽學(xué)派的核心思想，即“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰”。這一思想與《內(nèi)經(jīng)》“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”完全契合。斯“失其所”的“所”，根本所在在于腎之元陽。那么，由此立場看外感病，我們能得到什么相應(yīng)認識呢？中醫(yī)強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。人體生命活動的正常，在于陰陽升降氣化的正常。如果陽氣耗損，風(fēng)寒濕邪乘虛而犯，陽氣生發(fā)受到壓抑造成寒性外感病，用桂枝法自不待言。但風(fēng)熱風(fēng)溫之邪侵襲，造成熱性外感病，與陽氣耗損也有關(guān)系嗎？回答是肯定的。如果元陽受損，火不暖土，中焦寒生，寒生則濕滯，可致不同程度的寒濕滯中。中焦脾土者，氣機升降之樞也，寒濕滯中，影響陽氣肅降收藏，便會形成陽氣郁滯在上在外而成為虛火的體質(zhì)，倘風(fēng)溫風(fēng)熱之邪侵犯與虛火內(nèi)外相感，遂可成上熱下寒，或外熱內(nèi)寒的外感病，臨床上此類患者不在少數(shù)。而寒濕滯中，中焦樞機不能暢達，不僅會影響陽氣的肅降收藏，同時亦會影響陽氣的生長升發(fā)。因此，上熱下寒、外熱內(nèi)寒的外感病，病機相對復(fù)雜。當是之時，桂枝法調(diào)和陰陽，正當其用，大有作為。因此，陽氣耗損，在外感病發(fā)病中成為不可忽視的關(guān)鍵。《傷寒論》序曰：“建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！比绻f，張仲景所處的東漢建安時期，社會動亂，百姓饑寒失養(yǎng)，傷寒多罹為患，情有可原，而今天，社會穩(wěn)定，衣食豐足，人們亦多內(nèi)寒嗎？這正是下面要回答的問題。

2.2 現(xiàn)代生活與陽氣耗損 今人陽多耗損，體多虛寒，是必須正視的現(xiàn)實。損陽因素頗多，有后天因素，亦有先天因素。先言后天因素：一者，過食生冷寒涼。成人生冷瓜果、涼食涼茶，童子冰鎮(zhèn)飲料、凍品雪糕，不離口腹，此傷中陽也。二者，縱欲嗜酒，“以酒為漿，以妄為勞，醉以入房，以欲竭其精，以欲耗其真”，此傷腎陽也。三者，誤用苦寒，適逢發(fā)熱患者，醫(yī)者或囿于辨證水平，或迎合病家心理，多依“炎癥”視之，遂妄投苦寒，損傷陽氣。四者，濫用抗生素，特別是直接靜脈輸入大量液體，最易攻伐人體陽氣。許多人一遇感冒發(fā)熱、咳嗽、咽痛等，無論有否炎癥證據(jù)，一律上抗生素的情況比比皆是?？股貜闹嗅t(yī)性味分析大都屬苦寒性質(zhì)，可以說濫用抗生素是導(dǎo)致陽氣耗損的主要原因之一。五者，長期非時作息，夜深不眠，工作煩勞，曲運神機，終日馳求，致陽氣外張，不能充分地收藏蓄養(yǎng)，造成陽氣日益耗損。六者，由于環(huán)境污染，全球暖化，陽氣失于必要固藏，“人法地”故，人之陽氣亦多耗散。以上皆是目前普遍存在且日益嚴重的后天陽氣耗損之因素。再言陽氣耗損的先天因素，且不言現(xiàn)代孕婦之飲食、作息、情緒亦多有損陽之憂，但言現(xiàn)在年輕夫妻雙方體質(zhì)因以上后天因素影響，陽氣多耗，所誕嬰兒實難保證陽氣完足，以致該嬰兒后天的成長發(fā)育體質(zhì)堪憂。

3 桂枝法治療外感病的優(yōu)勢

中醫(yī)治病，強調(diào)理、法、方、藥的一致性。對于外感病的辨證治療，扶陽學(xué)派始終強調(diào)表證的及時處理，強調(diào)對疾病治療貴在早治、急治，避免病邪傳里，即“善治者治皮毛”，因為病在表治起來簡單，可以立竿見影，還可以“防患于未然”，不至于使疾病一步一步地深入。但如果沒有把握住，就會導(dǎo)致疾病不斷加重。對于表證初期，倡導(dǎo)使用桂枝法。此在臨床上可以使表或由表及里的問題得到解決，并根據(jù)人體正氣的強弱，以及感受邪氣的輕重，在方藥的配伍以及劑量上靈活掌握，權(quán)衡變通［5］。桂枝法屬于“法”的范疇，其治療外感病相應(yīng)的“理”，即外感病發(fā)病的病機是什么？如前所述，扶陽理論認為，“邪之所湊，其氣必虛”，這個“虛”反映在外感病發(fā)病中，關(guān)鍵是陽氣受損，以致寒濕滯中，中焦樞機不能暢達，引起陽氣或生長升發(fā)不利，或肅降收藏不利，即陰陽升降失調(diào)郁滯而發(fā)病。扶陽學(xué)派崇尚陽氣始終保持“通”的狀態(tài)。桂枝法治療外感病的優(yōu)勢，首先就是能夠緊扣病機，所謂“謹守病機”，為精準辨證及處方用藥提供保證。其次，桂枝法可以及時防止外邪向內(nèi)傳變。如桂枝法常用藥中，除桂枝、白芷、石菖蒲、生姜解表，尚有二陳、蒼術(shù)、南山楂等去中焦寒濕積滯。必要時，尚可用葛根、木蝴蝶、黃芩等截斷郁熱向陽明、少陽傳變。及至寒甚，可加附片、干姜等防止邪向“三陰”內(nèi)陷。如此，即可從治療方向上保證寒邪或郁熱從內(nèi)往外、從中下焦向中上焦層層透出。故盧鑄之談外感病的治療時曰：“六淫感召，由表而內(nèi)；治由內(nèi)而外，使邪外達，不能久留于內(nèi)。”［4］即為防止邪氣有向內(nèi)傳變之虞。亦可曰桂枝法之功能涵蓋了開太陽、守陽明、調(diào)少陽、固中土諸方面。盧崇漢曾說“桂枝法的確是一個了不起的法，如果能夠在運用上活法圓通，它可以解決很多臨床問題”［3］172，誠哉斯言。另外，臨床上的實際情況是，外感病與內(nèi)傷病常常并存，且病機上密切關(guān)聯(lián)，故桂枝法之又一優(yōu)勢，在于桂枝法對外感病的治療，可以為內(nèi)傷病進一步治療撥開道路。“因為桂枝法已經(jīng)不是單純的解表法。用在外證，它可以起到解表的作用；用在內(nèi)證，它可以協(xié)調(diào)陰陽。表里同病的患者，我們通過桂枝法把太陽撥開，那整個三陰三陽的道路就有可能打開，我們的治療才會有路可循?！保?］172由于桂枝法在治療外感病時圓通周全，著眼于陽氣上下運行的通達，標本兼顧。該法用于外感病的治療，療程短，并發(fā)癥與后遺癥少，遠期療效好，這正是桂枝法的不平凡處。

4 桂枝法的靈活運用

桂枝法簡單又復(fù)雜，簡單在于其基本方，用藥不多，而復(fù)雜則是在臨證上方藥配伍加減、劑量上的靈活掌握以及抓住病情不同變化的用藥時機，權(quán)衡變通。

4.1 桂枝法用藥量的調(diào)整和精準運用 中醫(yī)的外感性疾病主要包括西醫(yī)的病毒性疾病和細菌性疾病。中藥在治療西醫(yī)的病毒性疾病上有較大的優(yōu)勢，但當今許多中醫(yī)師在治療外感病時，一旦患者有發(fā)熱、咽痛首先考慮為風(fēng)熱感冒，而采用辛涼解表、清熱解毒之藥。一些西醫(yī)更是動則使用抗生素甚至靜脈輸液，雖然體溫會很快下降，但會導(dǎo)致外邪無出路，而進一步深入，即邪閉于里而生痰濕，出現(xiàn)咳嗽、痰多，甚至氣緊胸悶等癥。要對此問題有所認識，必須對中醫(yī)基本理論有正確理解。感受風(fēng)寒暑濕燥火六淫均可引起外感發(fā)熱，不能因為患者發(fā)熱而簡單地認為熱邪致病，很多發(fā)熱尤其是高熱不屬于熱證而是寒證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸耙蛴诤?，體弱燔炭，汗出而散?！币虼嗽谂R證中必須明辨寒熱，用桂枝法并加大生姜、桂枝劑量能更好地宣通陽氣以鼓邪外出，邪去則熱痛自除。在臨床上常常遇到感冒咽痛的患者，自認為是熱證上火，自服清熱解毒的中藥或抗生素，咽痛可稍減，但隨之而來的是咳嗽漸起并加重、痰多，此為病邪內(nèi)陷征。倘感冒之初及時用桂枝法，加桔梗、木蝴蝶后，甚至有時連這兩味藥都不加，通常是“一劑止，二劑愈”，可見這種感冒咽痛是寒束肌表，肺氣宣發(fā)不利，郁而化熱所致，此處寒是因，熱郁咽絡(luò)是果，治病求本，要遵循“必伏其所主而先其所因”的法則。靈活運用桂枝法治療此類發(fā)熱咽痛的意義還在于此類患者臨床上非常多見，如誤用辛涼或苦寒藥，往往導(dǎo)致病情深入而纏綿難愈。

病案1 患者，女，25歲，2018年3月12日來診。主訴：發(fā)熱頭痛1天?？滔拢喊l(fā)熱，最高體溫39.3℃，惡寒，肢體酸痛，咽痛咽干，無汗，舌苔白，脈緊。為外感寒邪致腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁，中醫(yī)診斷：感冒——外感寒邪證。治療法則：驅(qū)寒解表，透邪外出。予以桂枝法，方藥組成：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，南山楂20 g，炙甘草5 g，生姜15 g。服藥2劑后體溫白天下降，夜間體溫復(fù)升至39℃。二診（2018年3月15日）方藥：在原方上調(diào)整桂枝尖用量為25 g、生姜用量為30 g。復(fù)藥一劑半，汗出而發(fā)熱解，頭痛、肢體酸痛消除。此病案是桂枝法在用藥劑量上的靈活運用，加大桂枝尖及生姜的用量，臨證中視患者寒邪之輕重生姜可用到50 g，以加強其發(fā)汗透邪、解表散寒之功，使邪有出路，邪去則正安。

4.2 桂枝法用藥的加減次第 在桂枝法加減次第方面，筆者以一個淋巴結(jié)炎病例為例。西醫(yī)各項檢查指標符合炎癥改變，用抗生素無效，中醫(yī)一般辨證也認為是熱證陽證，于清熱解毒治療無效。盧崇漢教授抓住患者微惡寒、脈微緊，不為其它假象所迷惑，認為病在太陽經(jīng)，大膽地使用桂枝法，且初診用藥無一味苦寒藥，就是使藥專力宏，重在發(fā)表宣通祛邪，其太陽經(jīng)表寒解后，再加以黃芩、葛根清解郁熱、消腫散結(jié)，最后輔以清潤之品而收功。此為桂枝法次第運用的典范。

病案2 患者，女，18歲，2017年5月17日來診。主訴：反復(fù)高熱，淋巴結(jié)腫大4個月。西醫(yī)診斷為急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)壞死癥，于外院治療（具體不詳），療效不佳。仍發(fā)熱，最高峰39.8℃，微惡寒，全身淋巴結(jié)腫大、疼痛，捫之腫大淋巴結(jié)，熱度較高，精神倦怠，舌絳紅，脈數(shù)微緊。血常規(guī)：白細胞、淋巴細胞增高。中醫(yī)診斷：外感病——邪中經(jīng)絡(luò)證。予以桂枝法，方藥組成：桂枝尖20 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，炙甘草5 g，生姜30 g。4劑。服第1劑藥后，體溫升至41.7℃，家屬非常緊張擔心，因患者體溫從未達到40℃以上。囑其繼續(xù)服藥，服第2劑藥之后，患者開始出汗，體溫逐漸下降，第三天體溫降至37.6℃，繼續(xù)服第4劑藥后體溫已正常，精神好轉(zhuǎn)，舌轉(zhuǎn)紅，苔黃厚，月經(jīng)來潮。二診（2017年5月26日）方藥：上方去茯苓，加朱茯神15 g、葛根20 g、黃芩15 g、生蒲黃15 g，生姜改為15 g，5劑。三診（2017年5月31日）：體溫正常，淋巴結(jié)明顯縮小、疼痛減輕，舌苔轉(zhuǎn)薄稍黃。方藥：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，石菖蒲20 g，白芷15 g，葛根20 g，黃芩15 g，淫羊藿20 g，炙甘草5 g，生姜15 g。5劑。四診：精神好，口干，鼻塞，淋巴結(jié)減小、已不痛。予三診方藥去淫羊藿、朱茯神，加茯神15 g、辛夷15 g、知母20 g、木蝴蝶20 g。7劑藥后，身體無不適，體溫正常，淋巴結(jié)消退，血象正常。之后繼續(xù)以桂枝法化裁，服藥2周而愈。

4.3 桂枝法的運用在于活法變通，治療中焦外感寒濕之邪 寒濕侵襲腸胃，脾失健運，清濁不分，傳導(dǎo)失司則腹痛泄瀉，寒濕內(nèi)盛，郁而化熱口苦。此桂枝法活用化裁而病除也。

病案3 患者，男，45歲，2019年11月19日就診。主訴：腹痛，解水樣便5天。西醫(yī)診斷：胃腸型感冒。服抗生素治療無效而就診?？滔拢焊雇茨c鳴，脘悶食少，解水樣便，口苦，肛門灼熱，舌苔白厚，脈緊。中醫(yī)診斷：感冒，泄瀉；屬外感寒濕型。予桂枝法，方藥：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，南山楂20 g，白芷15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，吳茱萸15 g，黃連15 g，炙甘草5 g，干姜15 g。5劑即愈。

5 結(jié) 語

對于外感病，桂枝法運用廣泛，療效確定。該法淵源有自，立意精妙，攻防賅備，理路清晰。在實際運用過程中，只要我們能精準把握該法的治療次第、藥量變化，以及不同病證的變通活用，就能在臨床上執(zhí)簡馭繁，應(yīng)手取效。實踐證明，桂枝法堪稱治療外感病的一大法寶，是真正把握調(diào)和陰陽者也，值得深入挖掘，推廣運用。