在消化內(nèi)鏡室建設(shè)麻醉專科護(hù)理隊(duì)伍的思考與建議

李霜，陳莉莉，賈夢(mèng)瀅，尤朝香，寇紅艷

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000

0 引言

高級(jí)專科護(hù)理人才短缺是全球性的公共醫(yī)療衛(wèi)生難題，這一情況在發(fā)展中國(guó)家尤為突出[1]。因此《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》提出，應(yīng)大力扶持?？谱o(hù)士的發(fā)展，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平，將?？谱o(hù)士重點(diǎn)投入到部分臨床急需且發(fā)展相對(duì)成熟的專科護(hù)理領(lǐng)域[2]。目前，我國(guó)重點(diǎn)開展的專科護(hù)士領(lǐng)域有重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、血液凈化、腫瘤、靜脈治療、急診等[3]，為護(hù)理行業(yè)培養(yǎng)了大批高質(zhì)量的專科護(hù)理人才。隨著麻醉學(xué)科的高速發(fā)展，麻醉工作范圍現(xiàn)包括臨床麻醉、疼痛治療、急救復(fù)蘇、舒適治療等多個(gè)領(lǐng)域[4]，再加上我國(guó)居民對(duì)無痛技術(shù)及舒適度要求進(jìn)一步提升，單靠麻醉醫(yī)師已無法滿足日常工作的需求，至此麻醉?？谱o(hù)士已成為一個(gè)不可或缺的角色。目前，我國(guó)麻醉?？谱o(hù)士的發(fā)展仍處于起步階段，其工作范圍也多局限于手術(shù)室及復(fù)蘇室。消化內(nèi)鏡室作為特殊的門診科室，每日進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查和治療的患者數(shù)量眾多，為保障每日工作的順利開展及患者的安全，因此在消化內(nèi)鏡室建立麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍變得尤為重要。

1 美國(guó)麻醉?？谱o(hù)士的發(fā)展

1.1 麻醉專科護(hù)士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）

注冊(cè)護(hù)士取得麻醉專科護(hù)士資格證后，在麻醉醫(yī)師的監(jiān)管下，獨(dú)立實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)靜操作的高級(jí)?？谱?cè)護(hù)士，工作范圍主要在手術(shù)室或無痛診療中心[5]。

1.2 美國(guó)麻醉?？谱o(hù)士發(fā)展

1861年，美國(guó)麻醉?？谱o(hù)士開始出現(xiàn)，作為世界上麻醉護(hù)理行業(yè)出現(xiàn)較早、發(fā)展最為成熟的國(guó)家之一，有著較為完善的行業(yè)規(guī)范和準(zhǔn)則。1917年，法院逐漸認(rèn)可麻醉護(hù)士的工作，并將其作為護(hù)理實(shí)踐。20世紀(jì)40年代，美國(guó)成立麻醉護(hù)士學(xué)會(huì)，正式創(chuàng)辦了麻醉護(hù)士雜志，其目的是為更好地進(jìn)行學(xué)術(shù)研究。20世紀(jì)50年代，美國(guó)制訂了科學(xué)完善的麻醉護(hù)士相關(guān)認(rèn)證程序，并于1952年對(duì)麻醉護(hù)士實(shí)行全面認(rèn)證。

2 美國(guó)麻醉?？谱o(hù)士教育的現(xiàn)狀

2.1 美國(guó)麻醉護(hù)士學(xué)歷要求

1933年前，為了滿足醫(yī)院各自的護(hù)理需求，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開辦的相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)美國(guó)的麻醉護(hù)理教育進(jìn)行承擔(dān)，此時(shí)為非學(xué)位教育[6]。1933年后，美國(guó)開始向?qū)W位教育轉(zhuǎn)變，開展了一系列麻醉護(hù)理專業(yè)項(xiàng)目并得到重視和支持，隨之將麻醉護(hù)理專業(yè)教育層次提升到了研究生教育水平，研究生在校期間不僅需要完成2-3年的課程包括公共核心課和麻醉護(hù)理專科課[7]，在臨床實(shí)踐方面還需執(zhí)行超過550例臺(tái)次的麻醉、擁有超過1694h的臨床經(jīng)驗(yàn)[5]。1998年美國(guó)也將麻醉護(hù)理研究生教育作為最低教育標(biāo)準(zhǔn)，因此其教育水平一直處于碩士研究生階段，預(yù)計(jì)到2025年將會(huì)升至博士教育水平[8]。

2.2 麻醉護(hù)士核心能力的課程設(shè)置

麻醉專科護(hù)士核心能力的課程主要以職后教育為主，其技術(shù)與人文核心課程可歸納為以下四類：麻醉基礎(chǔ)課程、麻醉專業(yè)課程、麻醉人文課程和科研統(tǒng)計(jì)相關(guān)課程[9]。為節(jié)約師資隊(duì)伍及經(jīng)濟(jì)成本，并且給每個(gè)參與該項(xiàng)目的團(tuán)體一個(gè)成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，美國(guó)費(fèi)城基于此提出了麻醉護(hù)理教育課程的共享聯(lián)盟[10]。

2.3 麻醉護(hù)士培養(yǎng)模式

美國(guó)提出終身學(xué)習(xí)和遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)兩種模式。其一，為保證學(xué)習(xí)過程的連續(xù)性并包含有效記錄，美國(guó)提出使用電子檔案袋的方式，以此促進(jìn)麻醉護(hù)士的學(xué)習(xí)并記錄相關(guān)的培訓(xùn)過程，其中包含一系列電子證據(jù)，如文字、圖像、多媒體、博客和鏈接等，便于教師、學(xué)生、認(rèn)證機(jī)構(gòu)和潛在的雇主進(jìn)行訪問[11]。其二，護(hù)士麻醉課程已被護(hù)士麻醉教育計(jì)劃認(rèn)證委員會(huì)批準(zhǔn)，其中包括58%的遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課程和10%遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目[12]。

2.4 麻醉護(hù)士的培訓(xùn)方法

美國(guó)麻醉護(hù)士培訓(xùn)方法主要有美國(guó)危機(jī)資源管理[13]、高保真模擬教學(xué)[14]、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[15]等，其目的是在模擬實(shí)驗(yàn)室中，通過團(tuán)隊(duì)合作與溝通，共同完成一系列模擬訓(xùn)練及考試，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試用于對(duì)麻醉護(hù)士的臨床技能評(píng)價(jià)，以此全面提升綜合思維能力并為臨床實(shí)踐做好充分準(zhǔn)備。

3 我國(guó)麻醉護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展與現(xiàn)狀

3.1 我國(guó)麻醉護(hù)理隊(duì)伍教育現(xiàn)狀

1989年原衛(wèi)生部（89）第12號(hào)文件發(fā)布了將麻醉科被列入臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科、醫(yī)院一級(jí)臨床科室的通知，麻醉科不再是醫(yī)院醫(yī)技輔助科室[16]。但我國(guó)麻醉護(hù)理學(xué)教育起步晚，以中職教育開始，整體學(xué)歷層次偏低。2004年，徐州醫(yī)學(xué)院開展了麻醉護(hù)理專業(yè)方向的學(xué)術(shù)研討會(huì)，并于同年率先開展了麻醉護(hù)理專業(yè)的本科教育。我國(guó)麻醉護(hù)士培養(yǎng)也逐漸由中專教育向本科教育階段發(fā)展，張文等[17]提出麻醉護(hù)士學(xué)歷應(yīng)向碩士教育邁進(jìn)，逐步縮小與國(guó)外的差距。泰山醫(yī)學(xué)院與南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院分別于2011年和2015年開始招收麻醉護(hù)理專業(yè)碩士。隨著專科護(hù)士的提出與發(fā)展，?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)已經(jīng)成為時(shí)代和學(xué)科建設(shè)的必然趨勢(shì)，原衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理管理處的郭燕紅處長(zhǎng)也提出將麻醉護(hù)理工作納入麻醉學(xué)科建設(shè)之中。但人才培養(yǎng)的質(zhì)量與數(shù)量仍低于歐美國(guó)家，教育體系、制度等仍不完善。

3.2 我國(guó)麻醉護(hù)理單元的現(xiàn)狀

2015年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院被認(rèn)證為國(guó)際麻醉護(hù)理聯(lián)盟IFNA培訓(xùn)基地，成為中國(guó)第一個(gè)IFNA培訓(xùn)點(diǎn)[16]。發(fā)展至今，我國(guó)麻醉專科護(hù)士工作范圍主要集中在手術(shù)室及復(fù)蘇室，隨著2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的出臺(tái)，部分醫(yī)院如無錫市人民醫(yī)院[18]為非手術(shù)科室如消化內(nèi)鏡室、疼痛門診等特殊門診投入了一定數(shù)量的麻醉?？谱o(hù)士，但投入比例小，無法滿足日常工作的需要。

3.3 我國(guó)麻醉護(hù)士職稱學(xué)歷偏低

石紅麗等[19]通過對(duì)我國(guó)122所二甲以上醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：其中57所三級(jí)醫(yī)院中麻醉護(hù)士共263人，中專占55.1%，?？普?9.2%，本科占5.3%；初級(jí)占72.6%，中級(jí)占23.2%，高級(jí)占4.2%。但分布于消化內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士學(xué)歷及職稱情況暫無報(bào)道。較低的職稱學(xué)歷成為麻醉護(hù)理發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，難以與世界醫(yī)療水平接軌。但目前，已有張文等[20]學(xué)者對(duì)我國(guó)麻醉護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案進(jìn)行構(gòu)建，可為我國(guó)培養(yǎng)麻醉護(hù)理碩士專業(yè)提供一定的參考和借鑒。

3.4 我國(guó)未形成統(tǒng)一的專業(yè)資格認(rèn)證

大部分醫(yī)院的手術(shù)室、恢復(fù)室及特殊門診中進(jìn)行麻醉護(hù)理工作的護(hù)士是由普通護(hù)士調(diào)崗而來，也沒有具體明確相關(guān)的工作職責(zé)、執(zhí)業(yè)范圍等，且國(guó)內(nèi)沒有統(tǒng)一的資格認(rèn)定和考核機(jī)構(gòu)[21-22]，無法從法律上保障這類護(hù)士的安全，醫(yī)療安全也無法得以保障。

3.5 缺乏規(guī)范系統(tǒng)的師資教育培訓(xùn)和認(rèn)證

我國(guó)麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展主要由麻醉醫(yī)師承擔(dān)，麻醉?？谱o(hù)士人力資源相對(duì)短缺，對(duì)?？谱o(hù)士基地授課內(nèi)容有限，教學(xué)素質(zhì)相對(duì)偏低。國(guó)內(nèi)麻醉?？谱o(hù)士師資隊(duì)伍的建設(shè)和師資考核標(biāo)準(zhǔn)較少且缺乏系統(tǒng)性[23]，且國(guó)內(nèi)尚未有統(tǒng)一的規(guī)范化考核以及認(rèn)證體系。張震等[24]調(diào)查河南省三級(jí)醫(yī)院顯示，麻醉科護(hù)士人力資源配置嚴(yán)重不足，人員配置單一，并缺乏?？平逃?。

4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在消化內(nèi)鏡室的運(yùn)用

4.1 無痛胃腸鏡的發(fā)展

隨著人們生活水平的提高以及飲食習(xí)慣的改變，胃腸疾病的發(fā)生率也顯著增加，因此胃腸鏡的診療在消化內(nèi)科中起著重要的作用。胃腸鏡檢查屬于一項(xiàng)侵入性操作，現(xiàn)目前主要包括傳統(tǒng)胃腸鏡和無痛胃腸鏡兩種診療方式。傳統(tǒng)胃腸鏡檢查可能會(huì)增加診療風(fēng)險(xiǎn)尤其是體質(zhì)較差的中老年人[25]，從而使患者在檢查過程中配合欠佳，影響診療效果。為解決患者在胃腸鏡診療過程中的不適、心血管反應(yīng)和生理反應(yīng)的抑制，保障患者安全、提高胃腸鏡檢查質(zhì)量等[26]，20世紀(jì)90年代，歐美國(guó)家逐漸將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引入胃腸鏡診療[27]。

4.2 無痛胃腸鏡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方法

隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備技術(shù)不斷完善提高以及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式逐漸多樣化，現(xiàn)目前主要包括強(qiáng)化（傳統(tǒng)）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)[28]、患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)[29]、靶控輸注[30]、智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)[31]等。新型的藥物和智能化的醫(yī)療設(shè)備為胃腸鏡室醫(yī)護(hù)人員提供了便利，進(jìn)一步提高了胃腸鏡檢查的安全性。但在合理使用新型藥物設(shè)備的同時(shí)，更需要麻醉醫(yī)師和麻醉?？谱o(hù)士相互配合，重視麻醉專科護(hù)士在無痛胃腸鏡檢查前的訪視、術(shù)中的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及鏡檢后的隨訪工作。

5 對(duì)消化內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士發(fā)展的思考

5.1 加大對(duì)消化內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士的投入

為提升鏡檢質(zhì)量以及滿足患者日益追求的舒適化醫(yī)療和對(duì)診療過程中的安全性要求，驅(qū)使麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師配合更加密切，但內(nèi)鏡室每日工作量大，接待患者人數(shù)眾多，已無法滿足對(duì)患者的精細(xì)化護(hù)理。據(jù)郭娜菲等[32]的研究報(bào)告，分布于ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤等?？谱o(hù)士居多，且報(bào)道文獻(xiàn)較多。麻醉?？谱o(hù)士人力資源短缺且主要分布于手術(shù)室及復(fù)蘇室，而消化內(nèi)鏡診療室多，麻醉醫(yī)師承擔(dān)著推藥以及看護(hù)患者的雙重任務(wù)，還要做好搶救患者的準(zhǔn)備[33]，降低了麻醉安全系數(shù)，因此加大對(duì)消化內(nèi)鏡室麻醉?？谱o(hù)士投入勢(shì)在必行。

5.2 提升內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士?？平逃?/h3>

隨著我國(guó)醫(yī)療不斷與國(guó)際醫(yī)療接軌，麻醉護(hù)理必然不可落后，為完善我國(guó)麻醉護(hù)理教育，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，提升麻醉護(hù)士專科教育尤為重要。國(guó)家層面應(yīng)加大對(duì)麻醉護(hù)士本科教育尤其是研究生教育的投入力度。醫(yī)院層面應(yīng)設(shè)置麻醉?？谱o(hù)士崗位并給予相應(yīng)的編制崗位，留住高層次教育的麻醉護(hù)士人才。張文等[17]調(diào)查顯示87.29%的受訪者并非麻醉護(hù)理專業(yè)，由此我國(guó)麻醉?？谱o(hù)士培養(yǎng)的主要模式是在職教育，因此應(yīng)加強(qiáng)職后教育，醫(yī)院制定相關(guān)的培訓(xùn)制度，建立人才使用機(jī)制，派送優(yōu)秀的護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)。每年進(jìn)行1～2次專科護(hù)士教育，取得麻醉專科護(hù)士證書。除此之外，可明確內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士規(guī)范化分級(jí)培訓(xùn)制度及方案[34]，打造優(yōu)秀的麻醉護(hù)理人才，對(duì)行無痛胃腸鏡的患者進(jìn)行更專業(yè)化的護(hù)理。

5.3 建立并完善內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士的資格認(rèn)證

雖現(xiàn)部分醫(yī)院已設(shè)立麻醉專科護(hù)士基地為緊缺崗位輸送麻醉護(hù)理人才，但發(fā)放的是專科護(hù)士證書，因此應(yīng)形成統(tǒng)一完善的認(rèn)證體系，取得執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士在通過國(guó)家統(tǒng)一的理論與操作考核通過后，才能進(jìn)入麻醉護(hù)理崗位進(jìn)行相關(guān)的麻醉護(hù)理操作，以此保障醫(yī)療安全和執(zhí)業(yè)護(hù)士的安全。

5.4 加強(qiáng)內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士師資隊(duì)伍建設(shè)

麻醉護(hù)理教育發(fā)展的關(guān)鍵是建設(shè)一支有特色的麻醉專科護(hù)士師資隊(duì)伍。嚴(yán)格審核遴選培訓(xùn)師資，帶教老師應(yīng)具備良好的師德師風(fēng)，對(duì)理論授課與臨床帶教的教師有較高的學(xué)歷、職稱、工作年限要求。①理論教學(xué)：內(nèi)鏡室有完整的針對(duì)麻醉?？平逃慕虒W(xué)計(jì)劃、教學(xué)方案，帶教老師有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，能熟練掌握并使用多媒體教學(xué)，豐富理論教學(xué)形式。②實(shí)踐教學(xué)：熟練掌握每類麻醉藥品及搶救藥品的有效劑量、副作用、使用方法。熟練掌握麻醉專科護(hù)理、胃腸鏡的使用、檢查中的配合工作。③規(guī)范考核制度：每月對(duì)帶教老師進(jìn)行理論以及操作考核，學(xué)員對(duì)帶教老師進(jìn)行匿名評(píng)價(jià)并做滿意度調(diào)查，根據(jù)考核和評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)秀帶教老師可給予精神與物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)，考核不合格者應(yīng)酌情取消其臨床帶教資格。

5.5 明確內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士工作職責(zé)

在麻醉?？谱o(hù)士的管理上，其專業(yè)應(yīng)由麻醉科管理，行政工作應(yīng)隸屬護(hù)理部[35]。作為內(nèi)鏡室麻醉護(hù)士，其工作職責(zé)應(yīng)有：①麻醉藥品的管理：對(duì)一二類精神藥品進(jìn)行雙柜雙鎖，和麻醉醫(yī)師一起進(jìn)行雙人保管，對(duì)醫(yī)師開具的紅處方進(jìn)行核查，并對(duì)使用的藥品名稱、劑量、使用者、執(zhí)行者、藥物余量處理方式等進(jìn)行登記。普通麻醉藥品分門別類進(jìn)行放置管理，每日上下班前對(duì)麻醉藥品及物品的數(shù)量、有效期等進(jìn)行清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的藥品。②麻醉物品的管理：麻醉設(shè)備是患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)配合胃腸鏡檢查的重要設(shè)備，具有“用得急、風(fēng)險(xiǎn)大、操作細(xì)、管理嚴(yán)”的特點(diǎn)[36]，采用基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的醫(yī)療設(shè)備管理方法[37]，有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。③麻醉前的護(hù)理：對(duì)預(yù)約無痛胃腸鏡患者，應(yīng)于檢查前一日做好電話訪問，包括腸道的準(zhǔn)備情況、麻醉過敏史、有無心臟病史、高血壓史等，排除禁忌癥。檢查當(dāng)日做好血壓的監(jiān)測(cè)，配合麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備麻醉藥品、搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀，確?；颊哏R檢安全和質(zhì)量。④麻醉中的監(jiān)測(cè)：根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師檢查部位和麻醉醫(yī)師推藥的情況，對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)與記錄，保持患者氣道通暢。如需搶救，配合醫(yī)生、麻醉醫(yī)師進(jìn)行搶救工作并做好搶救藥品的記錄。⑤麻醉后的護(hù)理：及時(shí)喚醒患者，詢問和檢查患者清醒后的身體狀況，了解患者是否有聲音嘶啞、咽部不適等[38]，監(jiān)測(cè)患者生命體征直至平穩(wěn)狀態(tài)。填寫患者相關(guān)信息，指導(dǎo)患者當(dāng)日飲食及活動(dòng)等，告知患者24h內(nèi)不騎車開車或做精細(xì)化工作。做好無痛胃腸鏡檢查后的隨訪工作并記錄在冊(cè)。

6 結(jié)論

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，為順應(yīng)時(shí)代潮流并與國(guó)際醫(yī)療接軌，護(hù)士的培訓(xùn)工作日漸趨向于?？苹l(fā)展。除此之外，患者的需求也在不斷增加，護(hù)理工作的職責(zé)范圍與功能已遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)領(lǐng)域[39]。但我國(guó)的麻醉?？谱o(hù)理仍處于薄弱環(huán)節(jié)，其教育方向、崗位的設(shè)置、資格認(rèn)證等還處于探索階段。麻醉護(hù)理人才緊缺，投放到消化內(nèi)鏡室的醫(yī)院也相對(duì)稀少，為保障醫(yī)療治療安全和提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，更應(yīng)建設(shè)一支內(nèi)鏡室麻醉護(hù)理隊(duì)伍，培養(yǎng)一批有特色的內(nèi)鏡室麻醉護(hù)理隊(duì)伍，這已成為我國(guó)建設(shè)麻醉護(hù)理體系的必然趨勢(shì)。