實時剪切波彈性成像可評價下肢深靜脈血栓的分期及溶栓療效

陳思艷，郭道寧，鄒曉攀，田 黎

綿陽市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川綿陽 621000

下肢深靜脈血栓（DVT）屬于靜脈回流障礙性疾病，一旦發(fā)生血栓脫落后可能引發(fā)肺栓塞，對患者的生命造成嚴重威脅［1-2］。研究表明，血栓脫落風險在一定程度上受其形成時間的影響［3］。評估血栓形成時間、診斷患者分期有利于臨床治療方案的制定，進而改善患者預后。溶栓治療是急性、閉塞性腦血管病的主要治療方式，在DVT患者的中廣泛應用，評估溶栓治療的效果有助于臨床醫(yī)師評估溶栓時間［4,5］。實剪切波彈性成像（SWE）技術是指通過聚焦的聲輻射力脈沖于組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，從而獲得剪切波超高時間分辨力的彈性圖，并可通過SWE儀自帶的定量分析系統(tǒng)（Q-BOX）計算楊氏模量值，最終反映目標組織的彈性與硬度［6］。研究表明，SWE技術用于軟組織的彈性測量中更具客觀性，該技術現(xiàn)已用于乳腺癌［7］、宮頸癌［8］等多種疾病的臨床診斷中。目前，采用SWE技術在評價DVT分期的研究較少，且主要為動物實驗，SWE技術在評價溶栓療效評估方面的相關報道僅1篇。本研究以212例DVT患者為研究對象，采用SWE技術測定其楊氏模量值，旨在探討該技術對DVT患者分期及溶栓療效的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2022年1月于我院接受治療的212例DVT患者為研究對象。納入標準：經(jīng)彩超檢查確診的DVT患者；無抗凝、溶栓禁忌證；意識清醒、溝通能力正常；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤患者；發(fā)病時間不明確者；存在肺栓塞癥狀者。212例患者中男性103例，女性109例；單側138例，雙側74例，年齡30～65（47.53±10.88）歲。結合發(fā)病時間長短與彩色多普勒超聲檢查結果將其分為急性期組（n=97）、亞急性期組（n=68）、慢性期組（n=47），3組患者年齡、性別、患側差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 不同分期DVT患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of DVT patients in different stages(n)

1.2 方法

1.2.1 DVT分期（1）急性期：患者血栓形成≤7 d，超聲提示管腔內(nèi)充填實質(zhì)性弱回聲、血栓段靜脈管徑出現(xiàn)增寬，無血流信號或血流零星顯示，無法將探頭加壓管腔壓癟；（2）亞急性期：患者血栓形成8 d～5月，超聲提示血栓呈等回聲、形態(tài)不規(guī)則狀態(tài)，可能存在部分再通，管壁受壓后不完全閉合，彩色血流發(fā)生不規(guī)則變細，能夠觀測到“軌道征”；此外，患者血栓部位彩色血流充盈缺損、可檢測到低速血流信號；（3）慢性期：患者血栓形成≥6月，超聲提示血栓呈形態(tài)不規(guī)則實質(zhì)性強回聲、病變靜脈內(nèi)徑發(fā)生不同程度的變細、管壁發(fā)色發(fā)生不規(guī)則增厚情況，血栓已基本再通或管腔內(nèi)能夠觀測到附壁血栓；彩色血流邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀且充盈程度欠佳，患者殘留附壁血栓部位存在走行不規(guī)則或充盈缺損的變細血流。

1.2.2 療效評估 全部患者均接受抗凝基礎治療及溶栓治療，抗凝基礎治療包括要求患者絕對臥床、將患肢抬高約15°，于皮下注射低分子肝素4000 U（國藥準字H20010233，吉林華康藥業(yè)股份有限公司）。溶栓治療方案結合患者病情及自身條件選擇置管溶栓或系統(tǒng)溶栓治療。療效判定標準如下［9］：治愈指患者靜脈血流通暢、血管壁光滑、管腔呈無回聲且透聲好，未觀測到明顯血栓聲像圖，無肢體腫脹及疼痛等臨床癥狀；有效指可觀測到部分血流信號、梗阻靜脈部分再通，且患者管壁欠光滑、管腔內(nèi)可見較少未被溶解的血栓，臨床癥狀明顯緩解；無效指未達上述標準。

1.2.3 SWE檢查 應用Aix Plorer型Shear Wave TM實時SWE診斷儀（Supersonic Imagine）；患者取仰臥位，將患肢外旋、外展；采用常規(guī)二維及彩色多普勒超聲對下肢深靜脈進行掃查，明確DVT位置；選擇橫斷面血栓范圍＞Q-BOX測量區(qū)域所設置范圍的節(jié)段（直徑＞3 mm的圓）啟動SWE檢查雙幅模式；該儀器通過產(chǎn)生聲波輻射脈沖激勵組織，并采用超高速成像技術對聲輻射脈沖產(chǎn)生的剪切波進行探測，從而形成血栓彈性圖，靜置3 s待圖像穩(wěn)定后使其凍結；應用儀器自帶的Q-BOX系統(tǒng)計算楊氏模量值，血栓的平均楊氏模量值為該部位3次測量平均值。不同分期DVT患者治療前后短軸切面彈性圖（圖1）。

圖1 不同分期DVT患者治療前后短軸切面彈性圖Fig.1 Elastic diagram of short axis section of DVT patients in different stages before and after treatment.

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，3組間的比較采用單因素方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；通過繪制ROC曲線評估治療后血栓楊氏模量值對DVT患者溶栓療效的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同分期DVT患者治療前血栓楊氏模量值比較

治療前，不同分期DVT患者血栓楊氏模量值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中急性期＜亞急性期＜慢性期（P＜0.001）；治療后，各組血栓楊氏模量均低于治療前，治療前后的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，各組血栓楊氏模量值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中急性期＜亞急性期＜慢性期（P＜0.001，表2）。

表2 不同分期DVT患者治療前血栓楊氏模量值比較Tab.2 Comparison of Young's modulus of thrombosis in patients with DVT of different stages before treatment(kPa,Mean±SD)

2.3 不同預后DVT患者治療后血栓楊氏模量值比較

治療后，不同預后DVT患者血栓楊氏模量值的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中治愈組＜有效組＜無效組（4.80±1.69vs6.88±2.36vs10.47±3.16，F(xiàn)=72.990，P＜0.001）。

2.4 治療后血栓楊氏模量對DVT患者溶栓療效的診斷效能

ROC曲線分析結果顯示，當Youden指數(shù)取最大值0.632時，血栓楊氏模量值截斷值為6.825 kPa，此時診斷DVT患者溶栓治療無效的敏感度為93.8%，特異性為69.4%，曲線下面積為0.885，標準誤為0.029（95%CI：0.829～0.941，P＜0.001，圖2）。

圖2 治療后血栓楊氏模量值診斷DVT患者溶栓療效的ROC曲線圖Fig.2 ROC curve of thrombolytic efficacy of DVT patients diagnosed by Young's modulus after treatment.

3 討論

DVT屬于臨床常見血管系統(tǒng)疾病之一，抗凝與溶栓是目前治療DVT的最常見方式，其中抗凝為基礎治療、溶栓為根源治療［10-11］。對血栓形成時間進行準確評估，對于臨床治療方案的制定具有重要意義。目前，DVT分期的診斷主要是將患者自述、臨床癥狀與影像學檢查三者相結合，但由于部分患者無法提供準確的發(fā)病時間，診斷的準確性仍有待提升。當前，常規(guī)灰階超聲和多普勒超聲技術廣泛應用于放射學臨床實踐中，用于評估肌肉、骨骼組織的各種創(chuàng)傷和病理狀況；而有時病理組織和健康組織在常規(guī)超聲下可能顯示類似的回聲，特別是在疾病早期。近年來迅速發(fā)展的SWE則通過評估組織彈性提供了與組織特性相關的額外信息，這可能有助于提升對多種疾病診斷及療效評估效能[［12-14］。

研究證實，不同分期DVT患者血栓硬度不同，且血栓硬度與溶栓治療效果密切相關［15-16］?；诖?，本研究采用SWE 技術評估DVT患者分期及溶栓療效，發(fā)現(xiàn)治療前不同分期DVT患者血栓楊氏模量值的差異有統(tǒng)計學意義（急性期組＜亞急性期組＜慢性期組），治療后不同預后DVT患者血栓楊氏模量值的差異有統(tǒng)計學意義（治愈組＜有效組＜無效組），提示SWE評價血栓分期及溶栓療效方面具有一定價值，分析其作用機制可能如下：SWE 技術通過探頭將聲輻射脈沖發(fā)射后，激勵組織產(chǎn)生剪切波，剪切波在組織中傳播的速度越快則楊氏模量絕對值與彈性系數(shù)越高，提示組織越硬［14-18］。隨著血栓形成時間的增加，DVT患者血栓中的成分逐漸發(fā)生變化，其中纖維蛋白及膠原（楊氏模量值較高）成分逐漸增加，而中性粒細胞與紅細胞（楊氏模量值較低）；而溶栓治療主要采用纖維蛋白溶酶原激活劑將存在于血栓中纖維蛋白溶酶原激活，使其轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶從而將血栓溶解［19-20］，為此SWE技術可通過楊氏模量值測定來反映血栓“硬度”，進而診斷DVT分期及評估溶栓治療效果。有學者以67例DVT患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)急性血栓組、亞急性血栓組、慢性血栓組患者楊氏模量值依次升高，且三組間差異有統(tǒng)計學意義［21］；有學者通過建立兔下腔靜脈血栓模型發(fā)現(xiàn)，SWE可通過測定楊氏模量值量化血栓硬度，進而反映血栓分期［15］；也有研究發(fā)現(xiàn)，采用置管溶栓及系統(tǒng)溶栓治療的DVT患者中，治愈組、有效組、無效組楊氏模量值均呈上升趨勢，提示SWE可通過評價血栓硬度預測溶栓效果［16］，上述研究均與本研究結果一致。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血栓楊氏模量值診斷DVT患者溶栓治療無效的曲線下面積為0.885，敏感度為93.8%，特異性為69.4%，具有較高診斷效能，但特異性仍有待提升。

綜上所述，SWE技術測定楊氏模量，可作為評價DVT分期及溶栓療效的輔助手段，值得在臨床中推廣應用。