充氣式保溫毯的保溫模式對腹腔鏡下肝癌切除術(shù)患者保溫效果的影響

俞潤英，吳思燕，別逢桂，柴云飛

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、廣東省心血管研究所）1手術(shù)室，2麻醉科，廣東 廣州 510000

加速康復(fù)外科（ERAS）是指運(yùn)用各種有效手段對圍術(shù)期患者進(jìn)行處理，最大程度減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防器官功能障礙，加速患者術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果，外科ERAS理念改變了傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理理念［1］。圍手術(shù)期由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象稱為圍手術(shù)期低體溫，圍術(shù)期體溫管理尤為重要，ERAS模式下手術(shù)室多模式保溫是ERAS的重要環(huán)節(jié)，多模式保溫措施對于減少手術(shù)患者的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)恢復(fù)效果顯著［2-4］。充氣式保溫毯是多模式保溫的主要措施之一。目前在手術(shù)室臨床實(shí)踐過程中，對于充氣式保溫毯的應(yīng)用主要包括身上型保溫模式和身下型兩種保溫模式，然而充氣式保溫毯身上型和充氣式保溫毯身下型保溫效果缺乏相應(yīng)的對比性報(bào)道，臨床中缺乏充氣式保溫毯身下型優(yōu)于充氣式保溫毯身上型缺少相關(guān)的理論依據(jù)和應(yīng)用指導(dǎo)。經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)患者因各種因素而出現(xiàn)體溫過低現(xiàn)象，進(jìn)而刺激機(jī)體發(fā)生一系列并發(fā)癥，凝血功能障礙尤為常見，充氣式保溫毯是術(shù)中主要的保溫措施，然而如何選擇不同模式的充氣式保溫毯保溫毯以達(dá)精準(zhǔn)保溫值得探究［5-7］。本研究旨在對比充氣式保溫毯身上型和充氣式保溫毯身下型在經(jīng)腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的保溫效果，探討這兩種保溫方式對患者術(shù)中低體溫發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2020年1～12月腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表對照法分為充氣式保溫毯身上型組（對照組）和充氣式保溫毯身下型組（試驗(yàn)組），40例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管或喉罩全麻患者；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)I～I(xiàn)II級(jí)；年齡18～85歲；所有病例術(shù)前均經(jīng)過B超、CT以及MRI確診為原發(fā)性肝癌；無神經(jīng)系統(tǒng)、心臟管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在低體溫或者發(fā)熱患者；Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞18分；體溫調(diào)節(jié)障礙者；需在低體溫下進(jìn)行手術(shù)操作者；未記錄體溫者；急診手術(shù)者。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of patients between the two groups(n=40,Mean±SD)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 本研究使用的兩種充氣式保溫毯均為3Mmodel775型號(hào)。試驗(yàn)組使用充氣式保溫毯身下型，將保溫毯覆蓋于患者恥骨聯(lián)合以下及雙下肢，上半身覆蓋經(jīng)胸部及雙上肢；對照組使用充氣式保溫毯身上型，將保溫毯覆蓋于整個(gè)床面，患者軀體下部，其余均按照經(jīng)腹腔鏡肝癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)實(shí)施。

經(jīng)腹腔鏡肝癌切除術(shù)護(hù)理常規(guī)：患者均采用加速康復(fù)外科模式的集束化多模式保溫措施，包括在潔凈百萬計(jì)手術(shù)室間進(jìn)行手術(shù)，室溫維持在22～25 ℃，濕度40%～60%；全麻后使用1次性無菌測溫硅膠尿管檢測膀胱中心體溫、3MRangerBlood/Fluid Warming Systems 同等型號(hào)體液加溫儀，沖洗液（取恒溫箱37 ℃的滅菌注射用水）等。

1.2.2 資料收集方法 本研究采取自行設(shè)計(jì)資料收集表。由1位不知研究分組的護(hù)士通過查閱病例資料記錄研究對象的基本情況、體溫、手術(shù)時(shí)長、麻醉蘇醒時(shí)間、出血量、尿量、輸液量、術(shù)后有無壓力性損傷、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后出院前手術(shù)部位感染情況等。兩組患者均在手術(shù)開始前30 min放置一次性無菌測溫硅膠尿管，其尿管體溫探頭連接麻醉機(jī)檢測儀，護(hù)士分別于術(shù)前、術(shù)中（30、60、90 min）、術(shù)后30 min監(jiān)測膀胱中核心體溫。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 膀胱核心體溫檢測，包括：術(shù)前、術(shù)中（30、60、90 min)、術(shù)后30 min；壓力性損傷發(fā)生率包括：術(shù)前Braden量表初次評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，納入Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞18分的患者、手術(shù)結(jié)束根據(jù)2016美國國家IP咨詢委員會(huì)公布的PI 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)評(píng)；患者麻醉蘇醒時(shí)間；術(shù)后肛門排氣時(shí)間;術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫比較

兩組患者術(shù)前30 min 體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者體溫在術(shù)中（30、60、90 min）、術(shù)后均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中體溫比較Tab.2 Intraoperative body temperature comparison(℃,n=40,Mean±SD)

2.2 兩組患者壓力性損傷及術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率比較

對照組PI發(fā)生率為15%，SSI發(fā)生率為17.5%，試驗(yàn)組PI、SSI發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者PI與SSI發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of PI and SSI in the two groups[n(%),n=40]

2.3 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間以及肛門排氣時(shí)間的比較

試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒時(shí)間為20.13±3.01 min，對照組為28.57±4.72 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較Tab.4 Comparison of postoperative recovery time and anal exhaust time(min,n=40,Mean±SD)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯對肝癌切除術(shù)患者術(shù)中核心溫度的保溫效果更好。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快、平均住院時(shí)間短和整體恢復(fù)較快的優(yōu)勢，是肝膽外科常用的手術(shù)方式［8-9］。然而經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)患者會(huì)因各種因素而出現(xiàn)體溫過低現(xiàn)象，進(jìn)而刺激機(jī)體發(fā)生一系列并發(fā)癥［7,10］。充氣式保溫毯是臨床上使用最安全、有效的主動(dòng)保溫措施之一，身上型加溫和身下毯加溫是最常用的2種加溫方式。有研究發(fā)現(xiàn)，充氣式保溫毯的保溫效果與加溫毯是否充盈、熱量是否均勻分布等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)選取仰臥位的肝癌切除術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)身下型充氣式保溫毯的保溫效果在術(shù)中30、60、90 min及術(shù)后均優(yōu)于身上型，其體溫平均高于身上型充氣式保溫毯患者0.5～0.6 ℃，究其原因可能是［11-13］：身下型加溫毯可覆蓋40%～45%的體表面積，而身上型加溫毯僅能覆蓋26%～30%的體表面積，顯然覆蓋身體面積越大，保溫效果越好；下肢有大動(dòng)脈，熱量容易通過大動(dòng)脈進(jìn)入全身循環(huán)，更有利于維持術(shù)中核心體溫的穩(wěn)定。因此身下型充氣式保溫毯對經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)患者的保溫效果更好。

本研究顯示，術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯降低了術(shù)中低體溫的發(fā)生，進(jìn)而縮短了術(shù)后蘇醒時(shí)間，加速圍術(shù)期快速康復(fù)。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒概率增加，該素將影響麻醉藥物效能、改變其代謝率，最終可能導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒推遲、寒戰(zhàn)不適等并發(fā)癥的發(fā)生，因此預(yù)防低體溫對確保手術(shù)安全與術(shù)后康復(fù)具有重要的意義［14-16］。本研究發(fā)現(xiàn)采用身下型充氣式保溫毯的患者在術(shù)后蘇醒指標(biāo)優(yōu)于采用身上型氣式保溫毯保溫的患者［12-13］。身上型氣式保溫毯保溫的患者術(shù)后蘇醒時(shí)間為28.57±4.72 min，而身下型氣式保溫毯保溫的患者術(shù)后蘇醒時(shí)間有所減少，為20.13±3.01 min。本研究證實(shí)了降低術(shù)中低體溫的發(fā)生可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，加速圍術(shù)期快速康復(fù)。

另外，術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯可減少術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。PI的發(fā)生是由壓力、剪切力和摩擦力三者與機(jī)體多種內(nèi)、外因素共同作用的結(jié)果。除此之外可能與缺血性損傷、微循環(huán)及代謝障礙、再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)，亦與皮膚相對溫差存在負(fù)相關(guān)，受壓皮膚相對溫差降低，導(dǎo)致發(fā)生PI。采用身下型充氣式保溫毯與軀體受壓部位充分緊密接觸，有利于受壓局部皮膚溫度的提升，而保溫毯中間的氣體對受壓部位的皮膚有緩沖壓力和減少摩擦力的作用，不僅起到保溫作用，且促進(jìn)了受壓部位的血液循環(huán)，從而減少了壓力性損傷的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組采用身下型氣式保溫毯的患者未發(fā)生PI；而對照組有6例患者發(fā)生了PI，由此可見身下型充氣式保溫毯可減少術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。

術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯降低了SSI的發(fā)生率。SSI的發(fā)生與圍術(shù)期低體溫發(fā)生密切相關(guān)，且體溫越低，SSI發(fā)生率越高。低體溫引起SSI的主要原因是由于血管收縮引起皮下組織灌注減少，使嗜中性粒細(xì)胞不能維持正常的氧化，降低殺菌能力，而傷口皮下組織缺氧是SSI發(fā)生最直接的危險(xiǎn)。通過多模式體溫保護(hù)措施的實(shí)施，有效的降低了低體溫的發(fā)生率，從而降低了SSI的發(fā)生率。本研究中試驗(yàn)組降低了低體溫的發(fā)生率從而降低了SSI的發(fā)生率，本研究試驗(yàn)組體溫結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上，3Mmodel775充氣式保溫毯身下型的保溫效果優(yōu)于充氣式保溫毯身上型的保溫效果，同時(shí)能有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生率、縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間、預(yù)防壓力性損傷和手術(shù)部位感染，對手術(shù)室多模式保溫措施有積極的指導(dǎo)作用，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，為臨床保溫毯的應(yīng)用起了積極的指導(dǎo)作用和有效的數(shù)據(jù)分析，值得推廣應(yīng)用和深入研究。