磁共振小腸造影診斷放射性腸炎的影像學(xué)特征

孟 真，譚好飛，劉偉麗，王俊超，丁 偉，李鎮(zhèn)江，周銳志

青島大學(xué)附屬醫(yī)院1介入手術(shù)室，2放射科，山東 青島 266000

放射性腸炎（RE）主要病理機(jī)制為腸道上皮細(xì)胞功能紊亂和完整的腸道黏膜上皮被破壞，多為盆腔或腹腔腫瘤放療后引起［1］。RE的發(fā)病率逐年增高，直接影響患者治療效果，嚴(yán)重者可導(dǎo)致放療療程延長(zhǎng)或中斷［2］。RE的類型較多，不具有典型臨床特征，慢性RE可能在放射治療數(shù)月后或結(jié)束10年后發(fā)生。早期對(duì)腸道功能和特點(diǎn)進(jìn)行全面分析和診斷，可早期明確RE的發(fā)生，為防治提供可能的依據(jù)。目前疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)多在影像學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腸黏膜病變及其程度均能準(zhǔn)確判斷。但結(jié)腸鏡檢查對(duì)腸壁各層次及周圍組織的檢出不準(zhǔn)確，無(wú)法顯示黏膜下層和肌層的損害，且易受檢查前準(zhǔn)備、體位及受檢者體質(zhì)量、身高的影響。尋找到更好的RE診斷方式對(duì)于患者早期治療意義重大。磁共振小腸造影同時(shí)具備小腸造影和磁共振成像的特點(diǎn)，其能夠提高常規(guī)造影對(duì)病變的敏感度，且無(wú)電離輻射損傷，可以準(zhǔn)確判斷腸壁及其周圍組織病變特點(diǎn)，可能作為腸疾病診斷中的一種新型檢查方案［3-4］。但關(guān)于磁共振小腸造影在RE中的應(yīng)用、要點(diǎn)及相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在差異，該檢查方法并未在基層醫(yī)院中得以應(yīng)用。本研究回顧性分析本院收治的RE患者的磁共振小腸造影檢查結(jié)果，以期為早期診斷RE提供可能的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年6月在本院因盆腔或腹腔腫瘤行放療治療后，出現(xiàn)排便時(shí)肛周疼痛、排便伴血、便秘、排便次數(shù)增多等RE相關(guān)臨床癥狀的疑似RE的108例患者的臨床資料。其中RE的最終診斷以患者影像學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、腸鏡及病理檢查以及隨訪復(fù)診確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均自愿進(jìn)行磁共振小腸造影檢查；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性腸道畸形或腸道疾病、放療期間使用過(guò)腸道微生態(tài)制劑或相關(guān)藥物、放療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的感染者。108例患者的年齡為25～52（48.12±3.87）歲，原發(fā)病類型：直腸癌29例、宮頸癌32例、子宮內(nèi)膜癌20例、卵巢癌27例，受到輻射總劑量為44～74（55.63±12.88）Gy，放療時(shí)間均在5周以上。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 磁共振小腸造影檢查方法

檢查前嚴(yán)格禁食8～12 h，清潔腸道；檢查前，口服2.5%甘露醇1500毫升，充盈腸道。檢查時(shí)要求患者取平臥位，檢查儀器為3.0 T磁共振掃描儀（西門子），先行平掃，掃描序列包括軸位T1WI、T2WI以及DWI。掃描參數(shù)如下：T1WI：TR/TE=150/1.30、2.50 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣288×224，視野400 mm×312 mm，層數(shù)30，激勵(lì)次數(shù)1次。T2WI：TR/TE=1600/97 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×256，視野400 mm×312mm，層數(shù)30，激勵(lì)次數(shù)3次。T1WI增強(qiáng)：TR/TE=4.21 ms/1.34、2.57 ms，層厚1.5 mm，層間距3 mm，矩陣320×234，視野450 mm×365 mm，層數(shù)120，激勵(lì)次數(shù)1 次。DWI：TR/TE=6100/71 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣178×144，視野400 mm×312 mm，層數(shù)30，激勵(lì)次數(shù)1次。

常規(guī)MR：TR/TE 220～260/2.0～2.6 ms，視野38 cm×34.2 cm，自翻轉(zhuǎn)角70°；軸位T1WI 掃描TR/TE=10.0～12.0/8.0～9.0 ms，視野36 cm×25.2 cm，自翻轉(zhuǎn)角70°；T2WI掃描TR/TE=6.0～7.0/10.0～11.0 ms，視野48 cm×38.4cm，自翻轉(zhuǎn)角150°DWI掃描TR/TE8～10/60～70ms，F(xiàn)OV 36 cm×25.2 cm，激勵(lì)次數(shù)4 次，b=1000 s/mm2和0 s/mm2，自翻轉(zhuǎn)角150°然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈以2.0 mL/s注射速度注入10 mL Gd-EOB-DTPA注射液（Bayer Vital GmbH）并用30 mL生理鹽水沖管，T1WI增強(qiáng)掃描參數(shù)：TR/TE 1000～1300/1.2～1.6 ms，視野374 cm×132 cm，激勵(lì)次數(shù)1次，增強(qiáng)掃描后矢狀位延遲期掃描。

1.3 圖像評(píng)估

獲得常規(guī)MR、DWI、增強(qiáng)掃描圖，所有結(jié)果由2名臨床經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的專業(yè)醫(yī)師在不知病情的情況下判斷。采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，兩者意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)商議得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以腸鏡檢查及后期隨訪復(fù)診結(jié)果作為RE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算磁共振小腸造影在診斷RE中的敏感度、特異性及準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

所有患者后期均行腸鏡檢查，且接受隨訪復(fù)診，根據(jù)檢查結(jié)果及隨訪情況，確診108例患者中共81例為RE，其27例排除RE。其中放射性直腸炎22例，放射性結(jié)腸炎35例，放射性小腸炎24例，急性39例，慢性42例。以最終診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，磁共振小腸造影在診斷RE 中的敏感度及特異性分別為87.65%與74.07%（表1）。

表1 磁共振小腸造影與臨床診斷結(jié)果分析Tab.1 Analysis of magnetic resonance enterography and clinical diagnosis results

2.2 磁共振小腸造影圖像特點(diǎn)

2.2.1 腸壁增厚 65例（60.19%）患者腸壁呈均勻環(huán)形腫脹增厚，未見(jiàn)明確壁結(jié)節(jié)及軟組織腫塊，增厚4.05±2.33 mm；20例（18.52%）患者腸壁明顯增厚、呈不均勻不規(guī)整的環(huán)形腫脹增厚，可見(jiàn)明確壁結(jié)節(jié)及軟組織腫塊，增厚5.15±2.40 mm；12例（11.11%）患者中下段直腸壁均發(fā)生腫脹增厚，直腸壁局部和相應(yīng)水平陰道后壁相通，平均增厚7.05±2.33 mm；11例（10.19%）確定無(wú)腸壁增厚情況（圖1）。

圖1 某宮頸癌放療后RE患者磁共振小腸造影檢查圖Fig.1 Magnetic resonance enterography of RE patient with cervical cancer after radiotherapy

2.2.2 腸壁信號(hào) 磁共振小腸造影結(jié)果提示，有96例患者病變腸壁在T1WI或DWI上均表現(xiàn)為“同心圓”分層狀高信號(hào)，其T1WI 病變腸壁呈強(qiáng)化信號(hào)者共82 例（85.42%，82/96），DWI上信號(hào)較高69例（71.88%，69/96）。

2.2.3 腸管周圍改變 77例（71.30%）患者出現(xiàn)腸管周圍改變，主要表現(xiàn)為腸腔狹窄、形態(tài)僵直、三壁或三壁征、漿膜面毛糙、腸系膜血管毛刷征、系膜信號(hào)增高（圖2）。

圖2 某子宮內(nèi)膜癌患者放療后RE患者磁共振小腸造影檢查圖Fig.2 Magnetic resonance enterography of RE patient after radiotherapy in a endometrial cancer patient

3 討論

RE的發(fā)生有一定潛伏期，且并無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床診斷中常出現(xiàn)誤診、漏診，其中結(jié)腸鏡判斷腸壁的病理改變、嚴(yán)重程度和分級(jí)［5］，但其無(wú)法顯示黏膜下層及肌層的損害，具有一定局限性［6］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)輕度RE患者腸壁厚度低于重度RE患者，較重度RE患者，腸壁分層模糊及腸壁血流分級(jí)增加的程度更高，進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)腸壁增厚與RE進(jìn)展呈正相關(guān)關(guān)系［7］。有學(xué)者指出，RE患者多并發(fā)潰瘍，而同一段腸壁中黏膜下層呈低回聲的患者潰瘍發(fā)生率更高，這與炎癥引起的潰瘍有關(guān)，高回聲區(qū)RE更嚴(yán)重，可并發(fā)潰瘍疾?。?］。磁共振小腸造影檢查具有無(wú)創(chuàng)、軟組織分辨力高的特點(diǎn)，通過(guò)多方位及多序列成像全面分析腸管壁情況，尤其是直腸的放射性損傷可加強(qiáng)相關(guān)區(qū)域信號(hào)，同時(shí)還可反映腸壁環(huán)形腫脹增厚程度，能較準(zhǔn)確地判斷RE。

本文108例疑似RE患者后期均行腸鏡檢查，且接受隨訪復(fù)診，根據(jù)檢查結(jié)果及隨訪情況，確診81例為RE，其27例排除RE。以最終診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)磁共振小腸造影在診斷RE中的敏感度及特異性分別為87.65%與74.07%，該結(jié)果均高于既往研究［9-11］中CT診斷價(jià)值，提示磁共振小腸造影在診斷RE中的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

總結(jié)RE患者磁共振小腸造影影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，本研究觀察到所有RE患者均有不同程度的腸壁增厚和腸壁信號(hào)增強(qiáng)情況。有學(xué)者分析在宮頸癌放療后放射性直腸癌損傷患者診斷中應(yīng)用MRI的臨床價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI診斷宮頸癌放療后放射性直腸損傷的敏感度為80.00%（16/20），特異性為97.92%（47/48），準(zhǔn)確度為92.65%（63/68）［12］，該結(jié)論與本研究結(jié)果接近。此外，本研究還觀察到RE患者腸管周圍發(fā)生改變，這對(duì)進(jìn)一步全面判斷腸壁形態(tài)的改變提供了依據(jù)。本研究中確診的2例病例中未見(jiàn)明確壁結(jié)節(jié)及軟組織腫塊、且壁厚增厚情況不明顯，最終通過(guò)觀察到腸壁形態(tài)僵直、出現(xiàn)三壁征而確定為RE。有研究對(duì)宮頸癌放療患者在接受MRI檢查后，發(fā)現(xiàn)放射性直腸損傷18例，放射性損傷部位的腸壁T1WI呈現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI以及DWI均呈現(xiàn)為高信號(hào)，形狀為“同心圓”，具備明顯分層，實(shí)施增強(qiáng)掃描后分層得以強(qiáng)化，多數(shù)患者未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)和軟組織腫塊［13］。其原因可能是磁共振小腸造影采集的時(shí)間較長(zhǎng)以及運(yùn)動(dòng)偽影所造成［14］。此外，多位學(xué)者研究均表明MRI在多種惡性腫瘤中均存在良好的應(yīng)用價(jià)值［15-19］。

綜上，磁共振小腸造影檢查可全面分析RE的腸壁及信號(hào)情況，腸壁增厚情況，在診斷RE中具有較好的價(jià)值。但腫瘤、炎癥、感染等多種因素也可能引起腸壁增厚，進(jìn)而造成誤診，故建議應(yīng)用磁共振篩查RE時(shí)，能排除合并以上因素的患者，提高診斷效果；本研究還受到時(shí)間限制，存在樣本量小的問(wèn)題，為增加結(jié)論的可靠性，后續(xù)應(yīng)開展多中心、大樣本、雙盲的研究。