非止點(diǎn)性跟腱病患者的肌骨超聲顯像特征

楊逸明，賀立娟，王寶劍，王 偉，張 偉，張曉亮，常 青，陳月峰，潘旭月，馬玉峰

1北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院康復(fù)科，北京 100029；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院3筋傷（疼痛）科，4骨傷中心，5超聲科，6手足外科，北京 100029

跟腱病是最常見的足踝疾病之一，其主要表現(xiàn)為跟腱處疼痛、腫脹和功能下降。根據(jù)部位不同，可將跟腱病分為止點(diǎn)性跟腱病（位于跟骨止點(diǎn)上2 cm以內(nèi)）和非止點(diǎn)性跟腱?。ǜ侵裹c(diǎn)上2～6 cm跟腱處）［1］。非止點(diǎn)性跟腱病為跟腱過度使用人群最常見的跟腱病，主要表現(xiàn)為跟腱周圍后內(nèi)側(cè)疼痛和腫脹，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動能力，并由此導(dǎo)致約5%的職業(yè)運(yùn)動員結(jié)束其職業(yè)生涯等不良后果［2］。肌骨超聲和彩色多普勒血流顯像（CDFI）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于診斷跟腱病。盡管肌骨超聲檢查對于診斷跟腱疾病有莫大幫助，但目前仍缺乏較為系統(tǒng)地非止點(diǎn)性跟腱病的超聲顯像總結(jié)［3］。本研究通過收集歸納非止點(diǎn)性跟腱病的超聲圖像，對其特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以期為非止點(diǎn)性跟腱病的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年11月～2022年4月就診于本院骨科門診行跟腱超聲檢查60例患者共82足并進(jìn)行分組。健康對照組（A組）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；跟腱檢查結(jié)果中無任何跟腱疾病和癥狀的健康成年人。非止點(diǎn)性跟腱病組（B組）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合《曼氏足踝外科學(xué)》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有跟腱手術(shù)史；其它患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等患者；跟腱斷裂者或是局部應(yīng)用激素注射者；處于妊娠期、哺乳期。其中A組15例30足，B組45例52足，兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：BZYSY-2020KYKTSL-05），患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 測量儀器與方法 應(yīng)用彩色超聲診斷儀，規(guī)格EPIQ 5?；颊呷「┡P位，雙足置于床外，露出足跟，保持踝關(guān)節(jié)屈曲90°。探頭分別按縱軸（肌腱走行方向）和橫軸（肌腱垂直方向）進(jìn)行測量（圖1）。

圖1 超聲設(shè)備及跟腱測量方法Fig.1 Ultrasonic equipment and methods ofAchilles tendon measurement.

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 跟腱厚度：以跟骨后結(jié)節(jié)上2 cm為準(zhǔn)；跟腱橫截面積（CAS）：以跟腱止點(diǎn)上2 cm為準(zhǔn)；Kager脂肪墊前后徑：以跟骨上緣上1 cm處為準(zhǔn)（圖2）；跟骨后滑囊積液：觀察跟腱深方與跟骨之間的滑囊結(jié)構(gòu)（跟骨后滑囊），以未探及液性暗區(qū)或僅發(fā)現(xiàn)極少量液體（厚度＜1 mm）為正常（陰性），不符合者為陽性［5］；CDFI 觀察跟腱內(nèi)血流信號情況，以探及血流信號為陽性。

圖2 跟腱測量數(shù)據(jù)Fig.2 Achilles tendon measurements.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。兩組跟腱厚度、CAS及Kager脂肪墊前后徑等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；跟骨后滑囊積液和跟腱內(nèi)血流信號等計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跟骨后結(jié)節(jié)上2 cm跟腱厚度

A組跟腱表現(xiàn)為多條連續(xù)均勻的細(xì)線樣高回聲，跟骨骨皮質(zhì)光滑，跟腱厚度平均值為0.43±0.06 cm；B組多可見跟腱厚度明顯增厚，跟腱呈現(xiàn)出中高回聲不等信號，跟骨骨皮質(zhì)增生粗糙（圖3），跟腱厚度平均值為0.55±0.17cm。A組厚度小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 跟骨后結(jié)節(jié)上2 cm跟腱厚度比較Fig.3 Comparison of Achilles tendon thickness at 2 cm above the posterior calcaneal tubercle.

2.2 跟腱止點(diǎn)上2 cm處跟腱CAS

A組跟腱多呈形態(tài)較規(guī)則的橢圓形，回聲均勻，邊界清晰，跟腱CAS均值為0.52±0.11 cm2；B組跟腱形狀多不規(guī)則，面積增大，跟腱回聲減弱，邊界不清（圖4），跟腱CAS均值為0.74±0.23 cm2。A組面積小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4 跟腱止點(diǎn)上2 cm處跟腱CAS比較Fig.4 Comparison of Achilles tendon CAS at 2 cm above Achilles tendon insertion point.

2.3 跟骨上緣上1 cm處Kager脂肪墊前后徑

A組多為回聲一致的Kager脂肪墊，跟腱均勻附著于跟骨上，Kager脂肪墊前后徑均值為1.01±0.21 cm；B組脂肪墊顯著增厚，內(nèi)部多回聲不等，可見中低回聲（箭頭）混雜（圖5），脂肪墊前后徑均值為1.49±0.26 cm。A組前后徑小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖5 跟骨上緣上1 cm處Kager脂肪墊前后徑比較Fig.5 Comparison of anterior-posterior diameters of Kager's fat pad 1 cm above the upper edge of calcaneus.

2.4 跟骨后滑囊積液檢出率

B組檢出率為38.46%（20/52），檢出患者可見跟腱深方、跟骨上方與Kager脂肪墊之間明顯囊性低回聲區(qū)（箭頭）（圖6）。A組未檢出。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖6 跟骨后滑囊積液Fig.6 Retrocalcaneal bursal effusion.

2.5 跟腱內(nèi)血流信號檢出率

B組檢出率為51.92%（27/52），檢出患者可見跟腱（AT）內(nèi)及跟腱前方豐富血流信號（圖7）。A組未檢出；兩組檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組跟腱超聲表現(xiàn)Tab.2 Ultrasonic manifestations ofAchilles tendon in two groups

圖7 跟腱內(nèi)血流信號Fig.7 Blood flow signal inAchilles tendon.

3 討論

近年來肌骨超聲在跟腱病中的臨床應(yīng)用越來越受到重視，但目前缺乏對非止點(diǎn)性跟腱病跟腱超聲顯像特征的回顧性研究［6］。本研究采用肌骨超聲和CDFI對跟腱病組和健康對照組進(jìn)行比較，以反映并總結(jié)非止點(diǎn)性跟腱病超聲顯像特征。結(jié)果表明，健康對照組多呈回聲均勻的纖維高回聲帶，粗細(xì)程度連續(xù)一致；跟腱CAS為形狀規(guī)則的橢圓形高回聲，邊界清晰，回聲均勻；跟腱深方Kager脂肪墊呈均勻中回聲，無混雜回聲，無明顯增厚；跟骨后滑囊無或僅有少量積液（＜1 mm）；跟腱內(nèi)無血流信號。跟腱病組超聲表現(xiàn)為肌腱增厚，回聲減低，肌腱內(nèi)纖維走形紊亂，結(jié)構(gòu)部分中斷，出現(xiàn)局灶性的低回聲［7］；跟腱CAS明顯增大，形狀不規(guī)則，邊界不清，伴有回聲不均；Kager脂肪墊前后徑顯著增寬，邊界模糊，內(nèi)部可見回聲混雜；跟腱深方和跟骨間可見明顯囊性低回聲區(qū)，為跟骨后滑囊積液；跟腱內(nèi)部可見豐富血流信號。

在傳統(tǒng)超聲檢查中，跟腱厚度和CAS被認(rèn)為是診斷跟腱病的有效可靠指標(biāo)［8］，二者的病變往往是同步的。跟腱厚度參考格拉斯哥超聲起止點(diǎn)炎計分系統(tǒng)，正常值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)小于0.53 cm［9］。本研究中，跟腱病組平均厚度大于參考值，且與對照組相比增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。跟腱病組CAS大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與既往相關(guān)研究［10］一致。跟腱厚度和CAS增大是非止點(diǎn)性跟腱病最顯著的病變特征之一，跟腱在長期過度負(fù)荷中出現(xiàn)磨損老化加重，其承壓能力減少，為了滿足活動者身體平衡及行走活動需求，跟腱進(jìn)行代償病理性增厚增寬。并且既往研究表明［11］，跟腱磨損老化會引發(fā)局部組織出現(xiàn)無菌性炎癥，促使跟腱內(nèi)部進(jìn)行不良修復(fù)與增生，故而可見跟腱厚度和CAS的增大。有研究也認(rèn)為，跟腱中部（跟腱止點(diǎn)上2～6 cm）主要接收平行于跟腱纖維方向的拉伸載荷，而跟腱止點(diǎn)所承受的是不均勻的應(yīng)變和載荷壓力，這種于跟腱中部和跟腱止點(diǎn)作用力方向的差異影響了跟腱病的變化形態(tài)，故而引起跟腱厚度增厚、CAS增大［12］。

Kager脂肪墊又稱跟腱前脂肪墊或跟骨前脂肪墊，是由拇長屈肌腱前方、跟骨上方、跟腱深面所勾勒出的三角形脂肪組織。它的作用是保護(hù)跟腱血管、維持跟腱正常運(yùn)動［13］。本研究患病組Kager脂肪墊前后徑增寬，與健康對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。故Kager脂肪墊也是反映非止點(diǎn)性跟腱病嚴(yán)重程度重要指標(biāo)。Kager脂肪墊及其周圍結(jié)構(gòu)作為壓力減震器，可以在踝部運(yùn)動時將跟腱所承受的壓力減至最?。?4］。非止點(diǎn)性跟腱病引起跟腱損傷后，跟腱承壓能力減小，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸過程中，壓力向四周傳導(dǎo)擴(kuò)散至Kager脂肪墊及其周圍結(jié)構(gòu)，致使Kager脂肪墊增大、增厚。

非止點(diǎn)性跟腱病除了引起跟腱自身結(jié)構(gòu)異常，還會造成跟腱內(nèi)部改變及腱旁組織病理產(chǎn)物產(chǎn)生。正常的肌腱端表現(xiàn)為乏血供聲像［15］。與之相反，在對跟腱炎進(jìn)行組織學(xué)檢查時，可以明顯的見到跟腱內(nèi)新生血管增多、肌腱細(xì)胞增加以及肌成纖維細(xì)胞分化（肌腱修復(fù)細(xì)胞）的病理表現(xiàn)［16］。肌骨超聲和CDFI檢查對于血管增生、軟組織腫脹及增生和肌腱炎性反應(yīng)有著較高的特異性。研究表明，跟腱內(nèi)血管增生與跟腱病嚴(yán)重程度、癥狀等有著密切相關(guān)性［17］，跟腱內(nèi)血流信號是反映跟腱病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［18］。在本研究跟腱病組檢查中，血流信號檢出率為51.92%，健康對照組未檢出，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于跟腱作為踝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)承受了人體站立時的強(qiáng)大壓力，踝關(guān)節(jié)頻繁跖屈背伸會加速跟腱損傷進(jìn)程，損傷的跟腱受到刺激產(chǎn)生異常增生血管，進(jìn)而使跟腱出現(xiàn)增厚等結(jié)構(gòu)性改變，以維持活動需求；另一方面跟腱病會造成跟腱內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，引起跟腱部位的慢性炎癥，在炎癥活動期，血管內(nèi)皮細(xì)胞因子可誘導(dǎo)血管擴(kuò)張和增生，引起跟腱內(nèi)血流增多，形成惡性循環(huán)。彩色多普勒超聲可以準(zhǔn)確顯示肌腱端血管增生時的低速血流和極低速血流。故跟腱內(nèi)血管增生、血流信號增多為非止點(diǎn)性跟腱病一大特征。另外，本研究中跟腱病組跟骨后滑囊積液檢出率為38.46%，對照組未檢出，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。跟骨后滑囊為跟腱深方與跟骨之間的滑囊結(jié)構(gòu)，在跟腱損傷時會導(dǎo)致此滑囊出現(xiàn)積液而膨脹［19］。既往研究表明［20］，跟腱病常伴隨跟骨后滑囊積液的產(chǎn)生，滑囊積液是跟腱病特征之一。

本研究存在一定的局限性：一是患者樣本數(shù)量較少，且未能涵蓋其他可能引起下肢跟腱異常的疾病進(jìn)行比較。未來將擴(kuò)大樣本量，對非止點(diǎn)性跟腱病的超聲顯像特征進(jìn)行更客觀準(zhǔn)確的概述分析。二是評判跟腱內(nèi)血管增生時缺乏客觀評分，未來研究可嘗試選擇如彈性超聲等其他超聲顯像的方法以增加客觀性。

綜上所述，肌骨超聲和CDFI為非止點(diǎn)性跟腱病的診斷提供了更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。非止點(diǎn)性跟腱病超聲顯像特征為跟腱厚度增加，跟腱橫截面積增大，Kager脂肪墊前后徑增寬，跟骨后滑囊積液產(chǎn)生以及跟腱內(nèi)血流信號增加。