腹腔鏡解剖性肝切除治療肝癌的規(guī)范與思考

曹 君， 陳亞進

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科，廣州 510120）

從路易斯威爾宣言[1]，到盛岡共識[2]，再到國際微創(chuàng)肝膽胰專家共識[3-4]，腹腔鏡肝臟外科歷經(jīng)20余年的持續(xù)探索和發(fā)展逐漸邁入黃金時代，未來可期。隨著研究的深入開展，腹腔鏡肝切除治療肝癌的療效獲得越來越多的高等級循證醫(yī)學證據(jù)[5-8]。但目前腹腔鏡肝切除的整體發(fā)展和推廣仍面臨著較大的困難和挑戰(zhàn)。其根本原因是腹腔鏡肝切除手術復雜、解剖變異繁多、難度較大。全球范圍內(nèi)腹腔鏡肝切除的占比仍較低，手術病人集中于少數(shù)高通量中心，整體水平極為不均，同質(zhì)性較差[9-10]。技術難度要求更高的腹腔鏡解剖性肝切除面臨的困難則更大。所以，流程化、標準化腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范術式的制定，是當下腹腔鏡肝臟外科進一步發(fā)展和推廣所要面對的首要問題，更是未來循規(guī)范化術式開展大樣本多中心研究來進一步獲取腹腔鏡解剖性肝切除治療肝癌的較高等級循證醫(yī)學證據(jù)的基石[11-12]。本文對腹腔鏡解剖性肝切除治療肝癌的規(guī)范要求進行闡述，為深入探索和發(fā)展規(guī)范化術式提供基礎。

腫瘤學的規(guī)范化

針對肝癌實施的肝切除術，其目的是獲取中、長期腫瘤學療效，所以腹腔鏡肝切除的規(guī)范化要求首先來自于腫瘤學方面。盡管在系統(tǒng)治療的大時代背景下，多學科系統(tǒng)治療的地位越發(fā)重要，但外科手術切除在未來相當長一段時期內(nèi)仍將占據(jù)主導地位。在更新的關鍵證據(jù)出現(xiàn)之前，肝癌多學科系統(tǒng)治療仍將圍繞外科手術展開。所以，外科手術的腫瘤學要求十分重要。一方面，盡可能通過外科理念與技術的進步為肝癌病人帶來更多的腫瘤學獲益；另一方面，盡可能減少不規(guī)范外科手術操作帶來的醫(yī)源性腫瘤播散。肝癌較差的腫瘤學特征決定以上兩個要求同等重要。

解剖性肝切除是針對肝癌腫瘤學效果開展的最重要術式[13]。其增加了固有的手術難度，針對其是否帶來切實腫瘤學獲益的質(zhì)疑一度存在。縱觀數(shù)十年來的研究結果，支持解剖性肝切除的越來越多，特別是最近10年，越來越多的高質(zhì)量文獻報道解剖性肝切除相對非解剖性肝切除可能獲得更優(yōu)異的圍術期和中、長期腫瘤學療效[14-21]。近期更多支持解剖性肝切除研究結論的出現(xiàn)，可能與肝臟外科領域整體技術水平的提高有關。最新的腹腔鏡技術體系將三維重建、流域分析、熒光導航、腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)等一系列新技術整合，構建了全新的理論技術體系。以此為基礎出現(xiàn)的門靜脈流域解剖性肝切除，以腫瘤為中心設計荷瘤門靜脈流域切除術式[22]，更好地實現(xiàn)完整切除荷瘤門靜脈流域的同時保留更多、更完整的功能性剩余肝(future liver remnant，F(xiàn)LR)體積。后兩者正是肝癌的兩大重要獨立預后因素[23]。可能將有更多的證據(jù)支持腹腔鏡肝切除實施解剖性肝切除，甚至門靜脈流域解剖性肝切除，以獲取更好的腫瘤學療效。另一方面，通過解剖性肝切除術式保留更完整的FLR，減少術后缺血、淤血以及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，帶來更好的圍術期療效，更快的術后恢復將使高危病人更早地接受術后輔助系統(tǒng)治療。但需兼顧和平衡實施解剖性肝切除帶來的整體獲益與手術難度和并發(fā)癥發(fā)生風險。筆者認為在技術成熟的中心，解剖性肝切除帶來的整體獲益大于增加手術難度風險，這也是腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范化術式推廣的目的和意義。

必須指出，目前為止1 cm寬切緣是肝癌最高等級循證醫(yī)學證據(jù)的腫瘤學要求。在更新的高等級循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)之前，任何理論技術的實踐都必須遵循該基本原則，解剖性肝切除和門靜脈流域解剖性肝切除也不例外。由于肝臟解剖的特殊性，一直以來部分肝切除術式“0切緣”的現(xiàn)狀并不能通過外科技術手段的進步而改善。轉化治療的應用或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬蠋砀淖?，轉化后的影像學完全緩解(complete response，CR)甚至病理學CR可能給“0切緣”術式更多支持。此外，no-touch與en-block等傳統(tǒng)惡性腫瘤的操作原則也應重視，并隨著外科技術水平的進步而提出更嚴格的要求。筆者認為，規(guī)范化的腹腔鏡肝切除操作并不會增加腫瘤擴散的風險，反而其特殊的術式規(guī)劃、解剖入路和精細操作可能更好地遵循腫瘤學原則。筆者的研究表明，腹腔鏡原位前入路肝切除確實減少術中循環(huán)腫瘤細胞釋放，降低腫瘤醫(yī)源性播散風險[24]。

外科學的規(guī)范化

腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范化術式的成功實施，需滿足4項基本要求，即安全性、可行性、有效性(腫瘤學療效)和微創(chuàng)性。安全性是術式規(guī)劃的第一要求，主要包括重要管道結構的解剖安全和FLR的保留安全?？尚行詮倪m應證和技術水平兩方面考量。前者指依據(jù)個體化情況選擇適合的病人，后者指術者技術水平和硬件設備需同時滿足術式要求。安全性和可行性是實現(xiàn)手術切除的有效性，甚至進一步追求中、長期腫瘤學療效的基礎。腹腔鏡肝臟外科發(fā)展至今，越來越多經(jīng)典的高難度、大創(chuàng)傷開腹術式被重現(xiàn)，其微創(chuàng)性要求早已超越最初微小切口的定義。在現(xiàn)代精準外科理念指導下，腹腔鏡術式的微創(chuàng)性更多關注于肝臟局部層面的精細解剖操作，和整體層面的個體化功能性單位的去除和保留[25-27]。為滿足以上4項基本要求，腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范術式的制定需注重4個關鍵要素，即可視化、可量化、可控化和標準化。

最新的三維重建流域分析技術將傳統(tǒng)2D影像術前規(guī)劃的可視化水平提高一個維度，更重要的是在術前獲得真實的個體化門靜脈流域分析。據(jù)此制定的規(guī)范化術式在術前即明確腫瘤空間位置關系、重要脈管走行和手術解剖入路，并在術中結合LUS，將關鍵管道和層面予以追溯和顯露，即定構切除模式。除傳統(tǒng)解剖性肝切除顯露管道結構的定構方法，采用熒光定構法行荷瘤門靜脈流域切除的門靜脈流域解剖性肝切除也嘗試應用，并取得較好效果。腹腔鏡解剖性肝切除規(guī)范化術式制定應將傳統(tǒng)的脈管結構定構和最新的流域熒光定構整合，根據(jù)個體情況，提高術前、術中的可視化質(zhì)量。未來逐漸成熟的現(xiàn)實影像融合系統(tǒng)更可能實現(xiàn)術前規(guī)劃與術中操作的無縫連接[28]。

除Child-Pugh評分和吲哚菁綠R15等傳統(tǒng)指標外，可量化需求主要來自個體化的功能性FLR保留。一方面，依據(jù)三維重建和肝臟功能狀態(tài)在術前規(guī)劃中量化FLR/標準肝臟體積(standard liver volume，SLV)，把控安全FLR的絕對體積。另一方面，依據(jù)門靜脈和肝靜脈的流域分析盡可能減少FLR流入、流出道的破壞，預判術后功能體積。后者易被忽略，但在FLR臨界狀態(tài)的病例非常重要。

可控化包括切緣可控、結構可控、出血可控、損傷可控，將細節(jié)控制落實在手術的各個環(huán)節(jié)，以保證安全性并實現(xiàn)手術目的。如采用彈性pringle阻斷或區(qū)域預阻斷結合控制性低中心靜脈壓技術減少術中出血、降低大出血風險的同時，盡量減少缺血再灌注損傷。又如結扎離斷肝右靜脈時提前游離周圍組織，在意外損傷大出血時，可將肝右靜脈根部向上抬起以控制出血量，為縫合修補操作留出空間和時間。再如在肝實質(zhì)離斷中采用“考古式”(精細解剖)思維和手法，精細解剖顯露脈管的同時減少損傷。

標準化術式的制定是規(guī)范術式的核心內(nèi)容。如在結構定構切除中，按流程逐一進入各解剖層面，依次顯露重要管道結構。又如在追求完整切除荷瘤門靜脈流域以獲取更好腫瘤學療效的流域解剖性切除中，嚴格遵循先行荷瘤門靜脈流域染色再實施劈肝的“幕內(nèi)標準”，以保證荷瘤門靜脈流域染色的完整性。以上可能是標準化術式制定需具體規(guī)范的內(nèi)容。標準化將貫穿整個手術進程，包括如下：①合理選擇手術入路(前入路、足側入路、頭側入路、背側入路等)；②解剖流程相對固定(解剖部位、順序和手法)；③解剖標志依次顯露(肝靜脈、肝蒂、矢狀部、第二肝門、Rouviere 溝、Aran-tii管等)；④斷肝平面相對恒定(兼顧安全與效率、流域與靜脈、平面與標志)。采用標準操作流程，能提高手術安全性并保證手術質(zhì)量，縮短學習曲線，甚至減少度過學習曲線的必要手術例數(shù)。筆者團隊一直致力于腹腔鏡肝切除標準化術式的制定和推廣，初步建立右半肝、肝中葉、S7段切除等標準化術式，并取得較好效果[29-30]。標準化術式有助于流程化、簡單化和同質(zhì)化，符合腹腔鏡解剖性肝切除術式推廣的需要，也是多中心、大樣本對照研究開展的基礎。

門靜脈流域肝分段與Couinaud肝分段的偏差

三維重建流域分析系統(tǒng)的探索和應用，使門靜脈流域分段體系(即Glisson肝蒂分段體系)獲得真實圖像和可行性載體[31-32]。門靜脈流域分段體系依據(jù)肝蒂分級系統(tǒng)建立，是一個真實、個體化，同時具有生理學甚至腫瘤學意義的肝分段體系[33]。顯而易見，其與依據(jù)主肝靜脈走行劃分的Couinaud肝分段體系存在本質(zhì)區(qū)別。循門靜脈流域分段個體化解剖實施的門靜脈流域解剖性肝切除，實質(zhì)上是對每個Glisson系統(tǒng)或幾個Glisson系統(tǒng)的組合進行切除或保留，實現(xiàn)荷瘤門靜脈流域完整切除的同時保留完整的FLR流入、流出道，保留FLR的完整功能。這是經(jīng)典解剖性肝切除理論在技術層面的首次完整實踐。修正過去因無法精確獲取荷瘤門靜脈流域轉而根據(jù)Couinaud肝分段循大靜脈走行實施切除所造成的偏差，可能提高解剖性肝切除的腫瘤學療效。目前的肝蒂分級系統(tǒng)已達到3級或4級肝蒂，分別對應流域肝段和亞段(流域亞段即coneunit)，即目前肝蒂解剖技術所能達到的最小解剖單位?？梢?，目前的肝蒂分級系統(tǒng)高于傳統(tǒng)Couinaud肝靜脈分段系統(tǒng)，獲得的肝蒂解剖級別也高于肝靜脈解剖級別。雖然該理論的研究尚處于起步階段，需更多的高等級循證醫(yī)學證據(jù)證實，但其顯然更符合現(xiàn)代精準外科的理念和要求以及精準個體化解剖的趨勢，將是未來肝臟外科學重要的研究方向之一。不過必須認識到，門靜脈流域肝分段理念并不會動搖Couinaud肝分段的基礎地位。Couinaud肝分段具有簡單、直觀的大體定位效果，易于推廣，目前仍是主流的肝分段方法。門靜脈流域肝分段作為Couinaud肝分段的精準個體化補充，在少數(shù)中心和選擇性病例進一步探索和研究。

肝靜脈顯露的意義和地位

經(jīng)典的解剖性肝切除借助Couinaud肝分段來實現(xiàn)近似的荷瘤門靜脈流域切除，所以使用肝靜脈顯露技術作為門靜脈流域染色的補充。同時在肝臟深部指引斷肝面行規(guī)則性肝切除。但真實個體化的門靜脈流域間面(即Glisson系統(tǒng)間面)為三維立體的不規(guī)則曲面，其間同樣以三維立體曲面狀態(tài)分布著大小不一的各級門靜脈流域間靜脈，而并非沿某一兩條肝靜脈主干走行所劃分的規(guī)則平面。這是傳統(tǒng)的規(guī)則性解剖性肝切除與個體化門靜脈流域解剖性肝切除的偏差，也正是經(jīng)典解剖性肝切除理論與實踐一直以來所存在的偏差。

門靜脈流域解剖性肝切除以追循荷瘤門靜脈流域熒光導航為主，以顯露代表性流域間靜脈為輔，沿生理肝裂實施斷肝。倡導以門靜脈流域主導斷肝，改變傳統(tǒng)解剖性肝切除以肝靜脈主導斷肝的思路，以熒光流域為導向代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以顯露肝靜脈為導向。在個體化門靜脈流域解剖性肝切除中，追循荷瘤門靜脈流域熒光染色大于肝靜脈顯露的意義，進入荷瘤門靜脈流域間面的肝靜脈才是需顯露的代表性流域間靜脈。

理論上講，追循熒光染色也必定能將各級流域間靜脈完整顯露，但目前肝靜脈的術前重建和術中顯露技術遠未達到對各級流域間靜脈進行三維立體逐一顯露的要求。所以，靜脈顯露技術在門靜脈流域解剖性肝切除術式理念中也需掌握，仍有進一步的需求。另外，門靜脈流域解剖性肝切除理論和技術體系仍需更多研究來證實和完善。未來相當長一段時間內(nèi)，以Couinaud肝分段為基礎實施的循主肝靜脈規(guī)則性切除仍將是大部分單位實施解剖性肝切除的基本方法。顯露肝靜脈主干實施結構定構切除，技術理念較成熟，對硬件設施要求較低。指引肝臟深部實質(zhì)離斷的同時保證FLR靜脈回流，流程化、標準化，容易推廣和實現(xiàn)同質(zhì)化。

腫瘤學的進展對解剖性肝切除的影響

近年，系統(tǒng)治療在肝癌領域的大量研究和實踐表明，腫瘤學進步帶來的中、長期獲益可能遠超外科學進步。腫瘤學系統(tǒng)治療的進展或即將改變肝臟外科學的總體格局。但在更多高等級循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)之前，外科手術切除仍占據(jù)不可動搖的主導地位。肝癌的治療仍是以外科手術為主的多學科系統(tǒng)治療。在系統(tǒng)治療廣泛應用的大時代背景下，解剖性肝切除治療肝癌的理念和技術側重點將發(fā)生一些改變。術前規(guī)劃對腫瘤生物學特征進行充分個體化評估，并非局限于手術切除規(guī)劃的范疇，將包括系統(tǒng)治療、局部治療在內(nèi)的綜合治療手段納入整體方案，行多學科基礎上的生存預期分析。如因腫瘤緊貼第二肝門實施的不可避免“0切緣”手術，未來在轉化治療的加持下術前獲取影像學CR甚至病理學CR效果，以提高術后腫瘤學獲益。又如針對無法獲得一期切除的中、晚期巨大肝癌，采用腫瘤學、外科學雙轉化的綜合治療思路，突破聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的分次肝切除術 (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的局限，力爭總體生存獲益或長期與瘤共存的效果。對早期小肝癌實施精準的限制性切除，力求根治性的同時保留更多FLR。對中、晚期肝癌大范圍切除時精細解剖，保留更多的功能性FLR并減少并發(fā)癥發(fā)生，保證手術安全的同時，為術后輔助治療爭取更多的空間和時間。

綜上所述，在現(xiàn)代精準外科和系統(tǒng)治療大時代背景下，腹腔鏡解剖性肝切除理論和技術體系將被賦予新的使命和意義。以腫瘤為中心、切緣為原則、流域為基本、脈管為框架，強調(diào)精準并兼顧肝臟代償和手術簡單化，制定流程化、標準化的規(guī)范術式。這是進一步實現(xiàn)腹腔鏡肝臟外科的整體發(fā)展和推廣，并在多中心大樣本對照研究中獲取同質(zhì)性結果的基礎。累積病例、充實證據(jù)和科學評價，是制定規(guī)范化術式的當務之急。