LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤研究進(jìn)展

李華寧，王春平，王增武

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院a.臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)；b.公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室；2.濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濰坊 261000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)的動(dòng)脈血管壁異常膨出形成的瘤狀物，有破裂傾向，一旦破裂會(huì)迅速形成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，致死率及致殘率極高[1-2]。其中寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸>4 mm或動(dòng)脈瘤頸體比>1:2)因瘤頸較寬，傳統(tǒng)的單純彈簧圈栓塞易脫落，導(dǎo)致栓塞失敗。且脫落的彈簧圈可能突入載瘤動(dòng)脈，引發(fā)遠(yuǎn)端供血區(qū)局部灌注不足等并發(fā)癥。自HIGASHIDA等[3]報(bào)道了通過(guò)放置血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來(lái)，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)。支架不僅充當(dāng)機(jī)械屏障以防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，更通過(guò)改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤頸的沖擊力，并促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成，作為動(dòng)脈瘤頸部?jī)?nèi)皮再生的載體[4-7]。支架輔助彈簧圈栓塞臨床療效好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，治療后復(fù)發(fā)率低，極大地拓展了血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，并已逐漸成為寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的主流技術(shù)。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療常用的支架有：Neuroform支架、Enterprise支架、LEO支架、Solitare支架、低剖面可視化腔內(nèi)支撐(LVIS)支架以及瘤頸保護(hù)裝置pCONus、pCANvas、PulseRider和eCLIPs等。其中LVIS支架作為新一代自膨式鎳鈦編織閉環(huán)支架，擁有良好的順應(yīng)性及較高的金屬覆蓋率，尤其適合寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療。本文就LVIS支架的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 LVIS支架的特點(diǎn)

低剖面可視化腔內(nèi)支撐(LVIS)支架由鎳鈦合金絲編織制成，是一種可自我膨脹的閉環(huán)支架。LVIS支架有2種型號(hào)，分別是LVIS和LVIS Jr.，均有不同產(chǎn)品規(guī)格以適用于不同血管尺寸。LVIS支架通過(guò)Headway 21微導(dǎo)管進(jìn)行釋放，網(wǎng)眼直徑約為0.9 mm，金屬覆蓋率達(dá)到23%[8]。LVIS支架兩端各有2個(gè)不透射線的鉑銥合金標(biāo)記點(diǎn)，還有2根螺旋形的不透射線鉭絲，實(shí)現(xiàn)了支架全程可視化。LVIS支架有3.5、4.5、5.5 mm 3種直徑可選，適用于直徑為2.0～5.8 mm的血管。LVIS Jr.支架可通過(guò)Headway 17微導(dǎo)管進(jìn)行釋放，網(wǎng)眼直徑約為1.5 mm，金屬覆蓋率可達(dá)15%～18%[9]。LVIS Jr.支架兩端有3個(gè)不透射線的標(biāo)記點(diǎn)，3根不透射線的顯影絲。LVIS Jr.分別有2.5和3.5 mm兩種直徑可選，推薦應(yīng)用于直徑為2.0～3.5 mm的血管。

LVIS支架的優(yōu)點(diǎn)在于：1)得益于其閉環(huán)編織結(jié)構(gòu)，LVIS支架可通過(guò)較細(xì)的微導(dǎo)管輸送，尤其是LVIS Jr.支架可適配Headway 17微導(dǎo)管。良好的輸送能力使LVIS支架更容易到達(dá)Willis環(huán)遠(yuǎn)端的小血管，并更容易對(duì)準(zhǔn)彎曲的血管，同時(shí)也使LVIS支架部署更為靈活，可通過(guò)縱向推擠提供更高的支架內(nèi)徑向支撐力，從而降低支架內(nèi)再狹窄事件的發(fā)生率。支架被拉長(zhǎng)時(shí)，其金屬覆蓋率降低，可能會(huì)減少對(duì)血管的刺激，從而降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。2)LVIS支架全程顯影，利用術(shù)中雙平板及VASO CT成像，介入醫(yī)師可隨時(shí)確認(rèn)支架的打開(kāi)及貼壁情況。如遇支架打開(kāi)不良的情況，即使支架已釋放至80%仍可以進(jìn)行回收并再釋放。3)與激光切割支架(Enterprise支架、Neuroform支架、Solitaire支架等)相比，LVIS支架具有更高的金屬覆蓋率和更小的網(wǎng)眼直徑[10-11,13]。這帶來(lái)了更好的血流分流效果與對(duì)動(dòng)脈瘤頸部更好的保護(hù)作用，提高了致密栓塞率，有效地降低了彈簧圈突入到載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，為新生內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)提供了良好的載體，也降低了治療后復(fù)發(fā)率[10,14-15]。

2 LVIS支架的臨床應(yīng)用范圍

LVIS支架由美國(guó)Microvention公司研發(fā)，上市初被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于載瘤動(dòng)脈直徑在2.0～4.5 mm之間的未破裂囊狀寬頸動(dòng)脈瘤[16]。應(yīng)用范圍包括成人大腦中動(dòng)脈分叉部、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈分叉部頂端等處，要求瘤頸部>4 mm或動(dòng)脈瘤頸體比大于1:2。禁忌證包括細(xì)菌感染活動(dòng)期以及金屬鎳過(guò)敏等。YAN等[17]統(tǒng)計(jì)了使用LVIS支架治療的大腦中動(dòng)脈分叉部未破裂的寬頸動(dòng)脈瘤患者57例，共57枚動(dòng)脈瘤：所有支架均置入成功，術(shù)后即刻數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞(Raymond Ⅰ級(jí))26例(45.6%，26/57)，殘留頸部(Raymond Ⅱ級(jí))10例(17.6%，10/57)，殘留動(dòng)脈瘤(Raymond Ⅲ級(jí))21例(36.8%，21/57)。圍手術(shù)期并發(fā)癥2例(3.5%，2/57)，包括1例與手術(shù)相關(guān)的出血事件和1例血栓栓塞事件。55例出院時(shí)mRS評(píng)分為0，1例mRS評(píng)分為1，另1例mRS評(píng)分為2。隨訪DSA顯示37枚(78.7%，37/47)動(dòng)脈瘤完全閉塞，3枚(6.4%，3/47)改善，5枚(10.6%，5/47)穩(wěn)定，2枚(4.3%，2/47)再通。另有研究[18]統(tǒng)計(jì)了經(jīng)Scepter XC球囊導(dǎo)管釋放LVIS Jr.支架治療的40名患者共42枚寬頸動(dòng)脈瘤，彈簧圈栓塞密度為(39±12)%，術(shù)畢即刻閉塞率Raymond Ⅰ級(jí)7枚(17%，7/42)，Raymond Ⅱ級(jí)31枚(74%，31/42)，Raymond Ⅲ級(jí)4枚(9.5%，4/42)；癥狀性血栓栓塞事件發(fā)生1例(2.5%，1/40)，動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生1例(2.5%，1/40)；血管造影隨訪閉塞率Raymond Ⅰ級(jí)21枚(78%，21/27)，Raymond Ⅱ級(jí)5枚(19%，5/27)，Raymond Ⅲ級(jí)1枚(3.7%，1/27)。大量研究數(shù)據(jù)顯示LVIS及LVIS Jr.支架的治療效果令人滿意，但因雙聯(lián)抗血小板藥物可能提高急性破裂期寬頸動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤出血等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[19]，LVIS支架對(duì)急性破裂期寬頸動(dòng)脈瘤的適用性仍有爭(zhēng)議。XUE等[20]收集分析了經(jīng)LVIS支架治療的寬頸前交通動(dòng)脈瘤急性破裂患者31例，結(jié)果顯示與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為6.5%和0%；其中術(shù)后動(dòng)脈瘤再出血1例，該患者支架置入成功且未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，即刻栓塞結(jié)果顯示Raymond Ⅰ級(jí)，然而術(shù)后1 d出現(xiàn)腦疝，CT示右額葉血腫增加，懷疑動(dòng)脈瘤再出血；行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)、右額葉血腫清除術(shù)和前交通動(dòng)脈瘤包裹術(shù)；患者出院時(shí)mRS評(píng)分為3分，最后一次臨床隨訪時(shí)mRS評(píng)分為1分，恢復(fù)良好。另有國(guó)內(nèi)1項(xiàng)多中心前瞻性臨床研究[21]在LVIS支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性破裂病例中未發(fā)現(xiàn)出血性事件，提示LVIS支架在急性破裂的寬頸動(dòng)脈瘤中仍有良好的有效性及安全性。

3 LVIS支架與其他常見(jiàn)支架的比較

多種類型的支架均可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療，例如Enterprise支架、Neuroform支架以及Solitaire支架等。以Pipeline、Silk為主的血流導(dǎo)向裝置(FD)也被引入作為治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的供選方案。FD通過(guò)更高的金屬覆蓋率改善血液分流效果，有效減少動(dòng)脈瘤內(nèi)血流量，減慢血流速度，促進(jìn)載瘤動(dòng)脈的內(nèi)膜重構(gòu)及血栓形成。但高金屬覆蓋率可能提高分支血管閉塞的可能性，繼而導(dǎo)致一些嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥[22-24]。

有研究[11]證實(shí)較高的金屬覆蓋率有助于動(dòng)脈瘤頸部?jī)?nèi)皮化，可促進(jìn)載瘤動(dòng)脈重建并最終使動(dòng)脈瘤愈合。LVIS支架金屬覆蓋率為23%，高于傳統(tǒng)Enterprise支架(8%)及Neuroform支架(6%～12%)，但略低于Pipeline栓塞裝置(30%～35%)。最近有關(guān)于LVIS支架、Enterprise支架及Pipeline栓塞裝置的血流動(dòng)力學(xué)研究[14]表明，單LVIS支架比雙Enterprise支架產(chǎn)生的血流減少更顯著(39.96%比30.51%)，但不及Pipeline栓塞裝置(39.96%比51.08%)；雙LVIS支架則比Pipeline栓塞裝置有更好的分流效果(63.88%比51.08%)，提示雙LVIS支架在復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤的治療中可能有更好的療效。

ZHANG等[13]統(tǒng)計(jì)了各類支架治療病例的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率：Neuroform支架(12.1%)、Enterprise支架(10.0%)、Solitare支架(12.7%)和LVIS支架(6.5%)；以及血栓栓塞事件發(fā)生率：Leo支架(12%)、Enterprise支架(8.7%)、Neuroform支架(1.4%)、Solitare支架(7.9%)、LVIS支架(2.4%)，顯示出LVIS支架良好的安全性。另有對(duì)現(xiàn)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析[25]顯示，所有治療方法的平均致密栓塞率和瘤頸顯影率分別為46.3%和59.4%。另有研究[12]數(shù)據(jù)顯示，在對(duì)115例患者的隨訪中，動(dòng)脈瘤完全閉塞率僅為63%，且嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高達(dá)6.9%，其中包括2例(1.7%，2/115)與手術(shù)相關(guān)的死亡。而LVIS支架輔助彈簧圈栓塞的療效和安全性顯著優(yōu)于上述基準(zhǔn)值，且不會(huì)產(chǎn)生額外風(fēng)險(xiǎn)。

但是，LVIS支架的缺點(diǎn)亦不容忽視。首先，LVIS支架的高金屬覆蓋率可能帶來(lái)較高的血栓生成風(fēng)險(xiǎn)。LVIS支架擁有23%的金屬覆蓋率，使用“Barrel”技術(shù)后瘤頸處金屬覆蓋率可進(jìn)一步上升至(35.0±2.8)%[26]，與FD相近，可能引起血小板聚集，誘發(fā)術(shù)中或遲發(fā)性血栓形成。有研究[27]比較了使用LVIS支架與Enterprise支架治療寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示LVIS支架組血栓發(fā)生率為5.7%，高于Enterprise支架組的3.2%。其次，LVIS支架網(wǎng)眼較密，一旦術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈瘤再通，再次穿網(wǎng)眼向瘤內(nèi)栓塞彈簧圈將會(huì)十分艱難。對(duì)于栓塞后復(fù)發(fā)的寬頸動(dòng)脈瘤，使用FD可能是更好的選擇[28]。再次，LVIS支架的編織結(jié)構(gòu)帶來(lái)良好順應(yīng)性的同時(shí)可能導(dǎo)致徑向支撐力不足，使得LVIS支架在經(jīng)過(guò)較為迂曲且內(nèi)徑較小的血管時(shí)可能發(fā)生變形或打開(kāi)不良。VALDIVIA等[29]研究發(fā)現(xiàn)，包括LVIS支架在內(nèi)的編織支架彎曲時(shí)，其中間部分徑向支撐力會(huì)下降，導(dǎo)致支架中段內(nèi)徑減小，可能導(dǎo)致支架打開(kāi)不良。避免選用內(nèi)徑過(guò)大的LVIS支架有助于避免上述情況，因此術(shù)者應(yīng)于術(shù)前完善影像學(xué)檢查以明確動(dòng)脈內(nèi)徑及形態(tài)，仔細(xì)評(píng)估并選用合適尺寸的支架。最后，LVIS支架在置入時(shí)微導(dǎo)管前端有導(dǎo)絲突出，有可能在釋放支架時(shí)刺破遠(yuǎn)端動(dòng)脈，這對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧提出了更高的要求。

4 LVIS支架置入術(shù)圍手術(shù)期的抗凝及抗血小板治療

對(duì)于破裂的寬頸動(dòng)脈瘤，支架置入前靜脈注射負(fù)荷劑量的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑替羅非班(5 μg·kg-1，3 min)，以抑制血小板聚集，并以0.075 μg·kg-1·min-1的速度維持6 h。于術(shù)前2 h經(jīng)直腸或經(jīng)胃管給予負(fù)荷劑量的阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)，并對(duì)患者進(jìn)行全身肝素化使活化凝血時(shí)間(ACT)達(dá)到基準(zhǔn)值的2～3倍。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林100 mg·d-1，氯吡格雷75 mg·d-1)。6周后停用氯吡格雷，終生服用阿司匹林(100 mg·d-1)。術(shù)中如觀察到支架內(nèi)急性血栓形成，則經(jīng)微導(dǎo)管以0.075 μg·kg-1·min-1的速率給予替羅非班，直至血栓消失。手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，則立即用硫酸魚(yú)精蛋白中和肝素，并迅速填充彈簧圈栓塞破裂的動(dòng)脈瘤；如有必要，可使用球囊暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈以控制出血。此外，可根據(jù)患者的臨床情況進(jìn)行腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)等其他手術(shù)[19-20,30]。

對(duì)于未破裂的寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)前5 d開(kāi)始給予患者雙聯(lián)抗血小板藥物(氯吡格雷75 mg·d-1，阿司匹林100 mg·d-1)，并于術(shù)前進(jìn)行血小板功能測(cè)試，評(píng)估雙抗藥物對(duì)血小板聚集的抑制效果。如患者對(duì)氯吡格雷不敏感，則使用替格瑞洛(90 mg·12 h-1)替代。所有接受支架治療的患者術(shù)后均給予阿司匹林(100 mg·d-1)和氯吡格雷(75 mg·d-1)，持續(xù)6周，之后終身服用阿司匹林(100 mg·d-1)[17]。

5 術(shù)中LVIS支架的選擇

LVIS支架和LVIS Jr.支架分別有3種直徑(3.5、4.5、5.5 mm)和2種(2.5、3.5 mm)可選，多種型號(hào)及尺寸分別適用于不同大小和部位的動(dòng)脈瘤，支架的正確選用對(duì)治療尤為重要。選取LVIS支架直徑規(guī)格時(shí)應(yīng)遵循以下2個(gè)原則：1)就近原則，即優(yōu)先依據(jù)載瘤動(dòng)脈近心端的直徑。由于近心端通常較粗，據(jù)此選取支架可取得更好的貼壁效果。2)向下兼容原則。因LVIS支架常有不超過(guò)0.3 mm的膨脹空間，故直徑規(guī)格為3.5 mm的LVIS支架適用于直徑小于3.8 mm的載瘤動(dòng)脈。

術(shù)中對(duì)載瘤動(dòng)脈直徑的測(cè)量極為重要，這是因?yàn)閯?dòng)脈三維重建結(jié)果常有約10%的夸大效應(yīng)，校正后的二維圖像測(cè)量結(jié)果則更為準(zhǔn)確。同時(shí)在臨床中，載瘤動(dòng)脈常常因支架操作出現(xiàn)痙攣、狹窄，且動(dòng)脈的橫截面為橢圓而不是標(biāo)準(zhǔn)的圓形，因此支架選擇不可過(guò)大，防止支架在迂曲痙攣處張開(kāi)不良。在選取支架的長(zhǎng)度方面，LVIS支架也有其特殊之處：因設(shè)有不透射線的標(biāo)記點(diǎn)，其兩端各有2 mm的無(wú)效長(zhǎng)度。普通支架兩端超過(guò)瘤頸邊緣4 mm即可，而LVIS支架則需要至少7 mm的距離，即選取長(zhǎng)度=(瘤頸寬度+14)mm。且由于LVIS支架為編織支架，存在釋放過(guò)程中的縮短效應(yīng)和血管迂曲處的堆積效應(yīng)，尤其是當(dāng)瘤體較大時(shí)，縮短和堆積效應(yīng)更加嚴(yán)重，應(yīng)適當(dāng)增加支架長(zhǎng)度避免其陷入瘤腔內(nèi)部。但也不應(yīng)盲目選取超長(zhǎng)支架，過(guò)長(zhǎng)的支架在血管迂曲處易由于徑向支撐力不足而打開(kāi)不良。

6 LVIS支架置入過(guò)程

對(duì)患者行氣管插管全身麻醉，以改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并留置6F股動(dòng)脈鞘，全身肝素化。以6F導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置入遠(yuǎn)端血管，先行DSA以明確動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)以及載瘤動(dòng)脈的走向，并找到放置彈簧圈和支架輸送的最佳工作角度。LVIS和LVIS Jr.支架分別選用Headway 21和Headway 17微導(dǎo)管進(jìn)行輸送，隨后根據(jù)動(dòng)脈瘤具體情況采用合適的LVIS支架置入技巧。

6.1 “Barrel”技術(shù)

“Barrel”技術(shù)又稱燈籠技術(shù)、膨脹技術(shù)等。先將支架微導(dǎo)管導(dǎo)入遠(yuǎn)端分支，并將栓塞微導(dǎo)管導(dǎo)入至瘤腔內(nèi)，然后緩慢釋放LVIS支架至瘤頸處，經(jīng)栓塞微導(dǎo)管填塞入部分彈簧圈后，重復(fù)“推送支架微導(dǎo)管、釋放支架3 mm左右、再次推送”的步驟，將LVIS支架推密并部分推擠入瘤腔內(nèi)。此時(shí)支架在瘤頸處呈“燈籠”形，將瘤頸收窄，保護(hù)載瘤動(dòng)脈及其分支，并于瘤頸處產(chǎn)生更致密的金屬覆蓋，發(fā)揮一定的血流導(dǎo)向作用，還可能具有促進(jìn)動(dòng)脈瘤血栓形成和動(dòng)脈瘤完全閉塞的長(zhǎng)期效應(yīng)[31]。

6.2 雙支架技術(shù)

雙支架技術(shù)多用于分叉處寬頸動(dòng)脈瘤，可分為Y型支架技術(shù)[32]、T型支架技術(shù)[33]等。

6.2.1 Y型支架技術(shù)

先將支架導(dǎo)管送入1個(gè)遠(yuǎn)端分支，并將栓塞微導(dǎo)管送入至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)并填塞彈簧圈，然后釋放第1枚支架。再次將支架導(dǎo)管穿越第1個(gè)支架的網(wǎng)眼，導(dǎo)入對(duì)側(cè)分支血管，釋放第2枚支架，使2枚支架近端重疊。由于LVIS支架的網(wǎng)眼很小(0.9 mm)，釋放在直徑較小的血管中時(shí)尤甚，穿過(guò)其網(wǎng)眼的第2次支架部署非常困難，隨后支架的完全打開(kāi)及貼合血管壁亦是極大挑戰(zhàn)，并且LVIS支架原本較高的金屬覆蓋率在支架重疊處更甚，易導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄和血栓栓塞事件，故LVIS支架被認(rèn)為不適合使用Y型支架技術(shù)[20]。而LVIS Jr.支架網(wǎng)眼較大(1.5 mm)且適配更為纖細(xì)的Headway 17微導(dǎo)管，良好的通過(guò)性使其更適用于此技術(shù)。PARK等[32]發(fā)現(xiàn)由于LVIS Jr.為編織支架，順應(yīng)性高，其網(wǎng)眼事實(shí)上是可移動(dòng)的，且術(shù)者可通過(guò)在2個(gè)LVIS Jr.支架的重疊處進(jìn)行更多的縱向壓縮操作(推動(dòng)輸送線和微導(dǎo)管)來(lái)提高第2個(gè)支架的徑向支撐力，使得穿網(wǎng)眼操作更加容易，將手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低至4.8%。

6.2.2 T型支架技術(shù)

先將支架微導(dǎo)管導(dǎo)入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，再將栓塞微導(dǎo)管置入瘤腔內(nèi)并固定，填塞入彈簧圈。沿微導(dǎo)管將第1個(gè)支架送入并釋放。再次導(dǎo)入另1根微導(dǎo)管，越過(guò)瘤頸送入另1分支血管，送入第2個(gè)支架并半釋放使其覆蓋瘤頸，繼續(xù)填入彈簧圈。待瘤頸被致密填塞后準(zhǔn)確對(duì)位第2個(gè)支架，并將其完全釋放。T形支架技術(shù)與Y型不同，前者沒(méi)有形成重疊或交叉的支架節(jié)段，且不需要穿網(wǎng)眼操作，而是將1枚較小的支架的一端錨定于另1枚支架上，從而降低了交界處支架內(nèi)狹窄及血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生概率。體外研究[34]顯示，T型支架技術(shù)成功的關(guān)鍵在于介入醫(yī)師對(duì)主血管內(nèi)編織支架壓縮程度的合理控制，而子血管內(nèi)支架的壓縮程度對(duì)瘤頸處壁面切應(yīng)力及瘤內(nèi)血流速度的影響不大。AYDIN等[33]統(tǒng)計(jì)了T型支架技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其置入成功率達(dá)到100%，術(shù)后即刻DSA顯示完全閉塞率達(dá)到83.3%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率13.7%，死亡率1%。存活患者在6個(gè)月的隨訪中顯示出90.0%的完全閉塞率，復(fù)發(fā)率1.3%，遲發(fā)性血栓栓塞并發(fā)癥3.9%，無(wú)永久并發(fā)癥。

7 LVIS支架治療的并發(fā)癥及其處理

LVIS支架輔助彈簧圈栓塞的并發(fā)癥大致可分為支架打開(kāi)不良、缺血性并發(fā)癥以及出血性并發(fā)癥。一項(xiàng)波蘭的多中心研究[35]顯示，162例接受LVIS Jr.支架置入術(shù)的寬頸動(dòng)脈瘤患者中有8例出現(xiàn)了支架打開(kāi)不全，其中單一LVIS Jr.支架6例，Y型支架技術(shù)2例。另一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的多中心研究[36]顯示，4個(gè)中心的85例寬頸動(dòng)脈瘤患者接受了LVIS支架置入術(shù)，除1例支架在曲折的大腦前動(dòng)脈中未能完全打開(kāi)和對(duì)位外，其余均置入成功，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)取出了該例患者原支架，并改用Neuroform支架(Stryker,Kalamazoo,Michigan,USA)輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后沒(méi)有并發(fā)癥。肖賈偉等[37]研究發(fā)現(xiàn)，支架打開(kāi)不良主要由載瘤動(dòng)脈彎曲度大和血管內(nèi)徑較小導(dǎo)致。未完全打開(kāi)的支架無(wú)法與載瘤動(dòng)脈管壁緊密貼合，從而無(wú)法為瘤頸處提供有力的支撐，可能導(dǎo)致彈簧圈脫出，也無(wú)法促進(jìn)瘤頸處的內(nèi)皮化，增加了遲發(fā)性血栓栓塞事件的發(fā)生率。因此術(shù)前應(yīng)通過(guò)DSA準(zhǔn)確評(píng)估載瘤動(dòng)脈的彎曲程度及內(nèi)徑，合理選擇支架尺寸，降低支架打開(kāi)不全的發(fā)生概率。

缺血性并發(fā)癥主要見(jiàn)于支架內(nèi)狹窄以及血栓栓塞事件。LVIS支架的高金屬覆蓋率提高了動(dòng)脈瘤的致密栓塞率，但也提高了支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率。尤其是行Y型支架技術(shù)時(shí)，2枚支架重疊區(qū)域的金屬覆蓋率更高，對(duì)血管壁的刺激也更大，易導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄[20]。ALGHAMDI等[38]研究發(fā)現(xiàn)40例患者接受LVIS Jr.支架置入術(shù)后，7例出現(xiàn)了一定程度的支架內(nèi)狹窄(17.5%，7/40)，提示LVIS支架內(nèi)狹窄風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。SANTILAN等[39]的研究有2例患者(8%，2/25)出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓形成，其中1例接受了Y型支架技術(shù)治療，而另1例因急性破裂動(dòng)脈瘤而未進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療，2例患者在接受了阿昔單抗的動(dòng)脈注射及靜脈滴注12 h 后血栓消失，之后未觀察到進(jìn)一步的缺血并發(fā)癥。另有研究[40]顯示使用LVIS Jr.支架以Y型支架技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤的29例患者中出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2例(6.9%，2/29)，其中1例出現(xiàn)顳葉卒中導(dǎo)致的一過(guò)性失語(yǔ)，經(jīng)替羅非班治療后完全恢復(fù)；另1例患者在拔管后1 h出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈閉塞，注射替羅非班后閉塞動(dòng)脈未能成功再通，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)嘗試將球囊置入支架內(nèi)進(jìn)行血管成形術(shù)，但手術(shù)未能取得成功，最終患者出現(xiàn)右側(cè)中腦和大腦后動(dòng)脈區(qū)域的缺血性卒中，該患者隨訪時(shí)mRS評(píng)分為4分。以往研究表明，血小板抑制不足與血栓形成和栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，在使用LVIS支架時(shí)應(yīng)規(guī)范進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療并常規(guī)行血小板功能檢測(cè)，術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行雙抗治療。

出血性并發(fā)癥主要見(jiàn)于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及術(shù)后遲發(fā)性動(dòng)脈瘤出血。SANTILAN等[39]研究中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂1例(4%，1/25)，Y型支架放置完成后，用Headway 17微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤穿孔。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)立即給予魚(yú)精蛋白中和肝素并迅速進(jìn)行彈簧圈栓塞，術(shù)后患者的神經(jīng)功能保存完好，CT顯示SAH輕微。在18個(gè)月的隨訪中，患者的mRS為0。另有研究[36]顯示，85例患者中發(fā)生術(shù)中破裂1例，術(shù)后次日延遲破裂1例，2例患者均產(chǎn)生了永久性的神經(jīng)功能障礙。

8 小結(jié)與展望

LVIS支架作為新一代自膨編織支架在近年的臨床應(yīng)用中表現(xiàn)良好，它具有較高的致密栓塞率以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，其全程顯影及部署靈活的特性也廣受神經(jīng)介入醫(yī)師的推崇。LVIS支架較高的金屬覆蓋率改善了動(dòng)脈瘤治療效果，甚至為新出現(xiàn)的FD、瘤頸保護(hù)裝置等其他器械設(shè)計(jì)提供了思路。但其較高的血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)須引起注意，編織型支架可能存在的徑向支撐力不足的問(wèn)題也要求術(shù)者更謹(jǐn)慎地選擇支架尺寸。LVIS支架置入時(shí)推送支架與回撤微導(dǎo)管需要同時(shí)進(jìn)行，且必須實(shí)時(shí)關(guān)注微導(dǎo)管末端突出的導(dǎo)絲，這對(duì)介入醫(yī)師的操作技術(shù)提出了更高的要求。此外，LVIS支架對(duì)于急性破裂寬頸動(dòng)脈瘤的適用性尚存爭(zhēng)議[20]，需要謹(jǐn)慎掌握其適應(yīng)證。目前關(guān)于LVIS支架的研究大多為回顧性研究，難以避免樣本選擇偏差及病歷記錄不完善，且支架的選擇是由介入醫(yī)師主觀決定的，治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生率受術(shù)者技術(shù)水平及習(xí)慣影響較大。尚需進(jìn)行更大樣本、支架選擇更加合理的前瞻性多中心研究來(lái)客觀評(píng)價(jià)LVIS支架在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療方面的安全性及有效性。