中國醫(yī)療保障制度改革的回顧、挑戰(zhàn)與展望

王延中 龍玉其

改革開放以來，我國積極探索醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷推動(dòng)醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展，取得一系列成就，為減輕家庭就醫(yī)負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境和城鄉(xiāng)居民健康需求的變化，醫(yī)療保障制度在許多方面還存在不適應(yīng)、不協(xié)調(diào)的問題，有待于進(jìn)一步推進(jìn)改革，以更好地滿足城鄉(xiāng)居民的健康需求。(1)本文為《中國社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(2022)》的部分研究成果。

一、改革開放以來中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

回顧改革開放以來我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程，可以將其具體分為改革探索、初步形成、不斷完善、深化改革四個(gè)階段。

(一)醫(yī)療保障制度的改革探索(1978—1997)

20世紀(jì)80年代初，為了配合經(jīng)濟(jì)體制改革和國有企業(yè)改革的推進(jìn)，我國醫(yī)療保障制度改革主要圍繞醫(yī)療費(fèi)用控制、建立責(zé)任共擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行。改革探索采取自下而上、逐步推進(jìn)的方式進(jìn)行。部分企業(yè)和單位以醫(yī)療費(fèi)用控制為核心推進(jìn)自發(fā)改革，采取醫(yī)療費(fèi)用定額包干的做法，“剩余歸己，超支自理”。此后，一些地方政府開始逐步介入醫(yī)療保障制度改革，探索離退休人員醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌和大病醫(yī)療統(tǒng)籌，開始要求個(gè)人自付一定比例。自1989年起，中央政府開始主導(dǎo)醫(yī)療保障制度改革，進(jìn)行了一系列改革探索。

1993年，黨的十四屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，明確了“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，為醫(yī)療保障制度的改革探索指明了方向和路徑。各地陸續(xù)推進(jìn)改革試點(diǎn)，并在改革探索過程中，出現(xiàn)了“兩江”(江蘇鎮(zhèn)江與江西九江)的“三段通道”模式，海南、深圳的“板塊”模式，青島、煙臺(tái)的“三金”模式等不同的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。

受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革的影響，農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速走向衰落。全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村(生產(chǎn)大隊(duì)) 比例由1976年的90%猛降到1986年的4.8%。[1]20世紀(jì)90年代，為減輕農(nóng)民日益沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國家積極推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的恢復(fù)和重建，陸續(xù)出臺(tái)了一系列政策文件，但總體收效甚微。1998年農(nóng)村自費(fèi)醫(yī)療比例高達(dá)87.44%，[2]農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

醫(yī)療保障制度的改革探索階段，主要是為了推動(dòng)和適應(yīng)經(jīng)濟(jì)體制改革而推進(jìn)醫(yī)療保障制度的社會(huì)化改革，遵循自下而上、從地方到中央的改革路徑。改革的主要內(nèi)容包括：積極推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度改革，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，探索醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌，建立責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，明確“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。在改革過程中，注重調(diào)動(dòng)地方的積極性，充分開展試點(diǎn)探索，形成了多樣化的改革模式，為下一階段醫(yī)療保障制度的建立和完善奠定了重要基礎(chǔ)，為經(jīng)濟(jì)體制改革的順利推進(jìn)發(fā)揮了重要作用。

(二)醫(yī)療保障制度體系的初步形成(1998—2008)

自20世紀(jì)90年代末開始，我國逐步建立和完善醫(yī)療保障制度體系，初步形成了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)、具有中國特色的基本醫(yī)療保障制度體系框架。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，1998年，正式確定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)各類企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，職工和單位共同繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

在農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度方面，2003年的“非典”推動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立。針對(duì)薄弱的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用，為切實(shí)提高農(nóng)民健康水平，解決農(nóng)村居民“看病難”“看病貴”等問題，國家決定以實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的方式，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，彌補(bǔ)了農(nóng)民醫(yī)療保障制度空缺，減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，為了填補(bǔ)城鎮(zhèn)非就業(yè)居民醫(yī)療保障的空白，探索建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2007年，國務(wù)院強(qiáng)調(diào)逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。資金籌集以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，對(duì)一些困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。

在醫(yī)療救助制度方面，為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)貧困家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國家分別建立了城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。主要救助對(duì)象為城鄉(xiāng)居民最低生活保障中未能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，或者參加了醫(yī)療保險(xiǎn)后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾。醫(yī)療救助資金主要來源于地方財(cái)政，同時(shí)還有少量專項(xiàng)彩票公益金和社會(huì)捐助資金。醫(yī)療救助制度主要針對(duì)貧困居民的大額醫(yī)療費(fèi)用支出，在醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上給予一定的支持。

醫(yī)療保障制度體系的初步形成階段，主要任務(wù)是在建立和完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過程中不斷加強(qiáng)制度建設(shè)，初步形成與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架，為減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了重要的制度保障。

(三)醫(yī)療保障制度體系的不斷完善(2009—2017)

2009年3月，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，強(qiáng)調(diào)加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障體系的改革步伐進(jìn)一步加快。

一是建立和全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕城鄉(xiāng)居民的重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。具體實(shí)現(xiàn)方式為：從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人提供保障。2015年7月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，強(qiáng)調(diào)完善籌資機(jī)制、提高保障水平、加強(qiáng)制度銜接、規(guī)范承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理，進(jìn)一步推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度的完善與實(shí)施。

二是積極推進(jìn)制度整合與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。為了增強(qiáng)基本醫(yī)療保障的公平性，相關(guān)部門積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。在醫(yī)療救助制度整合方面，2013年12月，財(cái)政部、民政部聯(lián)合印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》，推動(dòng)醫(yī)療救助基金的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理與使用。2015年4月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》，強(qiáng)調(diào)各地要在2015年底前整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。同時(shí)，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助。自2016年起，逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，推動(dòng)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的銜接。

三是積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。2012年，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部要求全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制。同年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，要求推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，門診費(fèi)用以總額預(yù)付為主，住院費(fèi)用按病種、床日等標(biāo)準(zhǔn)支付，鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組(DRG)付費(fèi)。

四是積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。2016年12月，人社部、財(cái)政部正式啟動(dòng)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算工作，不斷規(guī)范和完善直接結(jié)算工作，并且從異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算邁向兼顧異地門診費(fèi)用的直接結(jié)算。

(四)醫(yī)療保障制度的深化改革(2018年以來)

黨的十九大以來，出臺(tái)了一系列政策舉措，全面推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，優(yōu)化制度設(shè)計(jì)與治理結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展。

一是醫(yī)療保障制度改革的頂層設(shè)計(jì)日益清晰。2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的發(fā)布，強(qiáng)調(diào)要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2021年9月15日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，對(duì)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展做出了部署。

二是醫(yī)療保障管理體制改革取得重大進(jìn)展。黨的十九大以后，在深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的過程中，積極推進(jìn)醫(yī)療保障管理體制改革，并取得了重大進(jìn)展。在2018年的機(jī)構(gòu)改革中，成立了國家醫(yī)療保障局，整合了原來由人社部、國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委、民政部等部門的醫(yī)療保障管理職責(zé)，統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”(2)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”指醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)。改革。

三是充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困作用。在反貧困過程中，注重發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，減輕貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。2018—2020年，國家醫(yī)療保障部等部門連續(xù)發(fā)布多項(xiàng)醫(yī)療保障反貧困的政策文件，提出一系列推進(jìn)醫(yī)療保障反貧困的舉措。

四是不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管。為確保醫(yī)?；鸬陌踩?、公平和高效，國家積極加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部出臺(tái)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》。2020年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》。2020年12月，國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用監(jiān)督管理做出了更加明確的規(guī)定，提出一系列具體的思路和舉措。

五是完善醫(yī)療保障待遇補(bǔ)償機(jī)制。探索建立醫(yī)療保障待遇清單制度，確定了基本醫(yī)療保障的內(nèi)涵，厘清了待遇支付的邊界，明確了政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范了醫(yī)療保障決策制定流程。同時(shí)，深入推進(jìn)支付方式改革，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。不斷完善異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，出臺(tái)了跨省異地就醫(yī)住院和門診費(fèi)用直接結(jié)算工作的政策文件。推動(dòng)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策。建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，強(qiáng)調(diào)建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。

六是積極發(fā)揮醫(yī)療保障在疫情防控中的作用。為應(yīng)對(duì)突如其來的新冠疫情，積極推動(dòng)疫情防控，充分發(fā)揮醫(yī)療保障在疫情防控中的重要作用，相關(guān)部門出臺(tái)了一系列政策文件，強(qiáng)調(diào)確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。2020年2月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、稅務(wù)總局對(duì)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實(shí)行減半征收，減征期限不超過5個(gè)月。此外，國家醫(yī)保局等部門發(fā)布了相關(guān)政策文件就疫情期間優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等方面提出了具體要求。

二、中國醫(yī)療保障制度發(fā)展面臨的問題與挑戰(zhàn)

改革開放以來，我國醫(yī)療保障制度經(jīng)過持續(xù)不斷的改革與發(fā)展，取得了一系列令人矚目的成績(jī)。但在發(fā)展過程中，也存在一些問題；在未來發(fā)展中，將面臨諸多挑戰(zhàn)。

(一)中國醫(yī)療保障制度發(fā)展存在的主要問題

其一，尚未實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋，部分人群的參保依然存在問題。2020年，參加全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為136 131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，其中參加全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為101 676萬人，比上年減少0.8%。[3]參保人數(shù)略有減少，說明我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保情況存在漏洞，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

參保漏洞的出現(xiàn)，主要由于以下三個(gè)方面的難題：一是部分低收入人群或相對(duì)貧困人口因?yàn)槔U費(fèi)能力不足而不能參保；二是部分農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工、流動(dòng)性較大，未能及時(shí)參保；三是由于居民醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保原則、日益上漲的個(gè)人繳費(fèi)和定額繳費(fèi)的不合理性導(dǎo)致部分人群產(chǎn)生逆向選擇行為而不參保。因此，未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面面臨穩(wěn)定參保人群和實(shí)現(xiàn)全覆蓋的雙重任務(wù)。

其二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式不健全，個(gè)人賬戶問題重重?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的基本制度模式在實(shí)踐中試圖兼顧公平與效率，但是效果不太理想，尤其是個(gè)人賬戶在實(shí)踐中既沒有體現(xiàn)出公平性，影響制度的互助共濟(jì)，也沒有體現(xiàn)出效率性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“基本”定位不明確，主要是“保大病”“保住院”，而忽視了“保小病”“保慢性病”“保門診”，影響了保障效果。個(gè)人賬戶的定位不明確，資金的管理和使用比較混亂，導(dǎo)致了資金使用不規(guī)范和低效率。

其三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展不平衡，再分配作用不足?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間、不同地區(qū)之間的發(fā)展不平衡，影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和發(fā)揮對(duì)收入再分配的調(diào)節(jié)作用。從不同類型醫(yī)保制度的待遇水平來看，2020年，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.2%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付70.0%。[3]城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇差距明顯，待遇水平相差20%左右。從不同地區(qū)之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展來看，各地存在明顯差距。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼為例，上海市對(duì)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼最高達(dá)到每人每年6 000元，北京市最高也在4 000元以上，大多數(shù)西部地區(qū)采取的是國家最低標(biāo)準(zhǔn)，約400—500元，地區(qū)差距較大。在實(shí)踐中，各地醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際費(fèi)率差異較大，高低相差懸殊，有的實(shí)際費(fèi)率是統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定費(fèi)率的近2倍。此外，城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的醫(yī)療服務(wù)資源差異較大也影響到基本醫(yī)療保障的公平性。

其四，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制不完善，責(zé)任分擔(dān)不合理。首先為籌資模式不完善?！耙允斩ㄖА钡幕I資模式難以有效應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)，在參保對(duì)象醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)、待遇水平不斷提高的背景下，影響制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，單位與個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)不合理。在目前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中，名義上單位與個(gè)人繳費(fèi)率分別是工資額的6%和2%，實(shí)際上一些地方的單位繳費(fèi)早已突破了6%，個(gè)別地方提高到了9.5%，甚至更高；在農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中，政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)之比從2003年的2∶1，變成目前的3∶1至4∶1，個(gè)別地方甚至達(dá)到了10∶1。[4]

同時(shí)，地區(qū)之間的籌資水平差距較大。比如，東莞市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例僅為繳費(fèi)基數(shù)的2%左右，而北京市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例為12%，后者是前者的6倍。[5]此外，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定額繳費(fèi)不科學(xué)。居民醫(yī)保采取的是定額繳費(fèi)方式，個(gè)人繳費(fèi)多少與收入缺乏關(guān)聯(lián)性，容易導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)偏重的問題，影響個(gè)人繳費(fèi)和參保的積極性，且退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

其五，醫(yī)療保障的治理能力依然不足，距離治理現(xiàn)代化存在差距。一方面，醫(yī)療保障的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有待繼續(xù)加強(qiáng)。全國統(tǒng)一與相關(guān)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)共享的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不夠成熟，信息壁壘問題依然存在。大數(shù)據(jù)、人工智能、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段在醫(yī)療保障中的運(yùn)用不夠充分。另一方面，醫(yī)療保障的法律法規(guī)不完善。目前仍沒有專門的醫(yī)療保障法律法規(guī)文件，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有部分涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的原則性規(guī)定，而且相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)滯后于實(shí)踐發(fā)展。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力落后。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)大多屬于政府部門的附屬機(jī)構(gòu)，缺乏獨(dú)立性與專業(yè)性。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)不足，硬件設(shè)施、人力資源、業(yè)務(wù)規(guī)范等方面還不完善，經(jīng)辦服務(wù)壓力較大。有學(xué)者根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)整理發(fā)現(xiàn)，全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員編制數(shù)與參保人數(shù)配置比在1∶1.33萬左右，某些省份甚至達(dá)1∶4萬。[6]此外，統(tǒng)籌層次偏低。尤其是居民醫(yī)療保險(xiǎn)，大多處于縣、市級(jí)統(tǒng)籌狀態(tài)，不同人群、不同地區(qū)制度分散，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)的碎片化，分散了有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資源。

最后，基金的管理與使用問題多樣。騙取、欺詐、浪費(fèi)醫(yī)保基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用，亟需加強(qiáng)管理。2020年，全年共查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家，其中，解除醫(yī)保協(xié)議6 008家、行政處罰5 457家、移交司法機(jī)關(guān)286家；各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中暫停結(jié)算3 162人、移交司法機(jī)關(guān)2 062人；全年共追回資金223.1億元。[3]

其六，醫(yī)療保障制度改革的協(xié)同與聯(lián)動(dòng)機(jī)制不充分。醫(yī)療保障制度改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及管理服務(wù)體制、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品采購流程等方面。在目前的改革過程中，往往各自為政，就“醫(yī)?！闭劇搬t(yī)保”，相對(duì)忽視了醫(yī)療保障與服務(wù)、藥品流通與采購等方面的聯(lián)動(dòng)改革，影響和制約了改革的整體效應(yīng)。醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥是維護(hù)公民健康的“三駕馬車”，目前這三個(gè)方面歸屬不同的部門管理，高效、合理的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制尚未形成。醫(yī)療保障在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的作用發(fā)揮仍不充分，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)約束力有限。比如，分級(jí)診療試圖以醫(yī)保的價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者向基層流動(dòng)，但在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置懸殊、健康守門人制度缺乏、民眾就醫(yī)觀念不改變的背景下，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的撬動(dòng)和引導(dǎo)作用仍難以有效發(fā)揮。[7]因此，僅著眼于醫(yī)療保障本身或單一層面的改革，難以取得理想的效果。

(二)中國醫(yī)療保障制度發(fā)展面臨的多重挑戰(zhàn)

一是人口快速老齡化將帶來快速增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求和壓力。人口老齡化不僅帶來較大的養(yǎng)老壓力，同時(shí)也帶來較大的醫(yī)療保障壓力。根據(jù)歷次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國的人口老齡化呈現(xiàn)加速推進(jìn)的趨勢(shì)，已經(jīng)進(jìn)入了老齡社會(huì)，并將快速進(jìn)入超老齡社會(huì)。由于老年人口生理機(jī)能減退，尤其高齡老人的患病機(jī)率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而逐年上升，醫(yī)療支出壓力更大。老年人口數(shù)量的快速增加意味著醫(yī)療保障需求的日益增長(zhǎng)。而目前醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還存在不少問題，籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和服務(wù)機(jī)制均不理想，迫切需求進(jìn)一步改革，應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)行制度規(guī)定中，退休職工不需要納繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工醫(yī)保的“系統(tǒng)老齡化”問題更值得高度重視。[8]

二是城鄉(xiāng)居民日益升級(jí)的健康需求對(duì)醫(yī)療保障制度提出更高要求。新時(shí)代，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與生活水平的持續(xù)提升，人們對(duì)美好生活的追求意味著對(duì)健康和醫(yī)療保障的需求也將有所改變。這種改變希望通過實(shí)現(xiàn)健康需求的滿足進(jìn)而提升個(gè)人生活質(zhì)量與幸福程度，具體體現(xiàn)為從傳統(tǒng)、簡(jiǎn)單的醫(yī)療需求向現(xiàn)代、全面的健康需求的轉(zhuǎn)變。重視疾病預(yù)防，減少疾病痛苦，成為大多數(shù)居民的共同心愿。城鄉(xiāng)居民對(duì)健康需求的升級(jí)必然帶來對(duì)醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展提出更高要求，未來社會(huì)需要提供更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)體系。

三是疾病譜的變化增加了醫(yī)療保障的復(fù)雜性與壓力。在我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加快推進(jìn)的過程中，人們的健康風(fēng)險(xiǎn)與傷害風(fēng)險(xiǎn)也隨之日益增長(zhǎng)，疾病譜發(fā)生了明顯變化。從傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)向多發(fā)的慢性病為主，重大疾病也更加常見。惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病成為居民死亡和患病的主要疾病種類。疾病譜的變化加大了醫(yī)療保障改革的復(fù)雜程度，增加了醫(yī)療保障服務(wù)的壓力。如醫(yī)療保障在推進(jìn)慢性病防治、減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面都不夠理想，需要醫(yī)療保障制度的持續(xù)改革與完善。

四是就業(yè)形態(tài)的多樣化與人口快速流動(dòng)給醫(yī)療保障帶來巨大沖擊。就業(yè)形態(tài)日趨多樣化，靈活就業(yè)、非正規(guī)就業(yè)已經(jīng)成為眾多勞動(dòng)者的選擇，數(shù)字經(jīng)濟(jì)、共享經(jīng)濟(jì)和新業(yè)態(tài)的興起是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要趨勢(shì)，與之相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)政策需要進(jìn)行調(diào)整與完善。以共享經(jīng)濟(jì)為例，由于政策上無法判定勞動(dòng)者與平臺(tái)之間是否存在雇傭關(guān)系，所以導(dǎo)致整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度面臨著巨大挑戰(zhàn)。[9]在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)下，“一仆多主”“無主用工”“租賃員工”“共享員工”等多種勞動(dòng)就業(yè)方式并存，以標(biāo)準(zhǔn)就業(yè)或正規(guī)勞動(dòng)關(guān)系為基本依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨挑戰(zhàn)。[10]在大力推進(jìn)工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的過程中，人口的快速流動(dòng)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面、繳費(fèi)籌資、待遇補(bǔ)償、管理服務(wù)等方面均帶來了壓力和挑戰(zhàn)。

三、中國醫(yī)療保障制度改革的未來展望

未來社會(huì)發(fā)展中，我國醫(yī)療保障制度改革將圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的高公平、高效率、多層次、可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，從數(shù)量擴(kuò)展走向質(zhì)量提升，從醫(yī)療保障走向健康保障，從責(zé)任失衡走向責(zé)任優(yōu)化，從分散獨(dú)立走向協(xié)同整合，從常態(tài)保障走向兼顧應(yīng)急保障。

(一)未來中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的目標(biāo)思路

未來中國醫(yī)療保障將實(shí)現(xiàn)高公平、高效率、多層次、可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)。高公平是推進(jìn)共同富裕背景下醫(yī)療保障制度發(fā)展的必然要求。需要進(jìn)一步改革完善醫(yī)療保障的籌資機(jī)制與待遇補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障制度整合，優(yōu)化醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)性與收入再分配效果。高效率是要提高醫(yī)療保障管理服務(wù)效率、制度運(yùn)行效率、基金管理與使用效率，使效率與公平相互促進(jìn)。多層次是未來醫(yī)療保障發(fā)展的重要方向，需要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度，同時(shí)注重運(yùn)用市場(chǎng)、社會(huì)等資源，大力推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保障、商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療保障的發(fā)展。可持續(xù)是醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)，需要堅(jiān)持醫(yī)療保障制度與人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，尤其在人口快速老齡化的背景下，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障的籌資機(jī)制與補(bǔ)償機(jī)制，既考慮年度收支平衡，又確保長(zhǎng)期的收支平衡。

未來中國醫(yī)療保障制度發(fā)展需要基本完成以下五個(gè)方面的轉(zhuǎn)向。一是從數(shù)量擴(kuò)展走向質(zhì)量提升。即在目前基本醫(yī)療保障覆蓋絕大多數(shù)人口的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展。二是從醫(yī)療保障走向健康保障。即完善醫(yī)療保障的理念，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障的健康促進(jìn)功能。加強(qiáng)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合，提升醫(yī)療服務(wù)水平。三是從責(zé)任失衡走向責(zé)任優(yōu)化。即并非嚴(yán)格意義上的平均分擔(dān)籌資責(zé)任，而是基于制度屬性合理分擔(dān)籌資責(zé)任，不但單位和個(gè)人之間的責(zé)任劃分需要更加合理，中央與地方的責(zé)任劃分也需要更加明晰，醫(yī)療保障中的政府、市場(chǎng)、社會(huì)的多層次主體責(zé)任劃分也需要進(jìn)一步優(yōu)化。四是從分散獨(dú)立走向協(xié)同整合。即深入推進(jìn)制度整合與資源整合，增強(qiáng)不同地區(qū)、不同群體醫(yī)療保障的公平性，加強(qiáng)不同層次醫(yī)療保障制度之間的銜接，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的聯(lián)動(dòng)。五是從常態(tài)保障走向兼顧應(yīng)急保障。目前，我國主要強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)療保障的常態(tài)化保障功能，相對(duì)忽視了醫(yī)療保障體系的應(yīng)急功能。未來需要更好地完善醫(yī)療保障的功能，整合醫(yī)療保障基金與公共衛(wèi)生資源，發(fā)揮醫(yī)療保障在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)與重大疫情防控中的積極作用。

(二)未來中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的改革建議

第一，加強(qiáng)特殊群體保障，彌補(bǔ)醫(yī)療保障覆蓋縫隙。未來需要在穩(wěn)固現(xiàn)有覆蓋人數(shù)的基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，真正實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。積極加強(qiáng)特殊群體的醫(yī)療保障，重點(diǎn)要推進(jìn)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、低收入群體、流動(dòng)人員等參保工作。

具體舉措為：進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)，適當(dāng)提升醫(yī)療保障待遇水平，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的激勵(lì)性與吸引力。取消參保的戶籍限制，實(shí)行屬地參保原則，使所有居民平等享受醫(yī)療保障權(quán)利。提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算辦法，增強(qiáng)醫(yī)療保障的便攜性，避免和減少斷保現(xiàn)象的發(fā)生。充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段加強(qiáng)收入識(shí)別，為低收入者和貧困人口提供適應(yīng)的參保繳費(fèi)支持，尤其是在鞏固脫貧攻堅(jiān)成果的過程中，防止沒有醫(yī)療保障而導(dǎo)致因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

第二，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，加強(qiáng)制度整合與銜接。繼續(xù)完善“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡闹贫榷ㄎ唬^續(xù)做大基本醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌部分，增強(qiáng)互助共濟(jì)性。推進(jìn)個(gè)人賬戶改革，探索個(gè)人賬戶的家庭共享，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的功能，穩(wěn)步消化個(gè)人賬戶積累資金，提高個(gè)人賬戶資金的使用效率。

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的基礎(chǔ)上繼續(xù)推進(jìn)制度整合。探索職工醫(yī)保制度與居民醫(yī)保制度的整合，縮小職工與居民的醫(yī)保制度差異與待遇水平差異，包括參保對(duì)象、籌資機(jī)制、基金管理、待遇補(bǔ)償、經(jīng)辦服務(wù)的整合。同時(shí)，加強(qiáng)各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助之間的銜接。需要處理好基本醫(yī)療保障中的保大病職能與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助之間的關(guān)系，明確各種職責(zé)定位，形成嚴(yán)密的醫(yī)療保障制度體系，減輕低收入家庭和貧困家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

第三，建立合理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，完善醫(yī)療保障的籌資機(jī)制。探索“以支定收”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式，兼顧當(dāng)期平衡與長(zhǎng)期平衡，積極適應(yīng)人口老齡化的醫(yī)?；I資需求。積極建立醫(yī)療保險(xiǎn)精算平衡機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)積累和定量分析，探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算報(bào)告制度。[11]逐步改革居民醫(yī)保的定額繳費(fèi)制度，探索按城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例進(jìn)行繳費(fèi)?；诨踞t(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付特征和權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的要求，進(jìn)一步探索建立退休人員參保繳費(fèi)機(jī)制。

完善單位與職工繳費(fèi)的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。建議逐步降低單位繳費(fèi)水平，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)水平。同時(shí)，完善中央轉(zhuǎn)移支付，加大醫(yī)療救助資金投入力度。加強(qiáng)對(duì)特殊人群的繳費(fèi)支持，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人群全覆蓋。加大醫(yī)療救助資金投入力度，防止因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。完善轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，加大中央對(duì)中西部地區(qū)醫(yī)療救助的資金支持。

第四，健全待遇補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)一步減輕參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。完善基金支出結(jié)構(gòu)，在做好大病保障和住院保障的同時(shí)，積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌，完善慢性病治療的醫(yī)療保障機(jī)制，探索建立預(yù)防保健支出的醫(yī)療保障補(bǔ)償機(jī)制。繼續(xù)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。全面推行規(guī)范科學(xué)的DRG付費(fèi)機(jī)制，健全以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。充分運(yùn)用和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制作用。

完善異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。繼續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立和完善統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)。在異地就醫(yī)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的同時(shí)，做好門診費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算工作，減輕流動(dòng)人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。完善醫(yī)療保障待遇清單制度。在現(xiàn)有政策文件的基礎(chǔ)上，形成更加完善、具體的醫(yī)療保障待遇清單，明確可以支付和不可以支付的范圍。

適當(dāng)提升醫(yī)療保障的待遇水平。適當(dāng)擴(kuò)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的目錄范圍，提高一定的報(bào)銷比例，提高封頂線、降低起付線。探索大病保險(xiǎn)支付由基金封頂轉(zhuǎn)向個(gè)人自付封頂，有效化解城鄉(xiāng)居民的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌使用公共衛(wèi)生資金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；谝咔榉揽貙?shí)踐，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障資源，促進(jìn)從醫(yī)療保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。注重發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的戰(zhàn)略性購買作用，完善公共衛(wèi)生事件醫(yī)?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制，減輕公共衛(wèi)生事件中患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第五，提升醫(yī)療保障治理能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化。加快醫(yī)療保障法制建設(shè)和三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。當(dāng)務(wù)之急是加快修訂完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》和盡快出臺(tái)《醫(yī)療保障法》，并且在兩部法律中對(duì)醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定保持一致，為醫(yī)療保障制度的定型成熟提供法制依據(jù)。同時(shí)，增強(qiáng)改革的整體性、聯(lián)動(dòng)性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)療保障制度的牽引和推動(dòng)作用，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的聯(lián)動(dòng)改革。

繼續(xù)推進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化的頂層設(shè)計(jì)，注重加強(qiáng)規(guī)劃，統(tǒng)籌推進(jìn)，分步實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥行為的規(guī)范化、信息化與科學(xué)化發(fā)展。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。建立獨(dú)立、專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體系，切實(shí)做到管辦分開，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人化發(fā)展。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)施、人員投入，建設(shè)數(shù)量適度、專業(yè)化的經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍。

提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要全面實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，并向省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的依法監(jiān)管、嚴(yán)格監(jiān)管、全面監(jiān)管、科學(xué)監(jiān)管，構(gòu)建嚴(yán)密有效的監(jiān)管體系。明確不同主體的監(jiān)管責(zé)任，完善監(jiān)管內(nèi)容與監(jiān)管方式。建立和完善醫(yī)保領(lǐng)域失信懲戒機(jī)制，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保騙保行為。充分利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)，加強(qiáng)精準(zhǔn)識(shí)別，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)的全面、全過程監(jiān)控。

第六，加快推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。積極推進(jìn)和加強(qiáng)政府、市場(chǎng)與社會(huì)等主體在多層次醫(yī)療保障中的合作，明確各主體的主要職責(zé)及相互關(guān)系。一是要充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，承擔(dān)適度居民醫(yī)療保障的財(cái)政支出責(zé)任，兜牢低收入者和貧困人口醫(yī)療保障的底線，發(fā)揮基本醫(yī)療保障的“?；尽惫δ堋６谴罅Πl(fā)揮市場(chǎng)的作用，充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)和個(gè)人的積極性，加強(qiáng)政府引導(dǎo)和激勵(lì)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展壯大，提高醫(yī)療保障水平，滿足中高收入者的醫(yī)療保障需求。三是充分運(yùn)用社會(huì)資源積極推動(dòng)慈善醫(yī)療的發(fā)展，遵循公平、公益原則，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障的收入再分配作用。明確不同層次的定位，做好不同層次醫(yī)療保障制度的銜接，包括制度功能、籌資水平、補(bǔ)償水平的定位與銜接。

總之，改革開放以來我國醫(yī)療保障體制經(jīng)過改革探索、初步形成、不斷完善及深化改革四個(gè)階段的發(fā)展，逐步形成了與我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、具有中國特色的現(xiàn)代醫(yī)療保障制度體系。在未來發(fā)展中，需要結(jié)合實(shí)際持續(xù)探索、深化改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的高公平、高效率、多層次和可持續(xù)發(fā)展。