食管癌術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA 的臨床價(jià)值

李 寧，劉 慧，藍(lán) 星，武惠明，周 靜

（江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院①放射科，②超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210004）

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，目前根治性手術(shù)是其主要治療方式［1-2］。食管癌根治性手術(shù)是一種侵入性治療，常伴嚴(yán)重的并發(fā)癥，如支氣管動(dòng)脈損傷可引起大出血、肺炎和支氣管潰瘍、壞死等并發(fā)癥［3-5］。支氣管動(dòng)脈的起源、開(kāi)口及縱隔內(nèi)走行等存在很大變異［6］，因此術(shù)前了解其解剖結(jié)構(gòu)尤為重要。隨著MSCT 的發(fā)展應(yīng)用，以及圖像后處理技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTA 可無(wú)創(chuàng)、快速、立體地顯示支氣管動(dòng)脈［7-10］。本文旨在探討CTA 在支氣管動(dòng)脈解剖學(xué)特征分析中的價(jià)值，為避免食管癌術(shù)中支氣管動(dòng)脈的損傷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年9 月至2020 年9 月我院經(jīng)病理確診并于術(shù)前行胸部CT 增強(qiáng)掃描的109 例食管癌患者，其中男87 例，女22 例；年齡50～85 歲，平均（68.45±7.96）歲，中位年齡70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟、大血管及肺等縱隔手術(shù)病史者，縱隔其他腫瘤性病變及炎性病變者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 掃描儀。掃描參數(shù)：X 線管旋轉(zhuǎn)速度0.27 s/圈，120 kV，250 mAs，層厚1 mm，層距0.8 mm，螺距0.16。掃描范圍自胸廓上緣至肺底。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯370（碘濃度350 mg/mL），采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，流率3 mL/s，后用生理鹽水50 mL 沖洗。ROI 放置于胸主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值設(shè)定為100 HU。注射對(duì)比劑10 s 后采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)自動(dòng)檢測(cè)ROI 平均CT 值，在CT 值達(dá)到120 HU 時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描程序。掃描完成后將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入EBW4.5 工作站行MPR、VR、MIP 等后處理。

1.3 圖像分析 凡從體循環(huán)發(fā)出、經(jīng)肺門入肺、緊貼支氣管及肺動(dòng)脈管壁走行者為支氣管動(dòng)脈，在原始薄層軸位圖像與后處理圖像上對(duì)支氣管動(dòng)脈的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，窗寬600～1 000 HU，窗位-100～200 HU。將降主動(dòng)脈軸面按身體矢狀線和冠狀線及偏離45°線分為內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)、后壁，并八等分為內(nèi)上、內(nèi)下、前內(nèi)、前外、外上、外下、后內(nèi)、后外8 個(gè)象限。右支氣管動(dòng)脈與食管、氣管的走行關(guān)系分型：①Ⅰ型，于食管右側(cè)走行；②Ⅱ型，于食管左前緣、食管氣管間走行；③Ⅲ型，于食管左側(cè)至氣管前緣繞行；④Ⅳ型，于氣管前緣下行。左支氣管動(dòng)脈與食管、氣管的走行關(guān)系：①Ⅰ型，于食管左側(cè)走行；②Ⅱ型，于食管后方走行，于主動(dòng)脈前緣繞行至食管左側(cè)。

測(cè)量并記錄：①支氣管動(dòng)脈開(kāi)口位置，包括開(kāi)口所屬象限及開(kāi)口位置的椎體高度；②支氣管動(dòng)脈的起源，如起源于降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、右鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干或升主動(dòng)脈，以及起源類型，如降主動(dòng)脈直接分支、肋間動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈共干（intercostals-bronchial trunk，IBT）、左右支氣管動(dòng)脈共干（common trunk of both bronchial arteries，CTB）、左右支氣管動(dòng)脈共同開(kāi)口（common ostium of both bronchial arteries，COB）等；③支氣管動(dòng)脈管徑，于支氣管動(dòng)脈近開(kāi)口處測(cè)量；④縱隔內(nèi)走行路徑，分別記錄不同開(kāi)口起源的支氣管動(dòng)脈與食管及氣管各壁的關(guān)系；⑤根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Council on Cancer，AJCC）第8 版食管癌TNM 分期［11］，確定食管癌分段。所有數(shù)據(jù)均由2 位5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量并取平均值，如意見(jiàn)不統(tǒng)一，經(jīng)協(xié)商得出統(tǒng)一結(jié)論。

2 結(jié)果

109 例食管癌患者中，病變位于頸段3 例、胸上段22 例、胸中段55 例、胸下段22 例、食管胃交界部7 例。其中2 例女性患者因食管癌周圍廣泛侵犯、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，支氣管動(dòng)脈顯示不清，余107 例至少見(jiàn)1 支支氣管動(dòng)脈。

107 例患者共有支氣管動(dòng)脈261 支，其中右支氣管動(dòng)脈120 支，單支91 例、2 支13 例、3 支1 例，明確起源者119 支；左支氣管動(dòng)脈141 支，單支73 例、2 支34 例，明確起源者138 支。支氣管動(dòng)脈正常起源于T5～6椎體層面降主動(dòng)脈。降主動(dòng)脈起源：右側(cè)111 支開(kāi)口110 處（其中1 支CTB 有3 支分支，分出2 支右支氣管動(dòng)脈，開(kāi)口平T6椎體水平），其中正常開(kāi)口103 處（T530 處、T673 處），異常開(kāi)口7 處（T77 處）；左側(cè)119 支開(kāi)口118 處（其中1 支CTB 有3 支分支，分出2 支左支氣管動(dòng)脈，開(kāi)口平T6椎體水平），其中正常開(kāi)口94 處（T528 處、T666 處），異常開(kāi)口24 處（T41 處、T720 處、T83 處）。非降主動(dòng)脈起源（均為異常起源）：右側(cè)8 支，其中主動(dòng)脈弓5 支、右鎖骨下動(dòng)脈2 支、頭臂干1 支；左側(cè)19 支，其中主動(dòng)脈弓18 支、升主動(dòng)脈1 支。

降主動(dòng)脈起源的支氣管動(dòng)脈類型及其開(kāi)口位置見(jiàn)表1，2。降主動(dòng)脈起源的右支氣管動(dòng)脈主要起源于右IBT（48.6%，54/111）；左支氣管動(dòng)脈主要為降主動(dòng)脈直接分支（68.9%，82/119），其次起源于CTB，其中3 個(gè)CTB 分出IBT，內(nèi)側(cè)壁2 支（內(nèi)上、內(nèi)下象限各1 支）、前壁1 支（前內(nèi)象限）；6 個(gè)COB 均開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁，并分出IBT。CTB 管徑1.3～3.5 mm，平均（2.1±0.6）mm；右支氣管動(dòng)脈管徑0.6～3.5 mm，平均（1.5±0.5）mm，IBT 管徑1.0～3.5 mm，平均（2.2±0.6）mm；左支氣管動(dòng)脈管徑0.5～2.4 mm，平均（1.2±0.4）mm，IBT 管徑1.1～1.8 mm，平均（1.4±0.4）mm。

表1 降主動(dòng)脈起源支氣管動(dòng)脈類型 支（%）

右支氣管動(dòng)脈與食管、氣管走行關(guān)系（圖1～3）：①Ⅰ型83 支（69.2%），開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁74 支（內(nèi)上象限55 支、內(nèi)下象限19 支）、前壁（前內(nèi)象限）6 支，鎖骨下動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓起源各1 支，另外1 支無(wú)明確起源；②Ⅱ型25 支（20.8%），開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁（內(nèi)上象限）1 支，前壁21 支（前內(nèi)象限9 支、前外象限12 支），外側(cè)壁（外上象限）3 支；③Ⅲ型10 支，開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁（內(nèi)上象限）1 支，前壁5 支（前內(nèi)象限2 支、前外象限3 支），主動(dòng)脈弓起源4 支；④Ⅳ型2 支，頭臂干及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起源各1 支。左支氣管動(dòng)脈與食管、氣管的走行關(guān)系：①Ⅰ型121 支（85.8%），開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁1 支（內(nèi)上象限），前壁88 支（前內(nèi)象限19 支、前外象限69 支），外側(cè)壁10 支（外上象限），主動(dòng)脈弓18 支，升主動(dòng)脈1 支，3 支無(wú)明確起源；②Ⅱ型20支（14.2%），開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁19 支（內(nèi)下象限4 支、內(nèi)上象限15 支），前壁1 支（前內(nèi)象限）。

圖1～3 支氣管動(dòng)脈CTA 圖像 注：圖1 為患者，男，54 歲，食管胸下段癌，圖1a～1c 長(zhǎng)箭示右支氣管動(dòng)脈（Ⅰ型），起源于肋間動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈共干（IBT），開(kāi)口于主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁；短箭示左支氣管動(dòng)脈（Ⅱ型），直接起源于主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁，于食管后方繞行；星形示食管，三角形示氣管。圖2 為患者，男，55 歲，食管胸中段癌，圖2a，2b 示右支氣管動(dòng)脈（長(zhǎng)箭）（Ⅱ型）與左支氣管動(dòng)脈（短箭）（Ⅰ型）共干，開(kāi)口于主動(dòng)脈外側(cè)壁；右支氣管動(dòng)脈緊貼食管前緣走行，并受食管癌包繞侵犯，管壁毛糙；星形示食管。圖3 為患者，男，60 歲，食管胸下段癌，圖3a，3b 示右支氣管動(dòng)脈（長(zhǎng)箭）（Ⅲ型）與左支氣管動(dòng)脈（短箭頭）（Ⅰ型）共干，開(kāi)口于主動(dòng)脈前壁；右支氣管動(dòng)脈于食管左側(cè)緊貼氣管前緣繞行；星形示食管，三角形示氣管

表2 降主動(dòng)脈起源不同類型支氣管動(dòng)脈開(kāi)口位置 處

3 討論

支氣管動(dòng)脈通常僅接收總心輸出量的1%，用以維持氣道和肺功能，為氣管、支氣管、支氣管分支、食管和臟層胸膜供應(yīng)血液，同時(shí)還為胸主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，以及神經(jīng)、肺靜脈和淋巴結(jié)供血［4，12-13］。根治性手術(shù)切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療食管癌的主要方式之一。近年來(lái)，腔鏡技術(shù)也越來(lái)越多地應(yīng)用到食管癌手術(shù)中［1-2，14］。胸腔鏡下食管癌根治手術(shù)視野相對(duì)狹小，周圍血管、神經(jīng)等的保護(hù)顯得尤為重要，術(shù)中支氣管動(dòng)脈損傷可能會(huì)導(dǎo)致大出血及術(shù)后肺部并發(fā)癥，如氣管支氣管壞死、肺炎等。因此，術(shù)前觀察支氣管動(dòng)脈開(kāi)口、走行及其與食管的解剖學(xué)關(guān)系至關(guān)重要。支氣管動(dòng)脈個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)差異較大，結(jié)構(gòu)纖細(xì)，走行迂曲，CTA 為術(shù)前觀察支氣管動(dòng)脈提供了技術(shù)支持。

本研究107 例患者261 支支氣管動(dòng)脈顯示較好，其中257 支可清楚顯示血管起源。支氣管動(dòng)脈正常起源于T5～6椎體層面降主動(dòng)脈［3-4，15］，本研究中正常起源支氣管動(dòng)脈197 支（78.5%）。異位起源支氣管動(dòng)脈58 支，以中低位起源（起源于T7～8椎體水平降主動(dòng)脈）最常見(jiàn)（共30 支，11.7%）。右支氣管動(dòng)脈主要開(kāi)口于降主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁和前壁共107 支（97.3%）。左支氣管動(dòng)脈主要開(kāi)口于前壁89 支（75.4%）。降主動(dòng)脈起源支氣管動(dòng)脈主要有4 種類型，即降主動(dòng)脈直接分支、IBT、CTB、COB，其中右支氣管動(dòng)脈主要起源于IBT（54 支，48.6%），左支氣管動(dòng)脈主要為降主動(dòng)脈直接分支（82 支，68.9%）；其中，CTB（25 支）和COB（6 支）均起源于降主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁、前壁及外側(cè)壁，CTB 以前壁起源為主19 支，其中3 支右支氣管動(dòng)脈經(jīng)CTB 發(fā)出右側(cè)IBT 后分出，6 支COB 均起自內(nèi)側(cè)壁，右側(cè)支氣管動(dòng)脈均經(jīng)COB 發(fā)出右側(cè)IBT后分出。

支氣管動(dòng)脈的解剖差異較大，不同學(xué)者依據(jù)支氣管動(dòng)脈的起源、數(shù)量等提出不同的解剖分型［3，16］，但支氣管動(dòng)脈與食管、氣管的解剖學(xué)關(guān)系類型卻鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然支氣管動(dòng)脈的起源、開(kāi)口、數(shù)量等存在很大個(gè)體差異，但左右支氣管動(dòng)脈在縱隔內(nèi)的走行方式，即支氣管動(dòng)脈與食管、氣管走行關(guān)系相對(duì)固定。右支氣管動(dòng)脈與食管、氣管走行關(guān)系主要分4 型：Ⅰ型占69.2%（83/120），Ⅱ型占20.8%（25/120），Ⅲ型占8.3%（10/120），Ⅳ型占1.7%（2/120）。其中，Ⅰ型多見(jiàn)于降主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁開(kāi)口（74 支），鎖骨下動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓異位起源各1 支；Ⅱ型多見(jiàn)于降主動(dòng)脈前壁開(kāi)口（21 支），此外3 支降主動(dòng)脈外側(cè)壁開(kāi)口均為此型；Ⅲ型亦多見(jiàn)于降主動(dòng)脈前壁開(kāi)口（5 支），4 支主動(dòng)脈弓起源右支氣管動(dòng)脈為此型；Ⅳ型相對(duì)少見(jiàn)，本組僅2 支，頭臂干與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈異位起源右支氣管動(dòng)脈各1 支。正常起源右支氣管動(dòng)脈縱隔內(nèi)走行方式主要為Ⅰ～Ⅲ型，且與食管關(guān)系較密切。開(kāi)口位置與其在縱隔內(nèi)的走行存在很大的相關(guān)性，內(nèi)側(cè)壁開(kāi)口常提示為Ⅰ型，前外側(cè)壁開(kāi)口多為Ⅱ、Ⅲ型；其中Ⅱ型右支氣管動(dòng)脈于食管氣管間緊貼食管前緣走行，與食管伴行的距離較長(zhǎng)，關(guān)系最密切，當(dāng)右支氣管動(dòng)脈于降主動(dòng)脈前外側(cè)壁開(kāi)口時(shí)更應(yīng)當(dāng)注意分辨此型。異位起源右支氣管動(dòng)脈在縱隔內(nèi)走行多與其起源動(dòng)脈的位置相關(guān)，本組中異位右支氣管動(dòng)脈縱隔內(nèi)走行見(jiàn)于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型，2 例Ⅳ型均為異位起源，因此可見(jiàn)異位起源右支氣管動(dòng)脈縱隔內(nèi)走行多樣。因本組例數(shù)限制，可能還存在其他異位起源右支氣管動(dòng)脈縱隔內(nèi)走行類型，還需收集更多的病例進(jìn)一步總結(jié)。異位起源右支氣管動(dòng)脈在縱隔內(nèi)走行的距離更長(zhǎng)，與食管、氣管等組織結(jié)構(gòu)關(guān)系不定，術(shù)中更易損傷。

左支氣管動(dòng)脈與食管、氣管走行關(guān)系主要分2 型：Ⅰ型占85.8%（121/141），Ⅱ型14.2%（20/141）。Ⅰ型多見(jiàn)于降主動(dòng)脈前壁開(kāi)口（88 支），此外，所有外側(cè)壁開(kāi)口及主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈異位開(kāi)口者均為此型；Ⅱ型主要見(jiàn)于內(nèi)側(cè)壁開(kāi)口（19 支）。左支氣管動(dòng)脈多開(kāi)口于主動(dòng)脈前壁于食管左側(cè)走行，當(dāng)其開(kāi)口于內(nèi)側(cè)壁時(shí)主要為Ⅱ型，此時(shí)左支氣管動(dòng)脈緊貼食管后緣走行，與食管伴行距離較長(zhǎng)，關(guān)系更密切。術(shù)前觀察支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口位置，對(duì)其在縱隔內(nèi)走行進(jìn)一步預(yù)判，更易辨別其走行類型，以及與食管的關(guān)系，為術(shù)中發(fā)現(xiàn)并避免損傷提供重要幫助。

胸腔鏡下食管癌根治術(shù)通常采用患者左側(cè)臥位，食管右側(cè)視野暴露相對(duì)完整，Ⅰ型于食管右側(cè)走行的右支氣管動(dòng)脈易辨認(rèn)，而Ⅱ、Ⅲ型右支氣管動(dòng)脈走行于食管左側(cè)，且關(guān)系更密切，因受食管的遮擋辨認(rèn)相對(duì)困難，此時(shí)分離切除食管應(yīng)更加注意，避免損傷支氣管動(dòng)脈。左支氣管動(dòng)脈絕大部分在食管左側(cè)走行，Ⅱ型于食管后方、主動(dòng)脈前緣繞行至左側(cè)，因視野暴露不夠完全，術(shù)中對(duì)左支氣管動(dòng)脈的辨認(rèn)相對(duì)困難。此外，支氣管動(dòng)脈異位開(kāi)口時(shí)走行多樣，常較正常起源者難以辨認(rèn)，術(shù)中由于視野的限制分辨更加困難。

本研究不足之處：①為回顧性研究，病例選擇存在偏倚；②未與手術(shù)過(guò)程對(duì)照，存在部分較細(xì)的支氣管動(dòng)脈CTA 顯影較差、顯示不清的可能，以及部分支氣管動(dòng)脈受食管癌侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等干擾顯示不清的可能，有待與手術(shù)過(guò)程結(jié)合，進(jìn)一步研究；③由于食管癌患者的支氣管動(dòng)脈很少有擴(kuò)張表現(xiàn)，支氣管動(dòng)脈本身較纖細(xì)，管徑等測(cè)量存在一定誤差。

綜上所述，食管癌術(shù)前行支氣管動(dòng)脈CTA 檢查，可很好地觀察支氣管動(dòng)脈開(kāi)口、起源，以及縱隔內(nèi)的走行路徑，明確其與食管的關(guān)系，為術(shù)中食管的分離、切除，避免支氣管動(dòng)脈的損傷提供幫助。