常規(guī)超聲及超聲造影對(duì)不同大小甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值

李安琪，翟 虹

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腹部超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830000）

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率成倍增長(zhǎng)，其已成為頭頸部腫瘤和內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一（約占90%）［1］。隨著超聲設(shè)備和高頻探頭的發(fā)展，超聲對(duì)甲狀腺病變的檢出率幾乎達(dá)100%。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無創(chuàng)、無輻射，且檢出率極高，是目前公認(rèn)的檢查甲狀腺疾病的重要方法。但由于常規(guī)超聲僅從結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)角度評(píng)價(jià)，缺乏微循環(huán)等相關(guān)評(píng)價(jià)，且客觀的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)不足，其診斷敏感性及特異性均較低［2］。近年來超聲造影作為一種超聲診斷的新技術(shù)，被廣泛應(yīng)用到臨床，其能清晰顯示甲狀腺癌結(jié)節(jié)的微血管，可動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況，通過對(duì)比劑的使用，也可對(duì)腫瘤的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行間接描述［3］。有研究表明，腫瘤大小可作為預(yù)測(cè)腫瘤生物學(xué)行為、制訂治療計(jì)劃、確定分期，以及預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵因素［4］。本研究擬比較不同大小甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)超聲表現(xiàn)及超聲造影特征，以提高該病的超聲診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1—9 月在我院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的143 例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中男21 例，女122 例；年齡25～85 歲，平均（49.3±11.1）歲；結(jié)節(jié)最大徑0.2～5.9 cm。

參照甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，惡性超聲征象包括：實(shí)性、低或極低回聲、細(xì)小分葉或不規(guī)則邊緣、微鈣化及結(jié)節(jié)縱橫比≥1。TI-RADS 4 類為可疑惡性結(jié)節(jié)，即至少有一項(xiàng)惡性征象符合者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有實(shí)性或以實(shí)性為主的甲狀腺TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)；②均在我院首次行甲狀腺手術(shù)治療，病理診斷均為乳頭狀癌，手術(shù)過程中至少行Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)前均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)超聲檢查結(jié)節(jié)為囊性或以囊性為主；②結(jié)節(jié)內(nèi)部有粗大鈣化明顯影響超聲造影對(duì)結(jié)節(jié)的觀察；③妊娠或哺乳期女性；④年齡≤18 歲。

根據(jù)二維超聲測(cè)量的結(jié)節(jié)最大徑，將143 例患者分為A組（甲狀腺微小乳頭狀癌，即最大徑≤1 cm）108 例和B組（最大徑＞1 cm）35 例，若為多灶病例，則取直徑最大者納入研究。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位，頸部后仰，充分暴露甲狀腺區(qū)域。由2 位高年資的超聲醫(yī)師在不知病理的情況下對(duì)結(jié)節(jié)行多切面掃查，有多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，選取最大者評(píng)估。后將9 L 探頭固定在結(jié)節(jié)最佳切面行超聲造影檢查，對(duì)比劑使用聲諾維，加生理鹽水5 mL，充分振蕩20 s，制成微泡混懸液。囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈快速注入2.4 mL 混懸液，后用5 mL 生理鹽水沖管，動(dòng)態(tài)觀察并儲(chǔ)存圖像。

1.3 圖像分析 觀察結(jié)節(jié)的造影圖像特征，同時(shí)結(jié)合二維超聲圖像，對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析：①常規(guī)超聲觀察指標(biāo)有病灶內(nèi)部回聲、病灶數(shù)量、形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化類型、血流情況，以及是否伴甲狀腺炎和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中血流被分為3 型：Ⅰ型，無血流；Ⅱ型，周邊可見少許血流，內(nèi)部見少許點(diǎn)狀血流或無血流；Ⅲ型，周邊及內(nèi)部均有血流。②造影圖像特征包括增強(qiáng)模式、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)順序、增強(qiáng)時(shí)病灶邊界情況。圖像分析由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同完成，意見不一致時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，得出一致結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)變量以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組常規(guī)超聲圖像特征比較（表1）2組在病灶內(nèi)部回聲、病灶數(shù)量、形態(tài)、邊界，以及是否伴甲狀腺炎和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組縱橫比、鈣化類型、血流情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A組結(jié)節(jié)縱橫比≥1 者較B組多見；結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部有血流、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在B組中更常見，且B組鈣化以微鈣化多見。

表1 不同大小甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)超聲圖像特征比較 例（%）

2.2 2組超聲造影圖像特征比較（表2）2組在超聲造影中均以不均勻、向心性增強(qiáng)及增強(qiáng)后病灶邊界不清晰或欠清晰為主要表現(xiàn)，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而增強(qiáng)模式在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組中的低增強(qiáng)較B組多見。

表2 不同大小甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影圖像特征比較 例（%）

2.3 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征比較（表3，4）A組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲及超聲造影特征與未轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的最大徑≤1 cm 甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)超聲及超聲造影圖像特征比較 例（%）

B組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)在回聲、病灶數(shù)量、形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化類型、血流情況、是否伴甲狀腺炎、增強(qiáng)順序、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)均勻性上與未轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而在增強(qiáng)后病灶邊界上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即B組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的超聲造影后邊界欠清晰及不清晰者較未轉(zhuǎn)移者多見。

表4 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的最大徑＞1 cm 甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)超聲及超聲造影圖像特征比較 例（%）

2.4 典型病例圖片 2組典型病例常規(guī)超聲、超聲造影及病理圖片見圖1，2。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌（最大徑≤1 cm）超聲及病理圖像 注：患者，女，52 歲，圖1a 為常規(guī)超聲，示甲狀腺峽部實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約8 mm×7 mm；圖1b 為超聲造影，示結(jié)節(jié)呈不均勻稍低增強(qiáng)；圖1c 為病理圖像，腫瘤細(xì)胞密集排列，核擁擠并重疊，呈核空泡狀和毛玻璃樣（HE 染色，高倍放大）圖2 甲狀腺乳頭狀癌（最大徑＞1 cm）超聲及病理圖像 注：患者，女，47 歲，圖2a 為常規(guī)超聲，示甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約10 mm×12 mm；圖2b 為超聲造影，示結(jié)節(jié)呈不均勻低增強(qiáng)；圖2c 為病理圖像，腫瘤細(xì)胞高度增生，呈乳頭狀和條索狀排列，核呈毛玻璃樣改變（HE 染色，高倍放大）

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞并具有獨(dú)特細(xì)胞核結(jié)構(gòu)的惡性上皮性腫瘤。組織學(xué)主要表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞排列擁擠重疊，核呈毛玻璃樣，通常有核溝及假包涵體，部分病灶中可見沙礫樣層狀鈣化及豐富的硬化性間質(zhì)［6］。研究表明，常規(guī)超聲表現(xiàn)中腫瘤的邊緣不規(guī)整、邊界不清晰、實(shí)性低回聲、有微鈣化、縱橫比≥1 等對(duì)惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)有很大價(jià)值［7］。本研究中，最大徑≤1 cm 者占75.5%，＞1 cm 者占24.5%，大多數(shù)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲、形態(tài)不（欠）規(guī)整、邊界不（欠）清晰。結(jié)節(jié)大小不同，其縱橫比、微鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況也有差異。腫瘤易向周圍組織呈侵襲性生長(zhǎng)，縱橫比≥1 是腫瘤向周圍組織侵犯并突破不同組織層而縱向生長(zhǎng)所致。本研究顯示，A組中結(jié)節(jié)縱橫比≥1 較B組多見（50.93% vs.17.14%），這與樊文文等［8］的研究結(jié)果相似，即隨著結(jié)節(jié)增大，縱橫比≥1 對(duì)甲狀腺癌的診斷敏感度逐漸下降。早期甲狀腺微小乳頭狀癌體積很小，前后徑上的腫瘤細(xì)胞處于分裂期而其他方向的腫瘤細(xì)胞相對(duì)靜止，因此腫瘤在前后方向的生長(zhǎng)較快；隨著腫瘤體積的增大，周邊多出現(xiàn)明顯的纖維包膜，其在一定程度上限制了腫瘤前后方向上的生長(zhǎng)并呈現(xiàn)了向各個(gè)方向的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［9］。另外，本研究A組結(jié)節(jié)內(nèi)可見微鈣化的比例低于B組（44.44% vs.57.14%），且多為無鈣化（51.85% vs.28.57%）。微鈣化即鈣化直徑≤2 mm，是確診甲狀腺乳頭狀癌最有價(jià)值的征象之一，特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高［10］。微鈣化即沙礫體，被認(rèn)為是因血供不足導(dǎo)致組織變性壞死而引起的鈣鹽沉積，可聚集，也可分散存在，值得注意的是，沙礫體≥5 個(gè)時(shí)才能通過超聲顯示出來［11］。因此，微鈣化有隨結(jié)節(jié)直徑增大而變多的趨勢(shì)。本研究中，甲狀腺微小乳頭狀癌多表現(xiàn)為無血供或乏血供，隨著結(jié)節(jié)體積增大，血流相應(yīng)增加。CDFI 能夠敏感探測(cè)到甲狀腺結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流情況，但血流情況對(duì)診斷甲狀腺癌的價(jià)值有待探討。甲狀腺乳頭狀癌本身是乏血供腫瘤，因其常發(fā)生間質(zhì)纖維化，且過度生長(zhǎng)造成的破壞使血管壞死數(shù)超過新生血管數(shù)，再生血管還易形成微血栓，導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。血流的顯示還與超聲醫(yī)師操作手法、機(jī)器調(diào)節(jié)、病變位置、血流速度等諸多因素密切相關(guān)，因此，血流情況對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值需進(jìn)一步研究。

本研究中超聲造影模式下不同大小甲狀腺乳頭狀癌的增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)順序及增強(qiáng)時(shí)病灶的邊界情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組均以向心性、不均勻增強(qiáng)為主，增強(qiáng)后病灶邊界多不清晰，而A組中的結(jié)節(jié)低增強(qiáng)較B組多見。B組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)超聲造影后邊界欠清晰及不清晰者較未轉(zhuǎn)移者多見。此結(jié)果與多項(xiàng)研究結(jié)果相似，如Kamran 等［12-14］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌超聲造影增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，直徑＜1 cm 及1～2 cm 時(shí)以低增強(qiáng)為主，直徑＞2 cm時(shí)以彌漫性高增強(qiáng)為主，且隨結(jié)節(jié)增大，動(dòng)靜脈瘺形成，出現(xiàn)灌注缺損的概率增加，即最大徑＞1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)呈多樣性。直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)尚未形成完整豐富的新生血管網(wǎng)，新生血管床發(fā)育不完全，部分微血管尚未完全開放且功效較低，常為乏血供狀態(tài)，因此超聲造影多表現(xiàn)為低增強(qiáng)。隨著結(jié)節(jié)直徑增大，在各種血管生成因子的作用下，大量新生血管形成，部分結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)；基于腫瘤生長(zhǎng)的異質(zhì)性，腫瘤越大對(duì)周圍組織的破壞力也越強(qiáng)，使血管分布不均勻；病灶局部缺血壞死以及鈣化灶更加重了這種不均衡性，因此較大結(jié)節(jié)隨著腫瘤的生長(zhǎng)狀態(tài)變化超聲造影也會(huì)呈現(xiàn)多樣性。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)診斷甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)有重要作用。甲狀腺乳頭狀癌造影表現(xiàn)多以向心性、不均勻的低增強(qiáng)為主；病灶大小與常規(guī)超聲及超聲造影圖像特征有相關(guān)性，縱橫比≥1 在甲狀腺微小乳頭狀癌中較多見，微鈣化及血流信號(hào)在最大徑＞1 cm 結(jié)節(jié)中多見；且隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，其造影模式也從以低增強(qiáng)為主逐漸呈現(xiàn)多樣性改變。