性別煩躁的臨床訪談與治療

謝興偉，張道龍

（1.北京交通大學(xué)醫(yī)院，北京 100044；2.珠海市第三人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

患者21歲，男性，本科大三在讀，BMI 20.7。以“性別焦慮”為主訴。現(xiàn)病史：患者從10歲起喜歡穿裙子，喜歡與女生玩耍，在青春期開始討厭自己的男性特征，融入女生群體有困難，跟男生疏離，感到孤獨。大學(xué)開始在宿舍穿著女性的服裝，近兩年，對自身的男性特征感到厭惡并想要去除。半年前開始服用性激素，因擔(dān)心不良反應(yīng)以及考慮到學(xué)業(yè)和將來生育等問題，服藥近1個月后停用。入睡困難，睡眠質(zhì)量欠佳。在特別煩躁、難以控制時，間斷服用雌激素，食欲可。2021年11月開始服用草酸艾司西酞普蘭（來士普）、富馬酸喹硫平（思瑞康）治療焦慮，因晨起困倦，間斷服用喹硫平。輔助檢查：2021年10月，泌乳素為16.34 ng/mL，25羥基維生素D為28.61 nmol/L。染色體檢查核型正常。既往史：因“腺樣體肥大”于2021年8月切除。個人史：足月剖產(chǎn)，母孕期及產(chǎn)后無異常；獨子，跟隨父母長大，家教嚴(yán)格。曾想與女生做閨蜜，沒有和女生談過戀愛，與男性網(wǎng)戀一年后因異地分手。家族史：父母受教育程度均為高中，家庭關(guān)系可，無精神障礙家族史。本次督導(dǎo)中，由治療師基于生物-心理-社會模式給出了有針對性的干預(yù)治療方案。

1.2 訪談實錄

L醫(yī)生：講講你的困擾吧。

咨客：是性別焦慮的問題。

L醫(yī)生：你的用詞很專業(yè)，能說說你的性別焦慮是什么嗎？

咨客：我的生理性別是男性，但內(nèi)心認(rèn)同女性，心里很矛盾。

L醫(yī)生：你從什么時候有這種不一致的感受。

咨客：從小就有，到青春期就不想和男生一起玩耍，最近一年多，這種感覺更嚴(yán)重了。

L醫(yī)生：你小的時候有什么表現(xiàn)？

咨客：偷偷穿媽媽的衣服，照鏡子欣賞自己。

L醫(yī)生：除了穿媽媽的衣服，會不會偷拿別人家的女性衣物？

咨客：沒有。

L醫(yī)生：后來還有什么變化？

咨客：青春期第二性征開始發(fā)育了，感覺有點不自在。

L醫(yī)生：可以具體講講嗎？

咨客：比如陰莖勃起，還長了喉結(jié)，聲音也變粗了，我不能接受這些變化。另外，在與異性交往的過程中，由于自己的男性特征越來越明顯，感覺很難再像小時候那樣與女生一起玩耍，和男生的關(guān)系也比較疏遠(yuǎn)，整個人變得很孤獨。

L醫(yī)生：上了大學(xué)之后呢？

咨客：上大學(xué)后，有一年感覺很抑郁，用過一段時間舍曲林，校醫(yī)說可能是因為腺樣體肥大，打呼嚕造成睡眠不好、情緒差，后來在耳鼻喉科做了手術(shù)，抑郁的問題解決了，之后焦慮問題格外嚴(yán)重。上大學(xué)以后，離開了父母，在大一時自己就想穿女性的衣服了，直到今年才付諸實踐，在宿舍穿過一些自己比較欣賞的女性衣服，比如裙子，也以女性的身份有過網(wǎng)戀經(jīng)歷。

L醫(yī)生：網(wǎng)戀的對象是男性還是女性？關(guān)系還在繼續(xù)嗎？

咨客：男性，已經(jīng)分手了。

L醫(yī)生：分手的原因跟你的性別有關(guān)系嗎？

咨客：沒有。

L醫(yī)生：你說最近一年對性別的煩躁更明顯了，是嗎？

咨客：對！自從戀愛關(guān)系不穩(wěn)定以后，越發(fā)反感自己的男性特征了，希望能夠通過藥物、穿著打扮等改變自己。

L醫(yī)生：你開始使用激素類藥物了，是嗎？

咨客：服用激素類藥物大半年了，咨詢了國內(nèi)一些跨性別治療的專家后，在處方指導(dǎo)下才開始使用。但是對激素治療比較糾結(jié)。

L醫(yī)生：糾結(jié)哪些方面呢？

咨客：糾結(jié)激素類藥物的副作用。激素除了改變生理特征以外，對體內(nèi)其他激素也有影響，擔(dān)心服用時間過長會有一些不可逆轉(zhuǎn)的影響，所以，還在慎重考慮。另外，也考慮現(xiàn)在的生活狀況、學(xué)業(yè)以及未來，我覺得如果貿(mào)然使用激素類藥物，自己無法獨自承擔(dān)一些后果。但對于自己的男性特征，仍然特別焦慮和煩躁。

L醫(yī)生：你出現(xiàn)了哪些副作用？

咨客：我服藥的時間不長，想用雌激素讓乳房發(fā)育，但用了不到一個月，乳房沒有發(fā)育，反而出現(xiàn)了乳房脹痛，就停止用藥了。

L醫(yī)生：影響你的食欲和睡眠嗎？

咨客：影響睡眠，晚上也想這些事情，很難入睡，食欲沒有影響。

L醫(yī)生：影響你和同學(xué)、老師的關(guān)系嗎？

咨客：目前影響不大。

L醫(yī)生：你家人知道這些情況嗎？

咨客：沒有告訴家長，他們完全不知道。

L醫(yī)生：你考慮怎么跟他們說，或者打算什么時候說？

咨客：我現(xiàn)在大三，考慮讀研，近兩三年不打算出柜，因為家庭觀念比較保守，父母應(yīng)該難以理解。

L醫(yī)生：你之前用過舍曲林，為什么停掉了？

咨客：做完腺樣體手術(shù)后抑郁好了，不需要用藥了。

L醫(yī)生：后來是基于什么考慮開始服用草酸艾司西酞普蘭和富馬酸喹硫平呢？

咨客：是2021年11月初開始用的，當(dāng)時特別糾結(jié)要不要繼續(xù)服用激素類藥物，對性別各方面的焦慮比較嚴(yán)重，校醫(yī)建議用這兩種藥緩解焦慮。

L醫(yī)生：這兩種藥對你有幫助嗎？

L醫(yī)生：如果用藥之前的焦慮是10分，用了這兩種藥之后，降到幾分了？

咨客：5～6分。

L醫(yī)生：緩解了一半的煩躁，藥物的效果較好。服用這些藥有什么不適嗎？

咨客：草酸艾司西酞普蘭還好，但是富馬酸喹硫平服用半片后，半小時不到就開始頭暈，第二天早上犯困特別厲害。

Z醫(yī)生：我聽了前面L醫(yī)生和你的訪談，聽起來你面臨幾個問題，一是談戀愛不順利；二是還沒準(zhǔn)備好跟父母講這個事情；三是你在上大學(xué)，如果突然以女性的形象生活，會面臨特別大的壓力，所以現(xiàn)在不能出柜。我需要和你確認(rèn)一下，是因為反復(fù)思考這幾事讓你入睡困難，還是因為你一心想變成女性，想吃激素類藥物又擔(dān)心副作用，性別再分配手術(shù)也沒有想好是否去做，哪個問題對你產(chǎn)生的困擾更大？

咨客：后者！我對大學(xué)舍友已經(jīng)出柜了，但是在校園里面還沒辦法以女性身份生活。

Z醫(yī)生：也就是說舍友不歧視你，是吧？

咨客：沒有歧視。

“金沙江中游庫區(qū)項目主要集中在金沙江的玉龍縣大具鄉(xiāng)下虎跳至華坪縣觀音巖大壩河段，跨經(jīng)麗江、大理、楚雄等州市地界，全長約464公里?！痹颇细酆酵顿Y公司董事長毛繼斌表示，項目將在沿江的梨園、阿海、金安橋等庫區(qū)內(nèi)，建設(shè)大具、棋盤地、寶山等24座碼頭、120個?？奎c。目前，工程已于2015年和2016年分兩期開工建設(shè)。

Z醫(yī)生：你在一個開放包容的大學(xué)，這很好。在討論治療之前，我還想了解一下，你知道激素類藥物能讓你的身體發(fā)生變化，但不能讓你徹底變成女性，那么，你準(zhǔn)備進(jìn)行性別再分配手術(shù)了嗎？

咨客：目前還沒有考慮清楚。

Z醫(yī)生：通過服用激素類藥物能讓你擁有女性的外貌，但你的生殖器、喉結(jié)等是無法用藥物改變的。目前你已經(jīng)停用激素治療了，也沒有冒冒失失去做性別再分配手術(shù)，說明你是一個做事深思熟慮的孩子，這很好！你的診斷為性別煩躁，英文是gender dys?phoria，不叫性別焦慮（anxiety），這個dysphoria是一種焦慮和抑郁混雜的狀態(tài)，以焦慮為主。下面說一下治療，好嗎？

咨客：好的。

Z醫(yī)生：先說藥物治療，草酸艾司西酞普蘭能降低焦慮，你覺得變好了4～5分，為了讓你更舒服一點，醫(yī)生給你加了富馬酸喹硫平，但喹硫平會讓你犯困，影響上課，現(xiàn)在還準(zhǔn)備考研，這是個問題。你用過利培酮（維思通）嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：好的，建議把富馬酸喹硫平換成利培酮，會診結(jié)束后主診醫(yī)生會指導(dǎo)你調(diào)藥。維思通可以減少你的焦慮，還能減少性沖動，又不會讓你覺得太困，對日常學(xué)習(xí)影響不大。另外，建議多運動，降低焦慮水平。心理咨詢方面，你面臨的這個問題都可以和咨詢師討論。咨詢師通過認(rèn)知行為治療幫助你。如果心煩意亂、難以靜心學(xué)習(xí)，也可以跟著心理咨詢師做一些正念訓(xùn)練。接下來，社會層面首先要考慮的是考研選學(xué)校，別的同學(xué)選擇對口的專業(yè)，你可能還需要考察一下哪個校園氛圍更包容。如果你選擇的學(xué)校特別保守，沒有包容的校園文化，沒有好的醫(yī)生，可能也不利于你的身心健康。建議你在畢業(yè)前不出柜，避免增加你的焦慮。當(dāng)你打算和父母說這件事時，可以讓醫(yī)生幫你跟父母交流，醫(yī)生了解你的病情，也知道如何與你的父母交流。以上是關(guān)于生物-心理-社會方面的治療方案。還有什么問題嗎？

咨客：性別煩躁在美國還屬于心理疾病嗎？

Z醫(yī)生：對的，屬于心理疾病。治療上先是心理咨詢，然后啟動性激素治療，再不行的話才進(jìn)行性別再分配手術(shù)治療。前面兩項是可逆的，最后一項是不可逆的?？梢韵润w驗在另一種性別中生活，感受這種生活是不是你想要的，如果體驗后覺得愿意以女性身份生活，再進(jìn)行激素治療聯(lián)合心理咨詢。在美國，一般激素治療1～2年后再考慮進(jìn)行手術(shù)。你還有其他疑問嗎？

咨客：在之后的心理咨詢過程中，如何加強自己的身份認(rèn)同感和歸屬感？

Z醫(yī)生：是這樣的，我們通過治療不是為了讓你認(rèn)同，而是幫你找到內(nèi)心的真正需求，哪一個是真正的你，現(xiàn)在一個是生理上的你，一個是心理上的你。目前，你正處于考研、家庭、學(xué)校等多方面的壓力中，對性別煩躁相關(guān)癥狀的治療也不充分，在這么多壓力下，不適宜做重大決定，更不能做不可逆轉(zhuǎn)的決定。心理咨詢不是幫你做決定，而是幫助你把干擾做決定的因素去掉，由你自己做決定。你今天問的問題非常好，謝謝你的來訪。

咨客：謝謝您，再見。

2 診斷與治療

2.1 診斷

從臨床表現(xiàn)看，患者小時候偷偷穿媽媽的衣服，喜歡與女生一起玩耍，青春期發(fā)育后，討厭男性特征，近兩年有強烈的變成女性的愿望，戀愛對象是男性，希望對方把自己當(dāng)做女生看待，想穿女裝、并在宿舍嘗試，通過服用性激素去除第二性征，對性別問題感到煩躁，影響睡眠及生活，損害社會功能，在訪談中排除了性欲倒錯、焦慮障礙及強迫相關(guān)譜系障礙，符合性別煩躁的診斷［1］。

2.2 治療方案

2.2.1 生物治療

鼓勵患者加強運動降低焦慮水平。選擇一項喜歡的運動，每周運動3～5次，每次至少30 min。藥物方面，停用富馬酸喹硫平，繼續(xù)服用草酸艾司西酞普蘭20 mg/d，聯(lián)合利培酮0.5 mg/d起始治療，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物劑量，并注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

2.2.2 心理干預(yù)

患者目前沒有進(jìn)行激素治療和手術(shù)治療的明確打算，引導(dǎo)患者在知情的前提下謹(jǐn)慎決定，通過心理治療等緩解焦慮抑郁情緒，可以先嘗試以女性身份生活1～2年后再做下一步打算。

2.2.3 社會學(xué)方面

患者目前焦慮情緒明顯，需保持身心健康，認(rèn)真準(zhǔn)備考研，建議在校園中和對父母暫時不出柜。將來研究生擇校時選擇開放度高、包容性強的學(xué)校。

3 問 答

Q1：該案例中，患者的主訴是性別焦慮，性別煩躁與性別焦慮是相同的嗎？

A1：《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）中性別煩躁的核心診斷是：他們對性別的認(rèn)同與出生時的外生殖器不一致，并影響學(xué)校、社會和其他方面的表現(xiàn)。想要接受性別確認(rèn)治療者可選擇激素治療、性別再分配手術(shù)、脫毛以及改變聲音特征的言語治療等方法［2-4］?；颊邞?yīng)了解激素或手術(shù)治療的風(fēng)險和益處，在有能力理解并清楚地表達(dá)這些治療的額外風(fēng)險的前提下，對治療方案知情同意［5］。從患者發(fā)病年齡、持續(xù)的表現(xiàn)、所接受的治療、變成女性的渴望程度以及與男性談戀愛的意愿等方面來看，其診斷非常明確，即典型的性別煩躁［1］。本例患者既有對相反性別的渴望，對現(xiàn)有男性陰莖勃起和性欲方面的厭惡，并因此而感到痛苦。這些痛苦根源于生理性別與他認(rèn)為和感受到的性別不匹配，表現(xiàn)出強烈的焦慮抑郁等負(fù)性情緒［1］。事實上，跨性別者往往同時存在精神障礙［6］，雖然這類患者不會隱瞞自己的癥狀，但可能因為存在心理健康問題而混淆診斷。假如將這樣的患者診斷為焦慮障礙并治療，那么只關(guān)注了其焦慮癥狀，無法解決患者性別煩躁的問題［7-8］。跨性別激素治療和手術(shù)治療的目的通常是讓其外表更符合患者對性別的認(rèn)同，患者可能還幻想激素和手術(shù)治療能帶來其他益處，對此，醫(yī)生和心理咨詢師應(yīng)與患者充分交流，幫助他們調(diào)整對跨性別治療的預(yù)期，同時了解在治療期間可能出現(xiàn)的個體和社會問題，家人和同伴支持通常也很重要。

Q2：為什么將富馬酸喹硫平換成利培酮？

A2：跨性別激素治療的目的通常是誘導(dǎo)身體變化，以符合性別認(rèn)同［9］。開始激素治療的指征包括：長期存在明確的性別煩躁；相關(guān)的生理或心理健康問題得到良好控制；有能力作出知情同意［10］。目前，患者的性別煩躁癥狀并未得到充分治療，考慮換成利培酮是由于之前富馬酸喹硫平導(dǎo)致患者白天嗜睡，影響學(xué)習(xí)，利培酮可以降低患者的焦慮情緒，減少反復(fù)思考變性問題所耗費的時間，有利于靜下心來了解激素治療和手術(shù)治療能否成功的預(yù)測因素，避免做出令其后悔的決定而出現(xiàn)不可逆的結(jié)局?；颊咭呀?jīng)成年，睪丸發(fā)育健全，需要較高劑量的雌激素才能將睪酮控制在女性正常范圍，甚至還需聯(lián)用抗雄激素輔助藥物，才能使胡須停止生長、誘導(dǎo)乳房形成［11-14］，并使脂肪/肌肉分布更加女性化［15］。如果長期用激素類藥物，睪丸和前列腺逐漸萎縮，可能會喪失生育能力［10］，睪丸偶爾還可能進(jìn)入腹股溝管而引起不適。目前，患者對長期激素治療可能造成的乳腺癌、靜脈血栓［16］、心血管疾病［17］、骨質(zhì)疏松［18］等風(fēng)險并不完全清楚，在時間和經(jīng)濟(jì)方面也無法實現(xiàn)安全用藥。利培酮和草酸艾司西酞普蘭兩者的聯(lián)合治療不僅有助于改善焦慮情緒，還能夠借用利培酮增加催乳素分泌，從而降低患者的性欲，也能刺激乳房生長，滿足患者對女性特征的渴望［19］，同時不影響生育能力。