甲狀腺惡性結節(jié)包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的相關性研究

范穎升 姚 藍 孫希希 蔣孝鳴 柴佳園 黃 斌

1.海鹽縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，浙江海鹽 314300；2.浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院超聲醫(yī)學科，浙江杭州 310013

近年來隨著超聲儀器設備分辨率和診斷技術的不斷提高及甲狀腺超聲引導下針吸活檢技術的開展，甲狀腺惡性結節(jié)的檢出率逐年增高[1]。目前臨床甲狀腺惡性結節(jié)發(fā)病率高達5%～10%[2-4]。大部分甲狀腺惡性結節(jié)預后良好，但臨床上對其手術治療方案仍存在爭議[5]。超聲是甲狀腺惡性結節(jié)的首選檢查，但其對頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的檢出率不高[6]，特別是Ⅵ區(qū)淋巴結，存在較高的假陰性率。文獻報道常規(guī)術前超聲檢查中央?yún)^(qū)淋巴結的漏診率達50%以上[7]，部分甲狀腺惡性結節(jié)術前超聲未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，但術后病理發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌惡性復發(fā)的獨立危險因素[8]，也是術前分期的重要標準之一。術前了解頸部淋巴結轉(zhuǎn)移情況，對臨床手術方案的制定及預后判斷有重要臨床價值。研究表明，腫瘤大小、有無包膜侵犯與中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移相關[9]。本研究通過回顧性分析甲狀腺惡性結節(jié)術前超聲影像資料，探討結節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2022 年3 月于浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院行甲狀腺惡性結節(jié)手術的115 例患者的臨床資料。納入標準：術前患者均行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，僅發(fā)現(xiàn)單個結節(jié)且甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類4a 及以上，術后病理證實只有單個惡性結節(jié)。排除標準：術后病理證實患者甲狀腺惡性結節(jié)數(shù)量＞1 個。其中男29 例，女86 例；年齡21～75 歲，平均（41±11）歲；術后病理：甲狀腺乳頭狀癌113 例，髓樣癌2 例，濾泡癌0 例。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[批件號：2022 臨審第(97K）號]。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq E9、Philips IU 22、邁瑞及開立等型號的超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～15MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分暴露頸部，對甲狀腺行橫切面及縱切面連續(xù)掃查，對結節(jié)重點掃查，測量結節(jié)大小，準確描述結節(jié)位置，對頸部各區(qū)淋巴結重點掃查，觀察可疑淋巴結的形態(tài)與特征，結節(jié)與包膜的關系，通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）計算結節(jié)與包膜的接觸面積。每例患者均由主治及以上的超聲科醫(yī)生檢查，然后由2 名主治及以上的超聲科醫(yī)生分析得出結論。最后以手術病理結果作為判定頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的金標準。

1.3 分組標準

依據(jù)結節(jié)與相鄰甲狀腺包膜間有無正常甲狀腺組織判定結節(jié)與包膜間的關系，結節(jié)與包膜間無正常甲狀腺組織判定為與包膜有接觸，相鄰包膜連續(xù)性中斷為破壞甲狀腺包膜，在結節(jié)與包膜接觸的最大切面判斷與包膜的接觸面積。通過PACS 分別測量結節(jié)最大徑、結節(jié)與甲狀腺包膜接觸面最大徑并計算結節(jié)與包膜接觸面積[10]。根據(jù)結節(jié)與包膜的接觸面積，將患者分為5 組：A 組，結節(jié)未接觸甲狀腺包膜；B 組，結節(jié)與相鄰的甲狀腺包膜密切接觸面積＜25%；C 組，結節(jié)與相鄰的甲狀腺包膜密切接觸面積≥25%但＜50%；D 組，結節(jié)與相鄰的甲狀腺包膜密切接觸面積≥50%，但未破壞相鄰的甲狀腺包膜；E 組，結節(jié)破壞相鄰的甲狀腺包膜，見圖1。

圖1 甲狀腺結節(jié)與包膜接觸面積的關系

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺惡性結節(jié)包膜接觸與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的關系

115 例患者中，甲狀腺惡性結節(jié)與包膜接觸93例；甲狀腺惡性結節(jié)與包膜接觸患者的頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率顯著高于結節(jié)未與包膜接觸者（P＜0.001），見表1。

表1 甲狀腺惡性結節(jié)包膜接觸與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的關系[n（%）]

2.2 甲狀腺惡性結節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的關系

甲狀腺惡性結節(jié)不同包膜接觸面積的患者頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 甲狀腺惡性結節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的關系分析[n（%）]

2.3 與包膜接觸的甲狀腺惡性結節(jié)的臨床特征與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的關系

頸部淋巴結轉(zhuǎn)移患者結節(jié)最大徑＞1cm 的比例顯著高于無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移者（P＜0.05）；不同位置與包膜接觸的甲狀腺惡性結節(jié)的頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 與包膜接觸的甲狀腺惡性結節(jié)的臨床特征與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的關系[n（%）]

3 討論

隨著近年來超聲技術的提高及人們保健意識的增強，甲狀腺癌的檢出率越來越高。甲狀腺癌以年輕女性為主，50%以上為甲狀腺乳頭狀癌[5]。甲狀腺癌是一種惡性程度較低的腫瘤，預后大多良好。但出現(xiàn)包膜侵犯及頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，預后較差，復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的概率明顯高于其他患者[11]。因此，術前預測頸部淋巴結轉(zhuǎn)移風險的高低，對外科醫(yī)生選擇治療方案具有重要的臨床意義。姚金鵬等[10]研究顯示，超聲診斷頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度低，特異性高，其中超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度顯著低于頸側(cè)部淋巴結轉(zhuǎn)移。有文獻報道，甲狀腺惡性結節(jié)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，Ⅵ區(qū)高達51.2%，其次為Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)[12]。目前對甲狀腺惡性結節(jié)大小、縱橫比、鈣化類型、病理類型、包膜破壞等因素與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移相關性的研究較多，但結節(jié)包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的相關性研究較少。隨著超聲技術的不斷改進，圖像分辨率得到極大提高，使得清晰測量結節(jié)與包膜的接觸面積成為可能。本研究通過回顧性分析115 例經(jīng)手術病理證實的甲狀腺惡性結節(jié)患者的術前超聲影像資料，分析甲狀腺惡性結節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的相關性，為外科醫(yī)生術前甲狀腺癌分期及手術方案的選擇提供參考。

張立等[9]認為有無包膜侵犯是影響頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的首要因素。本研究發(fā)現(xiàn)結節(jié)與包膜接觸，則發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的概率顯著升高，證實甲狀腺惡性結節(jié)有無包膜接觸，與頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移具有相關性。本研究對照病理結果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結節(jié)包膜接觸面積越大，發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的概率越高。同時本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結節(jié)越大，結節(jié)包膜接觸后，發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的概率越高，但結節(jié)所在部位與發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移無相關性，與Wada 等[13]研究結果一致。

綜上所述，甲狀腺惡性結節(jié)包膜接觸面積與頸部淋巴結轉(zhuǎn)移具有相關性，包膜接觸面積越大，發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的概率越高；甲狀腺惡性結節(jié)越大，結節(jié)包膜接觸后發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的概率越高。甲狀腺惡性結節(jié)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移受多種因素影響，本研究納入病例數(shù)較少，病理類型主要以甲狀腺乳頭狀癌為主，且為單中心研究，今后將擴大樣本量、增加病理類型，聯(lián)合多中心研究進一步驗證研究結論。