1907 個(gè)夫精人工授精周期妊娠結(jié)局的女方影響因素分析

周 園 鄭備紅

福建省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建福州 350001

不孕癥困擾著全球8%～12%的育齡夫婦[1]。夫精人工授精（artificial insemination by husband，AIH）是治療不孕癥最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)的方法，尤其是對(duì)不明原因不孕的夫婦[2]。但相較于其他輔助生殖技術(shù)，AIH 妊娠率較低，往往需要重復(fù)進(jìn)行多個(gè)周期，反復(fù)進(jìn)行AIH 不僅降低不孕夫婦對(duì)助孕成功的期望值，也提高體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）等其他侵入性輔助生殖技術(shù)的比例。因此，如何提高AIH 的成功率是生殖醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。關(guān)于影響AIH 成功的因素，文獻(xiàn)報(bào)道包括患者的年齡、授精的時(shí)機(jī)、周期數(shù)、促排卵方式及扳機(jī)方式等[3]，本研究通過(guò)回顧性分析影響AIH 妊娠結(jié)局的相關(guān)影響因素，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善AIH 的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2014 年1 月至2019 年10 月于福建省婦幼保健院生殖中心行AIH 的819 對(duì)夫婦為研究對(duì)象，共1907 個(gè)周期。所有研究對(duì)象均符合AIH 的適應(yīng)證：男方因素包括少精子癥、弱精子癥或畸形精子癥及勃起功能障礙、不射精癥等，女方因素包括排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥及不明原因不孕等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚夫婦，未避孕未孕1 年以上；②女方經(jīng)輸卵管碘油造影、子宮輸卵管超聲造影或?qū)m腔鏡證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女方經(jīng)輸卵管碘油造影、子宮輸卵管超聲造影或?qū)m腔鏡證實(shí)雙側(cè)輸卵管不通；②男方無(wú)精子癥。本研究經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021YJ036），豁免知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 卵泡監(jiān)測(cè) 根據(jù)患者病史及就診時(shí)間，結(jié)合患者意愿選擇自然周期或促排卵周期。促排卵周期者于月經(jīng)第5 天起口服來(lái)曲唑2.5～5mg 或克羅米芬50～100mg，口服5d 后超聲監(jiān)測(cè)卵泡大小，若無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，給予肌內(nèi)注射尿促性腺激素75U（必要時(shí)重復(fù)使用）直至卵泡直徑達(dá)18mm。自然周期患者于月經(jīng)第10～12 天起超聲監(jiān)測(cè)卵泡大小及內(nèi)膜厚度，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑接近18mm 且黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰出現(xiàn)時(shí)，采用人絨毛膜促性腺激素或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑扳機(jī)，并實(shí)施1 次AIH，排卵后實(shí)施第2 次AIH。對(duì)早排卵或LH 峰早現(xiàn)者立即給予1 次AIH。

1.2.2 取精及精液處理 所有患者均為AIH，男方采用手淫排精法獲得精液，精液處理均采用梯度離心法。

1.2.3 AIH 操作 所有患者均采取宮腔內(nèi)人工授精。取膀胱截石位，使用COOK 導(dǎo)管插入宮腔，注入0.2～0.5ml 處理后的精液，授精后屈膝休息15min。

1.2.4 確認(rèn)妊娠及分組 AIH 后2 周測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素，陽(yáng)性者確認(rèn)妊娠，3～4 周后經(jīng)陰道超聲確認(rèn)臨床妊娠（包括宮內(nèi)妊娠及宮外妊娠）。確認(rèn)臨床妊娠者納入妊娠組，未確認(rèn)妊娠者納入未妊娠組（包括未孕及生化妊娠）。28 周后活產(chǎn)者納入活產(chǎn)組，其余均納入未活產(chǎn)組。所有患者均隨訪至妊娠中止，觀察指標(biāo)為妊娠數(shù)及活產(chǎn)數(shù)，并計(jì)算妊娠率和活產(chǎn)率。妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/總周期數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類(lèi)變量以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)行模型建立及預(yù)后預(yù)測(cè)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入819 對(duì)夫婦，共進(jìn)行1907 個(gè)AIH周期，女方平均年齡（31.07±4.04）歲，平均不孕年限（3.83±2.31）年，共181 例妊娠，妊娠率9.49%，活產(chǎn)122 例，活產(chǎn)率6.40%。

2.2 不同因素對(duì)AIH 妊娠率的影響

妊娠組與未妊娠組比較，女方年齡、不孕年限、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、授精周期數(shù)及AIH 日內(nèi)膜厚度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率顯著低于其他因素（P=0.04）。促排卵周期妊娠率顯著高于自然周期（P=0.04）。同一周期AIH 2 次的妊娠率顯著高于AIH 1 次（P=0.02），見(jiàn)表1。

2.3 不同因素對(duì)AIH 活產(chǎn)率的影響

活產(chǎn)組與未活產(chǎn)組比較，女方年齡、不孕年限、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、授精周期數(shù)、助孕方式、AIH 日內(nèi)膜厚度、AIH 次數(shù)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜異位癥患者的活產(chǎn)率顯著低于其他因素（P=0.03），見(jiàn)表2。

表2 不同因素對(duì)AIH 活產(chǎn)率的影響

2.4 多因素Logistic 回歸分析及預(yù)后預(yù)測(cè)

將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。賦值如下：年齡（1=＜30 歲；2=30～＜35歲；3=≥35 歲），AIH 指征（0=其他因素；1=子宮內(nèi)膜異位癥），授精周期數(shù)（1=C1，2=C2，3=C3，4=C4及以上），助孕方式（0=自然周期；1=促排卵周期），優(yōu)勢(shì)卵泡直徑（1=＜18mm；2=18～＜20mm；3=≥20mm），AIH 日內(nèi)膜厚度（1=＜8mm；2=8～＜12mm；3=≥12mm），AIH 次數(shù)（1=1 次；2=2 次）。結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥是影響AIH 活產(chǎn)率的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖1、2。

圖1 影響AIH 妊娠率的多因素Logistic 回歸分析

圖2 影響AIH 活產(chǎn)率的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥引起的炎癥、免疫紊亂會(huì)對(duì)輸卵管功能、卵母細(xì)胞質(zhì)量、精子獲能、受精過(guò)程、子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床等方面產(chǎn)生負(fù)面影響，是導(dǎo)致女性不孕的常見(jiàn)原因[4]。研究顯示，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕，采取AIH 進(jìn)行助孕是有效的[5,6]。

本研究結(jié)果顯示，較其他不孕因素而言，因子宮內(nèi)膜異位癥行AIH 助孕者，其妊娠率、活產(chǎn)率均較低。多因素Logistic 回歸分析證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥是影響AIH 活產(chǎn)率的主要危險(xiǎn)因素。本研究納入的研究對(duì)象包括未手術(shù)和已手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者，Keresztúri 等[7]指出子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)后行控制性超促排卵結(jié)合AIH 其妊娠率明顯增高。但也有學(xué)者指出，對(duì)輕度的子宮內(nèi)膜異位癥，采取手術(shù)治療可提高生育力，但對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者采取AIH 的方式助孕并無(wú)獲益[8]。因此，筆者認(rèn)為對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的女性，可在手術(shù)后嘗試1～2 個(gè)周期人工授精，同時(shí)做好IVF 或ICSI 準(zhǔn)備，若未孕，盡快行輔助生殖技術(shù)助孕。

對(duì)伴有排卵障礙的不孕女性，如多囊卵巢綜合征等，在AIH 周期進(jìn)行誘導(dǎo)排卵治療是安全有效的。Sicchieri 等[9]認(rèn)為，對(duì)不明原因不孕的女性，誘導(dǎo)排卵較自然周期而言，可獲得更高的累計(jì)活產(chǎn)率。本研究也得出相似結(jié)論，與自然周期相比，促排卵周期AIH 后的妊娠率明顯增高，Logistic 回歸分析雖然未證實(shí)促排卵是影響AIH 妊娠率的主要因素，但可認(rèn)為自然周期是妊娠率的非促進(jìn)因素。這可能與促排卵可獲得更多的優(yōu)勢(shì)卵泡有關(guān)。但AIH 周期中采取卵巢刺激可能會(huì)增加多胎妊娠率及先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，筆者認(rèn)為對(duì)排卵障礙的女性而言，為提高妊娠率及活產(chǎn)率，AIH 周期中可采取卵巢刺激誘導(dǎo)排卵。如排卵正常，因促排卵相關(guān)安全性問(wèn)題尚未明確，因此應(yīng)盡可能采用自然周期AIH，如多周期未孕，可根據(jù)患者意愿選擇藥物誘導(dǎo)排卵。

對(duì)于同一AIH 周期的授精次數(shù)是否影響妊娠結(jié)局，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一。大部分研究認(rèn)為，同一周期2 次授精的妊娠率高于單次授精。但Cohlen 等[10]通過(guò)對(duì)大量隨機(jī)對(duì)照研究及系統(tǒng)回顧的復(fù)習(xí)得出結(jié)論，對(duì)不明原因不孕或男性因素不孕的情況，沒(méi)有足夠證據(jù)表明在同一周期行2 次AIH 比1 次的妊娠率更高。且反復(fù)授精可能會(huì)增加介質(zhì)（如授精導(dǎo)管）等刺激內(nèi)膜的概率，從而影響妊娠結(jié)局[11]。本研究認(rèn)為2 次授精的妊娠率高于單次授精。排卵發(fā)生在LH 峰出現(xiàn)后34～36h，精子在宮腔內(nèi)存活時(shí)間約72h，且隨著時(shí)間推移授精能力逐漸降低，12h 內(nèi)是授精的最佳時(shí)機(jī)，因此，真正授精的時(shí)機(jī)較難把握，理論上2 次授精覆蓋的時(shí)間更長(zhǎng)，妊娠概率更大，但相關(guān)研究結(jié)論差異較大，筆者認(rèn)為對(duì)授精24h 后尚未排卵者，可采用雙次授精增加妊娠率，但就活產(chǎn)率而言，本中心數(shù)據(jù)未得出陽(yáng)性結(jié)論，有待數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善后明確。

高齡女性染色體配對(duì)、重組發(fā)生異常，粘連蛋白異常，端粒長(zhǎng)度減少，這些因素共同導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，從而引起不孕或胎兒先天畸形[12]。大部分研究認(rèn)為隨著女方年齡增大，AIH 妊娠率逐漸降低[13-15]。本研究結(jié)果顯示，低齡女性（＜35 歲）活產(chǎn)率高于高齡婦女（≥35 歲），但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與行AIH 的高齡女性例數(shù)較少有關(guān)。筆者認(rèn)為，對(duì)高齡不孕女性，若AIH 失敗1～2 次，應(yīng)盡快采取其他輔助生殖技術(shù)手段助孕。

關(guān)于卵泡直徑、內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局的關(guān)系，不同文獻(xiàn)報(bào)道雖有差異，但大部分認(rèn)為優(yōu)勢(shì)卵泡直徑集中在16～20mm 的AIH 妊娠率最高[16,17]。有學(xué)者指出，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑在16mm 以上，內(nèi)膜厚度在7mm以上者，行AIH 妊娠成功的概率最高[18]。本研究得出優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、AIH 日內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，這可能與嚴(yán)格把控行AIH 的臨床指征及研究分組設(shè)計(jì)有關(guān)。通常認(rèn)為卵泡直徑＞18mm 為成熟卵泡，但臨床上對(duì)成熟卵泡的判斷需結(jié)合陰道超聲結(jié)果、LH 峰值及月經(jīng)周期情況，因此，實(shí)際操作中扳機(jī)日卵泡直徑波動(dòng)于15～25mm，本研究妊娠者卵泡直徑在16～25mm，分布較廣，得出結(jié)論并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，目前普遍認(rèn)為超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜形態(tài)及厚度能夠準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)膜容受性，并預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。排卵前子宮內(nèi)膜厚度10.5～13.9mm 的臨床妊娠率最高[19]，但另有Meta 分析認(rèn)為，內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局之間并無(wú)明確關(guān)聯(lián)[20]。內(nèi)膜過(guò)薄或過(guò)厚都將影響內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎著床。但目前對(duì)內(nèi)膜厚薄的定義尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為內(nèi)膜小于6～8mm 為內(nèi)膜過(guò)薄[21]。本研究納入的AIH 周期，排卵日內(nèi)膜厚度在5.0～16.5mm，內(nèi)膜厚度＜7mm 者，均未妊娠。筆者認(rèn)為，在監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)評(píng)估內(nèi)膜厚度及形態(tài)，避免排卵日內(nèi)膜過(guò)薄的情況，對(duì)內(nèi)膜厚度＜7mm 者，建議取消本次AIH 周期。

AIH 是治療不孕癥最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方法，在臨床上廣泛使用。影響AIH 妊娠結(jié)局的因素較多，本研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是影響AIH 妊娠率的主要因素，對(duì)合并子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者，直接進(jìn)行AIH 不是最佳選擇，可考慮手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)嘗試1～2 個(gè)周期AIH，并同時(shí)做好IVF 或ICSI 的準(zhǔn)備。藥物誘導(dǎo)排卵可提高AIH 的妊娠率，但安全性問(wèn)題有待商榷，建議有排卵障礙的患者采用促排卵周期AIH，排卵正常者行自然周期AIH。AIH 后24h 未排卵者，可再次AIH 以提高妊娠率。

本研究還存在一定的局限性，首先，納入分析的影響因素未包括男方因素，部分涉及男方因素的研究認(rèn)為AIH 的妊娠結(jié)局與精子的濃度、前向運(yùn)動(dòng)能力、形態(tài)、DNA 碎片等有關(guān)[22-24]。行AIH 的患者，其丈夫精液質(zhì)量差異較大，這可能導(dǎo)致研究結(jié)論有一定的偏倚，今后將與男科醫(yī)生合作，將男方因素納入分析，以完善研究設(shè)計(jì)。另外，關(guān)于AIH 后的黃體支持，相關(guān)報(bào)道認(rèn)為黃體支持可提高妊娠率及活產(chǎn)率[25,26]，本中心絕大部分AIH 病例均已采用黃體支持，因此未將該因素納入分析，今后對(duì)不同藥物進(jìn)行黃體支持的療效方面，可做進(jìn)一步研究。