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    基于腎主骨理論探討骨質(zhì)疏松性骨折三期補(bǔ)腎論治思路*

    2022-11-28 13:11:54陳有應(yīng)
    甘肅科技 2022年15期
    關(guān)鍵詞:性骨折小梁成骨細(xì)胞

    陳有應(yīng),張 洋

    (1.甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州 730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州 730000)

    骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種全身性代謝性骨病,其特征為全身性骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)破壞,以致骨的脆性增加,易發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)[1]。骨質(zhì)疏松性骨折(Osteoporotic Fracture,OPF)是基于骨質(zhì)疏松發(fā)生的骨折,其發(fā)病在中老年患者骨折中最常見。臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折十分棘手,單純的手術(shù)固定會(huì)出現(xiàn)固定不穩(wěn)、術(shù)后再骨折,而非手術(shù)治療時(shí),常常因患肢制動(dòng)引起患處骨折不愈合、患肢功能受限等并發(fā)癥。中醫(yī)藥對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折有十分重要的臨床意義。文章基于中醫(yī)腎主骨理論,根據(jù)腎與骨的聯(lián)系,將補(bǔ)腎作為貫穿骨質(zhì)疏松性骨折三期辯證論治的基本思想進(jìn)行探討。

    1 骨質(zhì)疏松性骨折的病因病理

    循證醫(yī)學(xué)顯示OPF臨床發(fā)病率高,并發(fā)癥多,嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量,而且臨床治療費(fèi)用高、療效不明顯[2]。我國骨質(zhì)疏松癥患者基數(shù)龐大接近9 000萬,而50歲以上患者占約19.2%,60歲以上人群高達(dá)32%,呈現(xiàn)女性多于男性,農(nóng)村高于城市等特點(diǎn)[3]。此類患者在日常活動(dòng)中就會(huì)引發(fā)骨折,骨折常見部位如脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端等[4]。而骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)病與年齡、性別、遺傳和體內(nèi)激素變化相關(guān),與鈣的攝入量、個(gè)人體能鍛煉、飲酒量及吸煙等密切相關(guān)。在諸多病因作用下OPF患者的骨微觀結(jié)構(gòu)變化,這為骨折發(fā)生埋下隱患。

    在病理學(xué)研究中,根據(jù)不同組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的骨密度及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)觀察,病理組織學(xué)#見OPF早期就已經(jīng)出現(xiàn)局部血腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn),而隨著時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)骨小梁的進(jìn)行性斷裂、稀疏,在骨小梁排列上則出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂、錯(cuò)位,在骨折后也#見少些纖維結(jié)締組織的增生,骨折處部分新骨生成[5]。譚峰等[6]通過大鼠建模,在病理切片中觀察到典型骨質(zhì)疏松現(xiàn)象,大鼠骨質(zhì)出現(xiàn)松質(zhì)骨骨小梁的變細(xì)、稀疏,排布失序錯(cuò)亂,也有斷裂骨小梁出現(xiàn),髓腔隨之變大,同時(shí)骨皮質(zhì)也有變薄,骨髓中檢測(cè)的造血細(xì)胞減少。因此骨質(zhì)疏松患者在骨量和骨結(jié)構(gòu)方面都出現(xiàn)了明顯的異常,導(dǎo)致骨脆性增加,在生物力學(xué)上不再有正常的骨剛度和韌性。在日常生活強(qiáng)度下,首先會(huì)發(fā)生骨小梁的斷裂、變形,當(dāng)骨皮質(zhì)損傷到一定程度將不再具有保護(hù)、支撐作用,一旦超過形變量則發(fā)生骨折。

    2 中醫(yī)腎主骨與骨質(zhì)疏松性骨折

    中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折已有大量研究,骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“骨極”“骨枯”“骨萎”“痹癥”“骨蝕”等范疇,臨床癥狀見全身多處酸痛,負(fù)重或劇烈活動(dòng)加重,也#有脊柱變形,累及心肺腹功能,嚴(yán)重者發(fā)生骨折,常見于胸腰椎、髖關(guān)節(jié)、肱骨近端或尺橈骨遠(yuǎn)端等。

    2.1 腎主骨與骨質(zhì)疏松

    中醫(yī)學(xué)腎主骨理論歷史淵源,腎與骨質(zhì)疏松的發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)。首次提出腎主骨理論的是《素問·宣明五氣篇》曰:“腎主骨,生髓?!贝藶楹笫姥芯磕I與骨奠定理論基礎(chǔ)。在腎與骨病因病機(jī)方面,《素問·解精微論》曰:“髓者,骨之充也”;《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也,其華在發(fā),其充在骨”;此三篇都講述了腎主管骨的生長(zhǎng),而髓則是腎生成藏于骨的物質(zhì)?!端貑枴ゐ粽摗吩啤澳I者水臟也,今水不勝火。則骨空而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿”,此條經(jīng)文闡述了腎功能失調(diào),能致骨萎的病因?qū)W觀點(diǎn);《素問·逆調(diào)論》曰:“腎不生,則髓不能滿”?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……天癸竭地道不通,故形壞兒無子,丈夫八歲,腎氣實(shí)……八八則齒發(fā)去”從腎氣一生的動(dòng)態(tài)變化與生命衰亡的關(guān)聯(lián)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論闡述腎與骨密切聯(lián)系,在病因上腎主骨生髓,病機(jī)上腎虛骨萎,髓??仗?,則發(fā)為萎病,萎病其包含骨質(zhì)疏松。因此骨質(zhì)疏松與腎密切相關(guān),腎之充實(shí)與否關(guān)系到骨的健康與否,腎主骨理論歷來被眾多醫(yī)家推崇并廣泛運(yùn)用于臨床。

    2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“腎主骨”理論的研究

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)中醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)性是中醫(yī)學(xué)繼承與發(fā)展的重要途徑。腎之精氣對(duì)骨的影響在人生長(zhǎng)過程中的變化規(guī)律與成骨細(xì)胞在人體內(nèi)成骨化的過程極為相似[7],腎中精氣與骨組織生長(zhǎng)、凋亡有著密不#分的聯(lián)系,補(bǔ)腎中藥對(duì)MC3T3-E1細(xì)胞增殖、分化、成骨有明確的促進(jìn)效果[8]。在胚胎分化時(shí),Kiecker等[9]得出胚胎中胚層能夠分化出腎臟與機(jī)體的中軸骨以及四肢骨。而在后天的代謝中,腎臟在1,25-(OH)2D3調(diào)節(jié)下能夠增強(qiáng)鈣、磷的吸收,增加骨礦物質(zhì)的沉積及骨密度,骨基質(zhì)形成以及骨質(zhì)礦化均與腎有密切聯(lián)系[10]。促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin,EPO)形成于腎臟皮質(zhì)及外髓部腎小管周圍的毛細(xì)血管內(nèi)皮,在體外直接激活間充質(zhì)細(xì)胞以形成成骨細(xì)胞,它能激活破骨細(xì)胞,隨后激活成骨細(xì)胞,#誘導(dǎo)成骨的生成[11]。性激素在下丘腦-垂體-性腺軸中接受腎的調(diào)節(jié),雌激素的主要作用是抑制骨重塑,也抑制骨吸收,它主要是通過作用于破骨細(xì)胞發(fā)揮作用。雄激素通過其受體(Androgen Receptor,AR)的介導(dǎo)能夠促進(jìn)骨生成的同時(shí)#以抑制骨吸收的作用[12]。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)在腎臟的代謝作用下,血清鈣、磷的吸收增強(qiáng),也能促使前成骨細(xì)胞增殖、分化為成熟的成骨細(xì)胞[13]。腎臟在代謝降鈣素(Calcitonin,CT)時(shí),骨小梁生長(zhǎng)和骨的礦化都能接受其正向的調(diào)節(jié),從而使骨骼的生長(zhǎng)更堅(jiān)強(qiáng)[14]。游離型腎臟保護(hù)因子Klotho與TRPV5通道結(jié)合能對(duì)鈣的吸收有抑制作用[15]。補(bǔ)腎中藥通過對(duì)BMSCs 增殖分化的干預(yù)是腎主骨理論的物質(zhì)基礎(chǔ)和功能的宏觀體現(xiàn)[16]。腎主骨理論在臨床研究中體現(xiàn)在腎精化為腎陰腎陽對(duì)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞的代謝的促進(jìn)作用[17]。這是發(fā)揮補(bǔ)腎中醫(yī)藥在促進(jìn)骨代謝的重要基礎(chǔ)。腎主骨理論通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究也證實(shí)兩者的相關(guān)性十分密切,能為治療提供理論依據(jù)。

    2.3 補(bǔ)腎中醫(yī)藥在促進(jìn)骨折愈合方面的研究

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究中補(bǔ)腎藥對(duì)骨的生長(zhǎng)代謝有明顯干預(yù)作用,桑寄生、葫蘆巴都能促進(jìn)堿性磷酸酶的分泌,骨細(xì)胞也能在堿性磷酸酶的作用下得到增殖,促進(jìn)骨的生長(zhǎng)[18]。淫羊藿具有植物雌激素作用,ERK 和JNK信號(hào)#被淫羊藿成分激活,能夠促進(jìn)骨折愈合[19]。巴戟天藥物血清#促進(jìn)堿性磷酸酶分泌,表達(dá)β1(TGF-β1)mRNA,進(jìn)而促進(jìn)骨生長(zhǎng)[20]。杜仲總黃酮能直接促進(jìn)成骨細(xì)胞中骨鈣素(BGP)mRNA 的表達(dá)[21]。程孟春等[22]研究表明,何首烏和菟絲子提取物能抑制破骨細(xì)胞代謝,但成骨細(xì)胞則會(huì)被促進(jìn)增殖。眾多研究顯示補(bǔ)腎中藥的運(yùn)用對(duì)骨傷、骨病有促進(jìn)愈合作用。

    在臨床方劑運(yùn)用中,段碩等[23]臨床試驗(yàn)表明活血補(bǔ)腎壯骨方能顯著升高GIOP型大鼠的血清ALP、OC含量,降低TrACP、CTX-I 水平,增加BMD、TBN縮小骨小梁間隙,改善骨顯微結(jié)構(gòu),增強(qiáng)骨強(qiáng)度,提升骨生物力學(xué)性能,從而有效促進(jìn)骨折愈合。崔凱等[24]運(yùn)用補(bǔ)腎健骨湯在腰椎術(shù)后能促進(jìn)骨密度的升高,增強(qiáng)骨愈合能力。唐保明等[25]在骨折術(shù)后三期論治中運(yùn)用金貴腎氣丸治療能增加骨密度,改善骨代謝功能,調(diào)節(jié)骨代謝標(biāo)志物。補(bǔ)腎益骨方能使骨密度及血清雌二醇含量增加,促進(jìn)骨的生長(zhǎng)代謝,增加骨量。俞雷鈞等[26]運(yùn)用補(bǔ)腎中醫(yī)藥治療骨折患者,發(fā)現(xiàn)骨折愈合時(shí)間縮短及質(zhì)量明顯增強(qiáng)。鄧強(qiáng)等[27]通過臨床回顧研究,運(yùn)用溫腎強(qiáng)骨湯: 淫羊藿,杜仲,枸杞子,骨碎補(bǔ),續(xù)斷,牛膝等為主方治療骨質(zhì)疏松癥能縮短正常骨折愈合時(shí)間并促進(jìn)骨折愈合。從中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐及現(xiàn)代藥理學(xué)研究中得出對(duì)補(bǔ)腎藥物的使用對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育有積極促進(jìn)作用,補(bǔ)腎法與骨代謝密切相關(guān)。

    3 OPF的中醫(yī)病因病機(jī)

    骨質(zhì)疏松性骨折特點(diǎn)以骨枯和骨斷筋傷為主,伴隨氣血津液的流失,聯(lián)系OPF與腎主骨,探究其病機(jī)主要為腎虛骨枯、氣血瘀滯為主。笪巍偉等[28]在OPF患者的癥候研究中得出脾腎、肝腎虧虛是主要證型,OPF患者多為中老年,骨折傷及骨骼、氣血陰陽,機(jī)體缺乏推動(dòng)機(jī)體代謝的動(dòng)力?;颊叨啾憩F(xiàn)有發(fā)熱、畏寒、胃脘部脹滿、納差、四肢欠溫、喜熱飲食、多汗乏力、小便清長(zhǎng)、大便難解等癥狀,《內(nèi)經(jīng)》所云:“正氣存內(nèi),邪不#干,邪之所湊,其氣必虛?!币虼薕PF的并發(fā)癥,如腫脹、疼痛、心悸、呼吸急促、梗阻等皆為因虛致實(shí)的病癥。腎為先天之本,本于陰陽,腎氣的充足能保證人體氣血筋骨的基本生長(zhǎng)發(fā)育,腎中精氣充足,患者氣血陰陽化生有根,骨生髓,則化生有源,則患者能康復(fù)迅速,如果腎中精氣不足則患者康復(fù)緩慢;正如《素問·萎論》:“腎氣弱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨萎”,骨折則出現(xiàn)不愈合或延遲愈合。因此OPF病機(jī)以腎虛骨枯、氣滯血瘀為主,兼夾其他證型,在治療的過程中還應(yīng)把握腎精氣在此過程中的重要作用。

    4 OPF三期從補(bǔ)腎論治

    綜上,骨質(zhì)疏松性骨折三期辯證#從補(bǔ)腎論治。諸多醫(yī)家基于腎主骨理論,總結(jié)了補(bǔ)腎生髓方藥能促進(jìn)骨折愈合。《仙授理傷續(xù)斷秘方》提出小紅丸加減能補(bǔ)損、堅(jiān)骨壯筋、生氣血以促進(jìn)骨折愈合。《太平圣惠方》中用補(bǔ)腎填髓方法治療創(chuàng)傷,并提出補(bǔ)腎、活血化瘀和養(yǎng)血舒筋的治療思路,這對(duì)后來的骨傷治療有十分積極的意義?!墩w類要》重視八綱辯證、臟腑辨證,薛己強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎,補(bǔ)氣血治療創(chuàng)傷疾病,用藥多使用溫補(bǔ)藥物,臨床療效顯著。因此針對(duì)OPF患者治療時(shí),把握腎與骨關(guān)系作為主線,從整體出發(fā)把握疾病主要矛盾進(jìn)行辨證論治。

    1)早期。在骨折后1~3周,處于血腫肌化期,由于患者氣血津液的丟失,機(jī)體主要病機(jī)為氣血津液虧虛,同時(shí)筋骨經(jīng)絡(luò)損傷,氣血瘀滯,辯證上主要為氣血虧虛證兼氣滯血瘀證,結(jié)合“腎與腰病因病機(jī)相關(guān)性”,腎為先天之本,腎精氣不充實(shí),則氣血化生缺乏動(dòng)力,骨骼筋脈失養(yǎng),氣血推動(dòng)無力則瘀血難以去除,從而使骨骼生長(zhǎng)緩慢,愈合欠佳?;颊咴缙谘a(bǔ)腎壯骨使氣血化生有源,推動(dòng)氣血運(yùn)行,能促進(jìn)氣血恢復(fù)及瘀血去除。治療上應(yīng)以補(bǔ)腎壯骨為主,同時(shí)予以活血化瘀、消腫止痛。運(yùn)用補(bǔ)益腎藥物如續(xù)斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等,結(jié)合辯證酌情加減活血化瘀藥如紅花、桃仁、川芎、赤芍、獨(dú)活等。

    2)中期。骨折后4~8周,處于原始骨痂形成期,損傷處疼痛、腫脹基本消退,此時(shí)瘀血基本散盡,新骨正處于生長(zhǎng)初期,有大量骨痂形成,此期構(gòu)成骨的鈣、磷等礦物質(zhì)需要大量沉淀才能使骨痂生和連接骨傷部位,結(jié)合腎在無機(jī)礦物的沉積的促進(jìn)作用,堅(jiān)持腎主骨理論,加強(qiáng)補(bǔ)骨生髓,促進(jìn)鈣鹽等礦物沉積,使骨傷連接更加結(jié)實(shí),同時(shí)輔助以活血化瘀,和營止痛,續(xù)筋接骨。運(yùn)用補(bǔ)益腎藥物如杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等,結(jié)合辯證酌情加減和營止痛藥如赤芍、當(dāng)歸、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、烏藥、制乳香、制沒藥、甘草等。

    3)后期。骨折后約8~12周,患者由于長(zhǎng)期缺乏鍛煉,氣血化生不足,筋骨肌肉瘦削,骨折處骨小梁不斷生長(zhǎng),不斷變得致密,大量壞死骨通過破骨細(xì)胞的清除以及成骨細(xì)胞的誘導(dǎo)連接,實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)骨連接,恢復(fù)自身生理狀態(tài)。此期由于氣血精的耗損,腎精氣虧虛,全身機(jī)能代謝的推動(dòng)作用欠佳,筋脈萎廢,則氣血凝滯,筋脈生寒,此期補(bǔ)益腎精溫補(bǔ)腎陽尤為重要,宜補(bǔ)益腎中精氣,輔以溫筋散寒、舒筋活絡(luò)。運(yùn)用補(bǔ)益腎藥物如杜仲、續(xù)斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等,結(jié)合辯證酌情加減溫筋散寒藥如艾葉、伸筋草、透骨草、蘇赤木、五加皮、赤芍、紅花、白芷、海桐皮等。

    5 小結(jié)

    基于腎主骨理論,在骨質(zhì)疏松性骨折三期治療中,抓住患者的主要病因病機(jī),兼顧相兼病證,將補(bǔ)腎壯骨貫穿三期辯證論治,臨床上不僅僅要針對(duì)骨折進(jìn)行治療,也要促進(jìn)患者整體骨質(zhì)疏松的改善。中醫(yī)腎主骨理論在OPF患者的診治思路中值得探討,中醫(yī)藥在治療骨傷骨病中有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì),臨床#以積極運(yùn)用和總結(jié)。

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