運(yùn)動(dòng)與心律失常

李健

運(yùn)動(dòng)是增強(qiáng)國(guó)民體質(zhì)最重要的方法之一，全民運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是近年來我國(guó)經(jīng)濟(jì)、文化高速發(fā)展后健康意識(shí)快速提升的主要表現(xiàn)。早在20世紀(jì)50年代就有研究顯示，運(yùn)動(dòng)能夠減少50%的冠心病事件[1]。目前研究認(rèn)為，每次適量運(yùn)動(dòng)30 min、每周運(yùn)動(dòng)5 d以上能使心血管系統(tǒng)明顯獲益[2]。歐洲指南也推薦每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)[3]。除了心血管系統(tǒng)外，運(yùn)動(dòng)可能會(huì)使人體全方位獲益[4]。然而，運(yùn)動(dòng)量并非越大越好，當(dāng)運(yùn)動(dòng)頻次增多、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增大時(shí)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)并沒有進(jìn)一步下降[5]。亦有研究顯示，運(yùn)動(dòng)員心律失常發(fā)生率高于一般人群，尤其在訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)員中更常見[6]。針對(duì)運(yùn)動(dòng)員的健康監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可能是室性心律失常甚至猝死的誘因[7]。目前的資料已顯示，運(yùn)動(dòng)與房顫、室性心律失常以及心動(dòng)過緩關(guān)系密切。

1 運(yùn)動(dòng)與房顫

房顫是常見的心律失常。 早在1998年，KARJALAINEN等[8]就報(bào)道了運(yùn)動(dòng)與房顫之間存在關(guān)聯(lián)，在他們開展的孤立性房顫隊(duì)列研究中，意外發(fā)現(xiàn)有許多入選病例是從事耐力運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員。此后專門針對(duì)馬拉松運(yùn)動(dòng)員[9-10]、自行車運(yùn)動(dòng)員[11]、越野滑雪運(yùn)動(dòng)員[12-13]的研究顯示，上述運(yùn)動(dòng)員罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群或久坐者增加了4～15倍。一些研究不再局限于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，而是把研究對(duì)象進(jìn)一步擴(kuò)展到運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較大的普通人群。研究顯示，年齡低于50歲的一般人群，若跑步頻率5～7 d/周，罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍[14]。迄今為止，關(guān)于運(yùn)動(dòng)與心律失常規(guī)模最大的研究納入約1 100 000名男性，中位隨訪時(shí)間約26.3年，結(jié)果提示耐力運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與房顫風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系呈U型曲線，耐力強(qiáng)度最大的人群較一般活動(dòng)人群的房顫風(fēng)險(xiǎn)升高1.3倍[15]。然而，并不是所有研究都支持運(yùn)動(dòng)與房顫的上述關(guān)系，也有一些研究提示運(yùn)動(dòng)與房顫之間并沒有相關(guān)性或認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以阻止房顫的進(jìn)程[16-18]。QURESHI等[17]對(duì)超過64 000名伴有多個(gè)心血管疾病高危因素的中老年人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，中位隨訪時(shí)間5.4年，研究顯示適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量與房顫的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。此外，也有部分研究顯示，運(yùn)動(dòng)對(duì)房顫有一定的治療作用[19-21]，尤其是對(duì)肥胖患者，有計(jì)劃的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可能通過降低血壓、控制血糖改善心臟舒張功能及心房重構(gòu)，比單純的減輕體重更有益于預(yù)防房顫的發(fā)作[21]。

造成以上不同研究結(jié)果的原因考慮有以下兩個(gè)方面。一方面是人群基線特征(包括性別、年齡、合并疾病以及種群)不同。上述研究納入人群中男女比例不同，男性運(yùn)動(dòng)的頻次、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間與女性相比存在差異。針對(duì)男性的研究通常提示運(yùn)動(dòng)可能增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而關(guān)于這一結(jié)論對(duì)女性是否成立還存在爭(zhēng)議[10,13,15,18]。研究對(duì)象的年齡、合并疾病對(duì)于研究結(jié)果也有一定影響。通常來說，運(yùn)動(dòng)對(duì)于年輕的健康人群來說可能增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]，而對(duì)于那些存在房顫高危因素的中老年人群可能有一定的預(yù)防作用[17]。但考慮到下述因素，這一結(jié)論可能也存在一些偏差，比如納入研究的老年人群運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比中青年人群低；老年人群致房顫危險(xiǎn)因素多，掩蓋了運(yùn)動(dòng)對(duì)房顫的致病作用等[16,22]。種群的不同可能也會(huì)對(duì)研究結(jié)果帶來影響，但現(xiàn)有的研究尚未針對(duì)特定種群進(jìn)行分析。另一方面是運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。常用的分類方法是將運(yùn)動(dòng)分為耐力運(yùn)動(dòng)和力量運(yùn)動(dòng)，目前研究未發(fā)現(xiàn)力量運(yùn)動(dòng)與房顫有明確的關(guān)系，而較多研究證實(shí)長(zhǎng)跑、長(zhǎng)距離騎行等耐力運(yùn)動(dòng)與房顫的發(fā)生有關(guān)[10-13]。此外，運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)也與房顫的發(fā)生有明確關(guān)系。較多研究顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)10年以上的人群房顫發(fā)生率明顯升高[8,11,23-24]。也有研究提示，累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間是房顫發(fā)病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)價(jià)值超過運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[25]。高強(qiáng)度累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)在1 000 h以內(nèi)的人群中，房顫發(fā)生率隨累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的增加而降低；當(dāng)累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)超過1 000 h時(shí)，隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的增加，房顫發(fā)生率明顯升高，這也提示了高強(qiáng)度累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和房顫發(fā)生率的U型曲線關(guān)系[25]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與房顫之間也存在一定的U型曲線關(guān)系。QURESHI等[17]通過 Bruce方案的代謝當(dāng)量(metablic equivalent,MET)來定義運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，提示當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在8 MET以下時(shí)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低；當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在8 MET以上時(shí)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。

2 運(yùn)動(dòng)與室性心律失常

運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)室性心律失常并不少見，包括單形性室性早搏、非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速甚至猝死。目前，對(duì)運(yùn)動(dòng)員中室性心律失常的負(fù)荷是否高于習(xí)慣久坐者尚無定論[26-27]，但有研究顯示，從事競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)的青年人心臟性猝死的發(fā)生率是習(xí)慣久坐者的3倍[28-29]。然而這些研究也特別指出，競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)本質(zhì)上并沒有使死亡率升高，其只是心臟性猝死的觸發(fā)因素。運(yùn)動(dòng)員由于長(zhǎng)期從事大量的運(yùn)動(dòng)，可能造成心肌纖維化以及心腔結(jié)構(gòu)的改變。近期有研究發(fā)現(xiàn)，與運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生率降低的運(yùn)動(dòng)員相比，運(yùn)動(dòng)后室性心律失常發(fā)生率升高的運(yùn)動(dòng)員多數(shù)都可通過心臟磁共振檢查發(fā)現(xiàn)心肌基質(zhì)存在的問題[30]。因此，在運(yùn)動(dòng)員室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，除了心律失常負(fù)荷外，更需要評(píng)價(jià)心腔結(jié)構(gòu)及心肌狀況[30-31]，還要篩查潛在的肥厚型梗阻性心肌病、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)以及離子通道病[32-33]，因?yàn)檫@些潛在的心臟病也可能是運(yùn)動(dòng)員發(fā)生惡性室性心律失常甚至猝死的主要危險(xiǎn)因素。

由于人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)右心室壁承受數(shù)倍于左心室壁的壓力，因此易引起右心室重構(gòu)及右心功能不全[34]。這些急性或慢性的壓力所致的右心室心肌問題，也成為室性心律失常形成的基礎(chǔ)。ARVC是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發(fā)病率為1/5 000～1/2 500，雖然相對(duì)罕見，卻是導(dǎo)致年輕運(yùn)動(dòng)員猝死的重要原因之一[35]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)不僅可導(dǎo)致ARVC的發(fā)生率升高、加快疾病進(jìn)程，而且還可能與新發(fā)的ARVC相關(guān)[36-37]。HEIDBüCHEL等[38]研究顯示，在從事高強(qiáng)度訓(xùn)練(2 h/次、3次/周，持續(xù)5年以上)的自行車運(yùn)動(dòng)員中，有高達(dá)89%的人符合2010年ARVC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，而他們并沒有右心室的纖維脂肪浸潤(rùn)、家族性遺傳等ARVC的典型特征。值得注意的是，研究者們針對(duì)另一組從事高強(qiáng)度訓(xùn)練[(14±9)h/周，持續(xù)(19±9)年]的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行研究，有87%的人符合2010年ARVC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但基因檢測(cè)僅發(fā)現(xiàn)12.8%的人存在橋粒蛋白基因突變[39]，遠(yuǎn)低于之前研究ARVC人群中橋粒蛋白基因突變的檢出率(40.0%)[40]。而在這些受試者中，未攜帶突變橋粒蛋白基因運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)量更大，超過平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(14 h/周)的運(yùn)動(dòng)員無一人攜帶突變橋粒蛋白基因[39-40]。對(duì)于這樣的結(jié)論，有兩個(gè)可能的解釋：① 運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致一種類似于ARVC表現(xiàn)的心肌??；② 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的心肌病變可能是ARVC的一種無橋粒蛋白基因突變、無家族遺傳的亞型。

3 運(yùn)動(dòng)與緩慢性心律失常

與運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的快速性心律失常不同，運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過緩、不同程度的房室阻滯等緩慢性心律失常已被研究數(shù)十年之久。有研究顯示，50%～80%的運(yùn)動(dòng)員在休息狀態(tài)下，心率波動(dòng)于30～60次/min[41]。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的心動(dòng)過緩大部分是沒有癥狀的，也不代表存在器質(zhì)性心臟病。這種心動(dòng)過緩?fù)诟苯桓猩窠?jīng)興奮時(shí)更加明顯，比如休息、睡眠狀態(tài)下，而在活動(dòng)后會(huì)明顯改善。但即便是放棄運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)員的心率仍比習(xí)慣久坐的人群更慢。有研究顯示，退役運(yùn)動(dòng)員中行起搏器植入術(shù)的比例較高[11]。關(guān)于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致緩慢性心律失常的機(jī)制，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是自主神經(jīng)張力重整后的結(jié)果，即在長(zhǎng)期高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的人群中，交感神經(jīng)張力減小，副交感神經(jīng)張力增大，通過提高迷走神經(jīng)活性[42]、下調(diào)G蛋白信號(hào)，以增加心肌對(duì)乙酰膽堿的敏感性[43]，從而降低竇房結(jié)的自律性以及房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。然而，有一些研究表明，運(yùn)動(dòng)員心臟的固有心率(即未經(jīng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的心率)也低于習(xí)慣久坐者[44]；有動(dòng)物研究也支持這一結(jié)論，并表明長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可以通過鉀-鈉超極化激活的環(huán)核苷酸門控通道4下調(diào)竇房結(jié)內(nèi)的If，造成竇房結(jié)頻率下降[45]。但目前仍不確定這兩種機(jī)制在何種情況下發(fā)揮作用，以及是否共同發(fā)揮作用。

4 運(yùn)動(dòng)相關(guān)心律失常的治療

針對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)心律失常患者，最重要的是排查有無潛在的心臟疾病、有無心臟性猝死的危險(xiǎn)因素[46]。對(duì)運(yùn)動(dòng)員還需評(píng)估心律失常對(duì)職業(yè)生涯的影響，如果無須終止運(yùn)動(dòng)，則在藥物選擇上需要考慮運(yùn)動(dòng)員的年齡、迷走神經(jīng)興奮性增高、持續(xù)高強(qiáng)度訓(xùn)練的需求、服藥依從性等因素，尤其要注意不能使用世界反興奮劑機(jī)構(gòu)規(guī)定的違禁藥物[47]。心導(dǎo)管消融近年來備受推崇[48]，雖然是有創(chuàng)性操作，但它可能避免長(zhǎng)期的服藥負(fù)擔(dān)，并在一定程度上避免終止運(yùn)動(dòng)，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說推薦級(jí)別更高。對(duì)于心動(dòng)過緩的患者，尤其是心率<30次/min或PR間期>300 ms，并伴有乏力、運(yùn)動(dòng)能力下降、黑矇、暈厥等癥狀者，首先應(yīng)考慮終止運(yùn)動(dòng)；如癥狀仍不能緩解，則應(yīng)考慮安裝永久性心臟起搏器[49]。安裝起搏器后對(duì)于起搏器依賴的患者，應(yīng)考慮永久終止高強(qiáng)度訓(xùn)練；如果無起搏器依賴，則仍可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)[49]。對(duì)于已發(fā)生過運(yùn)動(dòng)相關(guān)持續(xù)性室速、心臟性猝死的患者，應(yīng)即刻停止運(yùn)動(dòng)，采用心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌磁共振檢查以及基因檢測(cè)等手段，積極評(píng)估心臟情況，并植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[50]。

4 小結(jié)

綜上所述，運(yùn)動(dòng)(尤其是長(zhǎng)時(shí)間的耐力運(yùn)動(dòng))與心律失常關(guān)系密切而錯(cuò)綜復(fù)雜，但具體機(jī)制尚不明確。對(duì)于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的心律失?；颊?，應(yīng)建議其及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，全面評(píng)估心臟情況，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件。