脈動真空滅菌器滅菌物品濕包產(chǎn)生因素及解決對策研究

袁平平

［新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）河南 新鄉(xiāng) 453000］

消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)醫(yī)院重點科室的消毒滅菌工作是醫(yī)院控制感染、保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，滅菌質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命安全［1］。脈動真空滅菌器是消毒供應(yīng)中心工作中的關(guān)鍵設(shè)備，利用飽和蒸汽在冷凝時釋放大量潛熱，使空腔物品、器械等待滅菌物品處于高溫、潮濕狀態(tài)，經(jīng)長時間保溫而達(dá)到滅菌的目的，具有穿透力強(qiáng)、滅菌效果顯著等優(yōu)勢［2-3］。近年來研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，在使用脈動真空滅菌器滅菌過程中，有濕包現(xiàn)象，此時滅菌包潮氣為外界微生物提供進(jìn)入已滅菌物品的通路，使防止污染的屏障被破壞，濕包取出滅菌器時被視為污染，不能使用，人力、物力大量浪費，不利于消毒供應(yīng)中心正常工作運行。為降低滅菌物品濕包發(fā)生率，本研究通過記錄2018 年3 月至2020 年3 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脈動真空滅菌器滅菌次數(shù)及滅菌過程中發(fā)生濕包的頻率，分析濕包發(fā)生原因并提出預(yù)防濕包的控制方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 儀器設(shè)備

醫(yī)院使用滅菌儀器型號XG1.HWF-1.45B 脈動真空滅菌器（生產(chǎn)廠家：山東新華醫(yī)療器械股份有限公司），設(shè)計工作壓力：0.25 MPa（夾套），0.23 MPa（內(nèi)室）；額定工作壓力：0.23 MPa（夾套），0.21 MPa（內(nèi)室）；額定工 作真空度：-0.086 MPa。脈動次數(shù)：3 次；滅菌/干燥時間：10 min；滅菌溫度：（133±1）℃。

1.2 濕包判定標(biāo)準(zhǔn)

濕包分為外包潮濕、包內(nèi)潮濕兩種類型，可采用觀察觸摸法、稱重法判斷［6］。觀察觸摸法：在滅菌周期完成1 次后，取出滅菌包并冷卻≥30 min 后，若滅菌包表面有明顯水漬或手觸摸潮濕，即可判為濕包，多數(shù)為外包潮濕。稱重法：在滅菌周期完成1 次后，滅菌后滅菌包的重量較滅菌前重≥3%，即可判為濕包，多數(shù)為包內(nèi)潮濕。

1.3 實施方法

通過觀察觸摸法或稱重法，記錄2018 年3 月至2020 年3 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脈動真空滅菌器滅菌次數(shù)及滅菌過程中發(fā)生濕包的頻率。操作步驟：將待滅菌包按照脈動真空壓力滅菌器說明書進(jìn)行操作，消毒人員記錄濕包發(fā)生數(shù)。根據(jù)滅菌器滅菌原理及消毒人員操作流程對濕包發(fā)生因素進(jìn)行分析，并提出解決對策。

2 結(jié)果

2.1 濕包發(fā)生率

2018 年3 月至2020 年3 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脈動真空滅菌器滅菌共2 336 次，包數(shù)122 992 個，其中濕包383 個，占比為0.31%。

2.2 常見濕包因素及比例

對383 個濕包的產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，濕包產(chǎn)生因素占比由大到小依次為擬滅菌物品準(zhǔn)備不當(dāng)（28.72%）、脈動真空滅菌器滅菌時干燥時間短/滅菌器下排氣通路存在排氣故障、不順暢（15.67%）、蒸汽發(fā)生器給出的氣飽和度未達(dá)到消毒滅菌時氣壓量值（14.36%）、物品卸載不當(dāng)（13.58%）、物品裝載不當(dāng)（11.23%）、手術(shù)敷料的干燥程度（9.14%）、滅菌器相關(guān)問題（7.31%）。

3 誘發(fā)濕包原因分析及解決對策

3.1 擬滅菌物品準(zhǔn)備不當(dāng)

擬滅菌物品準(zhǔn)備不當(dāng)在常見濕包因素中占比最高，為28.72%，主要源于待滅菌物品沒有充分干燥、滅菌物品包裝時堆疊、包裝后無吸水性毛巾、滅菌包過大、過重、一鍋次滅菌時裝載金屬器械較多、滅菌器械托盤排氣孔堵塞等。如滅菌前物品沒有充分干燥，物品表面有水珠時，滅菌器運行過程中蒸汽遇水發(fā)生冷凝反應(yīng)，易打濕滅菌包，造成內(nèi)部潮濕；一鍋次滅菌時裝載過多金屬器械，滅菌過程中產(chǎn)生的冷凝水不易汽化，多產(chǎn)生外部潮濕。

解決對策：①根據(jù)實際情況可設(shè)置兩道防線，確保待滅菌物品滅菌前充分干燥。②將待滅菌物品完全打開（可拆卸物品滅菌前務(wù)必拆卸）并均勻放置在滅菌包中，防止物品交叉、重疊后產(chǎn)生大量冷凝水而導(dǎo)致包內(nèi)潮濕；若有較重物品，在其表層包裹吸水紙/毛巾，有助于水分蒸發(fā)。③因滅菌過程中產(chǎn)生的冷凝水易聚集底層器械盒內(nèi)，滅菌前在器械盒內(nèi)放置一次性吸水紙，用于吸附滅菌過程中產(chǎn)生的水分。④根據(jù)待滅菌物品種類選擇適宜帶有排氣孔的器械盒，滅菌檢查排氣孔是否堵塞，若有，將堵塞孔道用高壓水槍沖洗后充分干燥。

3.2 脈動真空滅菌器滅菌時干燥時間短/滅菌器下排氣通路存在排氣故障、不順暢

脈動真空滅菌器滅菌時干燥時間短/滅菌器下排氣通路存在排氣故障、不順暢占總數(shù)的15.67%。滅菌器干燥時間短，滅菌室內(nèi)蒸汽不能完全被蒸發(fā)，產(chǎn)生冷凝水易打濕滅菌包，造成外部潮濕。當(dāng)滅菌器下排氣通路受阻時，密封膠條在滅菌高溫環(huán)境下發(fā)生局部軟化，滅菌器運行中的壓力蒸汽從滅菌室內(nèi)經(jīng)密封膠條向外部泄露，致使滅菌室內(nèi)工作壓力不足，蒸汽中含水量升高，造成滅菌包外部潮濕［7］。此外，有資料［8］顯示，滅菌器下排氣通路故障易誘發(fā)夾層進(jìn)氣慢，滅菌室內(nèi)溫度上升較慢，除誘發(fā)濕包外，還降低滅菌效率。

解決對策：滅菌前排查脈動真空滅菌器干燥過程是否存在故障；從滅菌器達(dá)到預(yù)熱溫度后開始計時，確保干燥時間達(dá)到10 min；定期檢查、維護(hù)設(shè)備，尤其是下排氣通路、蒸汽管道彎曲處、進(jìn)氣口等易堵塞處，確保消毒工作正常運行。

3.3 蒸汽發(fā)生器給出的氣飽和度未達(dá)到消毒滅菌時氣壓量值

蒸汽發(fā)生器氣飽和度是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)是滅菌成功與否的重要因素之一［9］，本研究結(jié)果顯示，蒸汽發(fā)生器給出的氣飽和度未達(dá)到消毒滅菌時氣壓量值占常見濕包因素的14.36%。若蒸汽發(fā)生器給出的氣飽和度未達(dá)到消毒滅菌時的氣壓量值，易致使蒸汽中含水量增加，設(shè)備運行時無法完全進(jìn)行干燥，易造成冷凝水回流，導(dǎo)致濕包。此外，冷凝水回流，蒸汽發(fā)生器水位異常，當(dāng)超過水位上限時，又易增加蒸汽中含水量，形成惡性循環(huán)，增加濕包發(fā)生率。

解決對策：滅菌前檢查蒸汽壓力，若發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力低，檢查蒸汽發(fā)生器加熱管是否損壞。因設(shè)備功率、交流電大，開關(guān)觸點、加熱管容易燒損，及時檢查、更換加熱管，保證蒸汽發(fā)生器正常運行是降低濕包發(fā)生率的有效措施之一。正常情況下，設(shè)備運行可動態(tài)調(diào)節(jié)蒸汽壓力，促使蒸汽壓力從蒸汽發(fā)生器運送至滅菌室中，若蒸汽壓力不足3 kg/cm2，此時脈動真空滅菌器無法正常運行，蒸汽中含有高水量，進(jìn)入滅菌室后易打濕滅菌包。因此，定期檢查蒸汽發(fā)生器氣飽和度是否滿足設(shè)備運行壓力標(biāo)準(zhǔn)是改善濕包發(fā)生的重要措施。

3.4 物品卸載不當(dāng)

物品卸載不當(dāng)在常見濕包因素中占比為13.58%。經(jīng)分析，滅菌后物品未達(dá)到完全冷卻溫度時取出，滅菌包與室溫相差過大，表面極易形成水霧，造成外部潮濕；若將冷卻后的已滅菌物品直接置于臺面，接觸面積越大發(fā)生濕包概率越大；若卸載后的滅菌包正對室內(nèi)空調(diào)口，包內(nèi)蒸汽易發(fā)生冷凝，造成包內(nèi)潮濕。

解決對策：明確消毒人員務(wù)必嚴(yán)格按照脈動真空滅菌器使用說明書操作，當(dāng)一次滅菌周期結(jié)束后，待滅菌包冷卻至室溫后，取出已滅菌包，將其置于事先備好的干燥器械中備用，切勿在滅菌包未完全冷卻前直接觸碰或移動包裹，以免造成二次污染。當(dāng)滅菌蒸汽溫度高于外界溫度時，高蒸汽遇到溫度低空氣易形成冷凝水，因此打開滅菌器鍋門前，應(yīng)確認(rèn)空調(diào)出風(fēng)口方向是否與滅菌器鍋門一致，若是，調(diào)整空調(diào)出風(fēng)口方向。

3.5 物品裝載不當(dāng)

本研究發(fā)現(xiàn)，物品裝載不當(dāng)在常見濕包總數(shù)中占11.23%，分析與滅菌包大小、材質(zhì)有關(guān)。試驗發(fā)現(xiàn)，滅菌包裝載過大時易使周圍滅菌包貼近爐壁，此時冷凝水易進(jìn)入滅菌包中，且貼近爐壁側(cè)影響表層濕氣散發(fā)，易造成干燥滅菌不徹底，影響滅菌效果。資料［10］顯示，金屬類器械易產(chǎn)生較多冷凝水，當(dāng)其處于滅菌架上層時，多余冷凝水流至下層易發(fā)生濕包現(xiàn)象，降低滅菌效果，本研究再一次佐證滅菌包材質(zhì)不同，濕包形成率有所差異。

解決對策：按照脈動真空滅菌器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范滅菌包裝載量：≤滅菌鍋容量的90%，滅菌包間隙應(yīng)≥2.3 cm，最上層滅菌包距離滅菌器內(nèi)壁≥7.0 cm，以上措施均有利于蒸汽穿透，達(dá)到良好滅菌效果。對于不同材質(zhì)滅菌包，可遵循以下原則：①紙塑類包裝滅菌物品滅菌時將紙塑面緊貼滅菌器內(nèi)壁放置。②不同材質(zhì)滅菌包放置時，將紡織類、管道類等置于滅菌器上層，金屬類置于下層。③若含有玻璃容器，需倒放，瓶口緊貼滅菌架，防止潮氣進(jìn)入玻璃容器內(nèi)部，導(dǎo)致滅菌不徹底。④若有含篩孔容器，將篩孔完全打開后滅菌，以免關(guān)閉后造成封閉空間，篩孔內(nèi)部空間滅菌不完全。

3.6 手術(shù)敷料的干燥程度

經(jīng)觀察，手術(shù)敷料的干燥程度在常見濕包因素中占9.14%，主要包括包裝材料、棉布等易吸水物質(zhì)潮濕，無紡布、一次性紙塑材料等儲存不當(dāng)?shù)纫蛩?，多?shù)由于消毒人員操作不當(dāng)所致。

解決對策：建立消毒人員管理制度，增強(qiáng)專業(yè)技能操作，確保完全掌握滅菌知識、熟悉滅菌流程，增強(qiáng)工作責(zé)任心、職業(yè)道德，為滅菌器創(chuàng)造良好運行條件。具體操作如下：①定期對相關(guān)消毒人員進(jìn)行脈動真空滅菌器規(guī)范操作流程培訓(xùn)，采用有獎競猜等方式培養(yǎng)相關(guān)消毒人員學(xué)習(xí)積極性。②每周對設(shè)備規(guī)范操作流程進(jìn)行模擬操作，當(dāng)消毒人員各項實施步驟均與說明書相同時，根據(jù)科室情況給予相應(yīng)物質(zhì)獎勵。③復(fù)制脈動真空滅菌器說明書，分發(fā)至每一個消毒人員，便于隨時學(xué)習(xí)，并建立微信群，有助于消毒人員分享工作經(jīng)驗，減少低級錯誤。④根據(jù)實際情況將消毒人員情況分組，采取組間互相監(jiān)督模式，對日常工作進(jìn)行總結(jié)匯報，如記錄設(shè)備外部清潔頻率，設(shè)備運行是否有異味、雜音等，滅菌時機(jī)房溫度是否合適，及時清理滅菌室污物等。

3.7 滅菌器相關(guān)問題

滅菌器相關(guān)問題在常見濕包因素中占比為7.31%，經(jīng)分析主要有以下兩個方面原因：①冷凝器損壞。脈動真空滅菌器中板式換熱器主要冷卻滅菌室中排放的蒸汽，若冷凝器損壞，在滅菌器抽真空干燥過程中產(chǎn)生極限負(fù)壓，促使冷凝水進(jìn)入內(nèi)室，造成濕包。②蒸汽管道不通暢。既往研究［11］顯示，蒸汽管道不通暢，冷凝水排放受阻，聚集在管道內(nèi)，易發(fā)生逆流上升至滅菌器內(nèi)室造成濕包。本研究試驗過程中發(fā)現(xiàn)有類似原因，猜測源于蒸汽管道堵塞后，滅菌器內(nèi)蒸汽壓力過低，使滅菌器運行過程中蒸汽不飽和，冷凝成水，造成滅菌包外部潮濕。

解決對策：定期檢查脈動真空滅菌器是否存在故障，包括冷凝器是否正常運行、蒸汽管道是否通暢、清洗滅菌器過濾器/氣動閥門/單向閥門等，每周至少檢查1 次。若管道出現(xiàn)堵塞，將500 mL 洗石水倒入管道以清除污垢；真空泵檢查方法：將設(shè)備設(shè)置為手動抽空模式后，打開真空泵氣動閥門、抽空閥門，若3 min 真空泵的極限真空達(dá)到-0.086 MPa，則完好；定期清理水閥可保持滅菌器內(nèi)水分暢通，過濾蒸汽中多余水分，使蒸汽始終處于飽和狀態(tài)，維持設(shè)備正常運行。

綜上所述，2018 年3 月至2020 年3 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脈動真空滅菌器共滅菌2 336 次，濕包發(fā)生率為0.31%。經(jīng)觀察分析，濕包發(fā)生常見原因中，擬滅菌物品準(zhǔn)備不當(dāng)占比最大，可采取嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，保證滅菌前物品規(guī)范性，制定管理責(zé)任制度并落實相關(guān)措施降低濕包形成率，保障滅菌效果。