外科急腹癥術(shù)前觀察與術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展

宋旭光

急腹癥作為外科常見急性疾病之一，泛指需要手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急腹病變，主要癥狀為腹部的疼痛。腹腔臟器多層次且緊密毗鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，情況多變，患者對疾病耐受反應(yīng)的不同，為臨床上迅速明確診斷增加難度。因此多數(shù)急腹癥具有起病急驟、發(fā)展迅速、病情復(fù)雜、病因不明確等特點。而及時有效的觀察監(jiān)測急腹癥的基本生命體征、疼痛、伴隨癥狀、特殊體征、病史、輔助檢查等特點，可以控制病情迅速加重趨勢；對急腹癥的術(shù)后護(hù)理（患者體位、生命體征的觀察、維持呼吸功能、重建正常飲食和排便形態(tài)、控制疼痛、引流管的觀察與護(hù)理、心理護(hù)理）及術(shù)后并發(fā)癥細(xì)致處理，可以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。從而改善患者預(yù)后情況，提高患者護(hù)理滿意度，保護(hù)患者生命健康[1-3]。

1 急腹癥的觀察要點

1.1 基本生命體征

觀察并記錄患者神態(tài)、神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。希氏面容，亦稱病危面容（神情淡漠、雙眼無神、面色灰白、眼窩凹陷、顴骨鼻尖峭立）常見于大出血、急性腹膜炎；腹痛和發(fā)熱的先后可廣泛區(qū)分內(nèi)外科疾病，先腹痛后發(fā)熱常為外科急腹癥，反之以內(nèi)科疾病為主；腹式呼吸的減弱或消失多考慮彌漫性腹膜炎；腹痛早期出現(xiàn)血壓降低伴休克，考慮患者空腔臟器穿孔或急性出血性壞死性胰腺炎；腹痛晚期出現(xiàn)血壓降低伴休克，考慮彌漫性腹膜炎伴中毒性休克[4]。

1.2 疼痛

1.2.1 疼痛的部位 疼痛部位多與各臟器的解剖部位相關(guān)，最先疼痛的部位大概率是病變的原發(fā)部位，一般來講上腹部劍突下疼痛考慮胃、十二指腸病變，或胰腺病變；右上腹疼痛考慮膽囊、肝臟病變；左上腹疼痛考慮脾臟或左半結(jié)腸病變；臍周疼痛考慮小腸病變；右下腹疼痛考慮闌尾病變；腰背疼痛，伴右下腹或左下腹疼痛考慮輸尿管腎臟病變；左下腹疼痛考慮痢疾或胃腸炎病變；盆腔部位的疼痛考慮膀胱、直腸或婦科疾病[5-6]。但是內(nèi)臟傳入纖維傳導(dǎo)軀體神經(jīng)未參與，內(nèi)臟疼痛有自己的特點，定位不明確，有時可能給診斷帶來一定的麻煩。例如：急性闌尾炎初期可以表現(xiàn)為上腹部疼痛或臍周某一部位的疼痛，很難以此根據(jù)來判斷闌尾炎。正是由于內(nèi)臟自主神經(jīng)傳導(dǎo)不準(zhǔn)確或者有交錯重疊現(xiàn)象造成的，臨床上還應(yīng)多加注意和思考。

1.2.2 疼痛的性質(zhì) 疼痛的性質(zhì)往往能提示疾病的病情性質(zhì)，一般來講，炎性疼痛是持續(xù)性疼痛，不間斷性呈進(jìn)行性加重?？涨慌K器梗阻疼痛是陣發(fā)性絞痛，隨著發(fā)作的加劇和時間的縮短病情加重。化學(xué)性刺激疼痛劇烈，胃液膽汁最重，腸液次之。血性刺激腹部疼痛較輕，膿性刺激疼痛居中。

例如：急性上消化道穿孔是突然的上腹部劇痛持續(xù)不減，應(yīng)即刻禁食，行胃腸減壓，抽出內(nèi)容物減輕毒素吸收及腹脹。而腸梗阻患者往往是陣發(fā)性疼痛，待疼痛加劇，時間縮短往往提示腸壞死的可能。患者出現(xiàn)劇烈腹痛、血壓下降、面色蒼白、手足濕冷，多為臟器破裂、嚴(yán)重感染、出血穿孔等，易導(dǎo)致休克，即刻報告主管醫(yī)生搶救，并按休克調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量等。

1.2.3 疼痛的放射情況 由于內(nèi)臟傳入纖維進(jìn)入脊髓的解剖通路中，同時也有不同部位的軀體神經(jīng)纖維加入，這樣往往造成牽扯疼痛。例如：膽囊的疼痛常常放射至右肩背及右上肢，泌尿系統(tǒng)疾病常常放射至?xí)幉俊５谂R床上往往有所出入，例如：下壁心?；颊?，早期心電圖沒有明顯表現(xiàn)，但患者卻表現(xiàn)上腹部的疼痛、惡心、嘔吐，終因治療不及時而死亡。右側(cè)肺底肺炎的患者表現(xiàn)為右上腹的疼痛，這些情況應(yīng)當(dāng)引起重視。

1.3 伴隨癥狀及特殊體征

急腹癥是腹部的急癥，常常有消化系統(tǒng)的癥狀，大部分有惡心、嘔吐、放射痛、發(fā)熱、汗出、腹瀉等伴隨癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常常在腹痛之后。急性上消化道穿孔者滿腹疼痛，呈板狀腹，上腹部尤其明顯，穿刺可有血性或膿性滲出；急性闌尾炎及膽管炎右上腹往往局限性壓痛，重者有反跳痛；但急性胰腺炎由于胰腺在小網(wǎng)膜囊下方與體表較遠(yuǎn)，雖然患者疼痛較重，甚至輾轉(zhuǎn)反側(cè)，但局部壓痛，反跳痛不明顯。感染性腹膜炎伴腹水常見腹部移動性濁音陽性、肝濁音界消失，急性腸梗阻時可見腹部膨隆、胃腸型及蠕動波等，彌散性腹膜炎及麻痹性腸梗阻可見腸鳴音減弱或消失[7]。出現(xiàn)臍周和右下腹痛，腹瀉伴黏液膿血便，應(yīng)及時留取糞便化驗檢查。老年人反應(yīng)遲鈍，局部表現(xiàn)不突出，這一點要深刻地了解。

1.4 病史

仔細(xì)詢問病史往往對診斷有一定的指導(dǎo)意義，但是有時也會有誤導(dǎo)。例如有消化性潰瘍病史對于診斷上消化道穿孔有指導(dǎo)意義，有膽囊結(jié)石的對于急性膽囊炎的診斷有意義，泌尿系結(jié)石的對于腹部疼痛的鑒別有指導(dǎo)意義。

1.5 輔助檢查

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，高、精、尖的設(shè)備不斷地涌現(xiàn)，對臨床診斷有一定的幫助，但是最基本的全面系統(tǒng)查體在今天仍有較好的現(xiàn)實意義，血、尿、糞常規(guī)、肝腎功及潛血試驗、血尿淀粉酶、血清電解質(zhì)測定等是必要的常規(guī)化驗，還應(yīng)注意CT、B超、X線、直腸指檢、腹腔穿刺等特殊檢查。上消化道穿孔的患者不能只靠X線片看膈下游離氣體，還需看肝濁音界是否縮小。急腹癥中腹穿能說明的問題可以與做CT、彩超意義相當(dāng)。肛診對于診斷盆腔炎、闌尾炎、腸梗阻有極其重要的意義，但現(xiàn)在很少有人去做。從目前來看，對于急腹癥做到細(xì)致全面的檢查確實很難。在急腹癥的問題上醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)多想多看。外科的急腹癥大多數(shù)需要手術(shù)處理，手術(shù)各有適應(yīng)證。

2 急腹癥的術(shù)后護(hù)理

急腹癥經(jīng)過系統(tǒng)的診斷后采取手術(shù)處理，術(shù)后的觀察護(hù)理也是非常重要的，其臨床意義不亞于術(shù)前的周密診斷治療。

2.1 術(shù)后患者的臥位

麻醉未清醒前患者取仰臥位或側(cè)臥，為防止嘔吐物誤入氣管引起窒息，頭偏向一側(cè)[8]。術(shù)后，腰麻患者去枕平臥6 h，硬膜外麻醉患者平臥4～6 h。急腹癥患者麻醉期過后一般需半臥位，以利于引流，防止膈下積液、膿腫形成及松弛腹肌、減輕腹脹[9-10]。

2.2 生命體征的觀察

術(shù)后初期需嚴(yán)密觀察生命體征的變化，大手術(shù)后一般每15～30分鐘測量脈搏、血壓、呼吸1次，至少連續(xù)4次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每60分鐘測量1次，連續(xù)4次，繼而每2小時測量1次至次日清晨。小手術(shù)后可每1～2小時測量生命體征1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次。有條件者應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)對生命體征的監(jiān)護(hù)較方便及時。

2.3 維持呼吸功能

保護(hù)呼吸道通暢，及時吸痰，全麻患者有時出現(xiàn)舌后墜阻塞呼吸道，此時需要密切觀察患者血氧飽和度及口唇顏色，當(dāng)血氧飽和度下降至85%以下，口唇發(fā)紺說明機(jī)體缺氧，需使患者頭后仰，加大吸氧量，必要時請麻醉師給予氣管插管處理。患者腹部手術(shù)后常常因切口處疼痛，而害怕咳嗽，造成呼吸道分泌物堆積，痰液排出困難，久之形成支氣管炎造成劇烈咳嗽，此時宜應(yīng)用腹帶，并告訴患者咳嗽時需用力擠壓腹帶，防止因劇烈咳嗽引起刀口裂開。

2.4 重建正常飲食和排便形態(tài)

腹部手術(shù)常規(guī)禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)后早期不能進(jìn)食飲水，一般需要患者胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食，否則會引起腹脹、惡心、嘔吐不適，術(shù)后48～72 h，胃腸道功能基本恢復(fù)正常，進(jìn)食首先是少量流質(zhì)飲食，待觀察后進(jìn)半流質(zhì)，至普食，胃腸道手術(shù)一般需調(diào)整1周左右，胃大部切除術(shù)后需1個月左右。急腹癥術(shù)后，患者多有便秘，需應(yīng)用通便藥物或灌腸處理，特別對于年齡偏大有心臟病的患者尤以注意。

2.5 控制疼痛

疼痛是急腹癥術(shù)后的常見問題，麻醉失效后切口開始感覺疼痛。最為劇烈的疼痛常見于術(shù)后當(dāng)晚，并于24～48 h后逐漸減輕。及時處理疼痛感，降低患者出現(xiàn)焦慮抑郁情緒概率，有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此及時應(yīng)用止痛泵，當(dāng)患者疼痛時按控制鍵即可止痛，同時可做理療處理、改變體位、安撫情緒、分散患者注意力等，幫助患者克服疼痛的恐懼，減輕不適[11]。及時控制疼痛不僅能促進(jìn)身體機(jī)能改善，有效提高實際療效，還能提升護(hù)理滿意度[12]。

2.6 引流管的觀察與護(hù)理

引流管在普外科中應(yīng)用廣泛，臨床治療效果顯著[13]。普外科患者接受的引流管治療種類較多，不同的引流管治療方式后續(xù)的護(hù)理方法也互不相同。臨床護(hù)理中，加強(qiáng)對引流管的護(hù)理，不僅利于患者恢復(fù)健康，還能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。

胃管：胃管是胃腸道手術(shù)后經(jīng)常置入的管道，它能夠減輕腹部術(shù)后腹脹。同時能觀察手術(shù)后的狀態(tài)。一般胃的手術(shù)胃管在24～48 h引出咖啡樣胃內(nèi)容物，屬于術(shù)后陳舊性出血造成的，正常情況下48 h后引出草綠色胃內(nèi)容物。如果仍有咖啡色物質(zhì)，新鮮血液提示胃有出血，宜及時通知病情，及時處理。

T管引流：T型管是置入膽總管的引流管道，正常情況下最初24～48 h引出褐黃渾濁的液體，以后引出金黃的膽汁，引流量以600 ml/24 h，如果液體變褐或鮮紅色提示膽道有出血，如果混濁明顯提示仍有感染的因素。如果引流液中有泥沙樣物說明膽道中有泥沙樣結(jié)石。如果引流量＞600 ml/24 h提示膽道阻塞，可以通過T管做膽道鏡檢查解除梗阻。正常情況下T管一般在術(shù)后14 d左右拔除，個別原因可適當(dāng)延長。

十二指腸殘端引流管：對于十二指腸潰瘍穿孔潰瘍處理不理想者常置引流管，一般情況下引流量較少，如果驟然增加，患者有明顯不適，上腹部疼痛，往往提示十二指腸殘端瘺，是一種較兇險的并發(fā)癥，宜及時妥善處理。

右下腹引流管：急腹癥術(shù)后腹腔內(nèi)污染較重或積血積液較多者，都置引流管，其作用：（1）充分引流；（2）有利于觀察病情。如果引流物混濁說明有感染因素存在，如果出現(xiàn)持續(xù)性血性物，提示有活動性出血，如果大量液體引出，提示腹膜滲液或體內(nèi)蛋白較低。

胃空腸造瘺管、結(jié)腸造瘺管：保護(hù)好周圍皮膚，防治造瘺管滑脫。

對于腹腔引流管的拔除時間沒有統(tǒng)一規(guī)定，一般是寧晚勿早，視病情而定。

2.7 心理護(hù)理

患者面對外科急腹癥起病急驟，腹痛劇烈，病情發(fā)展快的特點，往往缺乏心理準(zhǔn)備，生理不適加上擔(dān)心能否及時治療、治療效果、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等，可能出現(xiàn)焦慮不安、急躁傷心情緒。護(hù)理人員要主動熱情接診此類患者，給予充足關(guān)心，安撫患者穩(wěn)定情緒，認(rèn)可其疼痛感受，治療檢查動作輕柔，減少疼痛刺激，提供調(diào)整呼吸和按摩等技術(shù)緩解疼痛；耐心解釋各項檢查和治療護(hù)理方案，使患者充分了解目的意義和治療效果，并通過家屬給予患者心理支持，促使患者積極進(jìn)行配合[17]。有研究針對急腹癥展開心理疏導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)，有助于緩解患者存在的負(fù)性情緒，利于疾病的治療恢復(fù)[18]。肖霞等[19]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)不僅能有效緩解急腹癥患者心理應(yīng)激，改善生理應(yīng)激，更利于緩解疼痛。

3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 腹部術(shù)后胃腸道反應(yīng)

腹部手術(shù)后患者多有胃腸蠕動變慢，恢復(fù)不佳，一般在48～72 h后出現(xiàn)腸蠕動，必要時可應(yīng)用灌腸處理，有利于大便排出。如果72 h后胃腸道功能未恢復(fù)，腹脹明顯，應(yīng)及時觀察患者有無發(fā)熱、腫痛、壓痛、腎區(qū)叩擊痛等情況[20-21]?？紤]腹部有無感染，低血鉀情況。

3.2 急腹癥術(shù)后應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）是指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，出現(xiàn)的胃、十二指腸黏膜、食管的糜爛、淺表潰瘍、滲血等，又稱應(yīng)激性黏膜病變[22]。急腹癥術(shù)后患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，上腹部出現(xiàn)燒灼樣疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，此時應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗?jié)冃运幬?，洛塞克為首選藥物。有時這種應(yīng)激性潰瘍是致命的，出現(xiàn)大量出血。中等以上手術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑40 mg靜滴，2次/d，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

3.3 復(fù)雜性污染重的急腹癥，術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，多由創(chuàng)傷、感染、缺血再灌注等原因誘發(fā)，過度釋放的炎癥細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞會影響臟器內(nèi)微循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[23]。

SIRS具備2項或2項以上的體征：（1）體溫＞38 ℃ 或 ＜36 ℃ ；（2） 心 率 ＞90 次 /min；（3） 呼吸 ＞20 次 /min 或 PaCO2＜4.3 kPa；（4） 白 細(xì) 胞 數(shù)＞12.0×109/L或 ＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。致病菌及非感染因素也可以導(dǎo)致SIRS。炎癥者伴有微生物存在能稱為感染，SIRS伴有嚴(yán)重感染時稱之為膿毒癥，是機(jī)體內(nèi)免疫功能降低、促炎-抗炎自穩(wěn)平衡失調(diào)、持續(xù)失控的炎癥反應(yīng)。因此，臨床上適當(dāng)應(yīng)用激素、補(bǔ)充血漿、給予免疫調(diào)節(jié)治療等，及時阻斷細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)有效地阻止早期STRS，控制病情惡性。

4 結(jié)語

外科急腹癥在臨床中具有較高的發(fā)病率。急腹癥患者未得到及時、有效的術(shù)后護(hù)理治療，會導(dǎo)致患者病情加重，進(jìn)而增加治療難度，延長治療時間，提高并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后[24]。因此一旦出現(xiàn)急腹癥應(yīng)當(dāng)及時就診，而在對患者進(jìn)行有效治療的同時也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床護(hù)理。做好病情觀察、生命體征監(jiān)測，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者病情做出明確診斷，并制定有效的治療方案。加強(qiáng)對外科急腹癥患者的術(shù)后臨床護(hù)理能夠顯著提升外科急腹癥的治療效果，保障患者的健康及安全[25-26]。