張麗梅辨治心悸臨床經(jīng)驗(yàn)擷英

劉美含 李曉寧 王亦帆 張麗梅

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科，北京 100053

心律失常是指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序的異常[1]。屬于中醫(yī)“心悸”范疇，是臨床常見的心血管疾病或并發(fā)癥。種類繁多，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)輕重不一，各個(gè)年齡段人群中均可出現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的藥物治療存在耐藥、復(fù)發(fā)率高、負(fù)性肌力、誘發(fā)新的心律失常、無相應(yīng)離子通道調(diào)節(jié)等問題[2-6]；其非藥物療法射頻消融、除顫、起搏等治法適用范圍亦有限。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科張麗梅主任從事心血管疾病的預(yù)防、治療與研究25 年余，對(duì)心律失常等心系疾病的中西醫(yī)治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解。張麗梅主任認(rèn)為中醫(yī)藥治療心律失常能針對(duì)病因或誘因，治病求本；個(gè)體化治療；改善癥狀，提高生活質(zhì)量；多靶點(diǎn)作用于離子通道，調(diào)節(jié)整體機(jī)能；對(duì)心臟及心臟外毒副作用少；與化學(xué)藥合用增效或減輕不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[7-12]。應(yīng)當(dāng)妥善運(yùn)用加以推廣。

1 張麗梅主任對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)

心悸是指陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和、心神失養(yǎng)、心中悸動(dòng)不安，甚則不能自主的一類病證。張麗梅主任認(rèn)為，心悸常因體虛、飲食勞倦、情志不調(diào)、外邪侵襲及藥物中毒等發(fā)病。其病機(jī)包括心陽(yáng)虛衰、血脈瘀滯，腎陰不足、水火失濟(jì)，腎陽(yáng)虧虛、心陽(yáng)失于溫煦，肝失疏泄、氣滯血瘀，脾胃虛弱、氣血乏源，脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生，熱毒犯肺、肺失宣肅，肺氣虧虛不能助心以治節(jié)等?？煞譃樾年帲ㄑ┎蛔?、心陽(yáng)（氣）不足、氣機(jī)不暢、痰濁內(nèi)阻、血脈瘀滯等五種證型。但心悸的根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[13]。本虛者為心之氣血陰陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)發(fā)為心悸；標(biāo)實(shí)者多痰、火、飲、瘀等阻滯，心脈不暢發(fā)為心悸。

1.2 治法方藥

針對(duì)心悸病，虛證陰虛、血虛者，治以益氣養(yǎng)陰，陽(yáng)虛者治以溫通心陽(yáng)兼滋陰養(yǎng)血；心悸實(shí)證之痰濕阻滯者治以健脾化痰祛濕，痰火擾心者治以健脾化痰清熱，痰瘀互結(jié)者治以健脾化痰祛瘀。

臨床上，張麗梅主任認(rèn)為，心律失常的證型與心律失常的原發(fā)病因有密切關(guān)系。重視辨病與辯證相結(jié)合：①冠心病心律失常者多為“心脈瘀阻”及“心血不足”證；患者常有心悸氣短、疲倦乏力、面色無華、胸悶不舒、心前區(qū)刺痛、入夜尤甚，或見唇甲青紫，舌質(zhì)淡黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。②肺心病致心律失常者多為“痰擾心脈”證；患者有心悸胸悶、眩暈惡心、頭重身倦、痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑或澀、結(jié)代。③植物神經(jīng)功能失調(diào)致心律失常者多為“心神不寧”證；患者有心悸怔忡、善恐易驚，稍受驚嚇則坐立不安、失眠多夢(mèng)、夢(mèng)中容易驚醒，舌淡苔白，脈虛數(shù)或時(shí)有結(jié)、澀。④心功能不全引起者，或因嚴(yán)重心律失常引起的心功能不全常表現(xiàn)為“心氣不足”證，甚至“心陽(yáng)虛脫”證。患者常有心力衰竭病史，癥見心悸氣短、四肢厥冷、冷汗淋漓、面色蒼白、表情淡漠、面白，舌體偏胖，舌周齒痕明顯，舌質(zhì)淡暗嫩，脈疾數(shù)微弱欲絕或疾數(shù)雜亂或促澀無力。緩慢性心律失常者以心陽(yáng)虧虛為主，患者常表現(xiàn)為面白，舌體偏胖、舌邊齒痕明顯、舌質(zhì)淡暗嫩，苔白膩或白干，脈緩，并兼見胸悶氣短、形寒肢冷、夜尿頻數(shù)等癥。

張麗梅主任認(rèn)為，臨床上應(yīng)根據(jù)心悸快慢、證型不同有針對(duì)性地選用不同藥理作用的抗心律失常中藥[14-16]。治療快速性心律失常，常選用下列中藥：①阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的中藥，如苦參、蓮子心、當(dāng)歸、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龍等；②抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP 酶的強(qiáng)心中藥，如生脈散，葶藶子、北五加皮等；③阻滯β 受體的中藥，如佛手、淫羊藿、葛根等；④阻滯鈣通道的中藥，如川芎、藁本、羌活、獨(dú)活、紅花、赤芍、人參、丹參、茵陳、五味子、牡丹皮等；⑤延長(zhǎng)動(dòng)作電位類藥物，如延胡索、黃連、木防己等。治療緩慢性心律失常，可選用興奮β 受體的中藥，如麻黃、附子、細(xì)辛、吳茱萸、椒目、丁香等。

1.3 效驗(yàn)治法

1.3.1 注重疏肝理氣法的應(yīng)用 情志異常是心律失常發(fā)作的常見病因或誘因，此類患者多有焦慮傾向、緊張過度、情志不舒、壓力過大、急躁易怒等表現(xiàn)，久則肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，致使心脈瘀阻。臨證見：脘腹、胸脅脹滿，郁悶少歡，喜嘆息，大便不暢，食欲不佳，舌質(zhì)暗脈弦等。應(yīng)在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加理氣解郁之品，如柴胡、枳殼、郁金、香附等，肝郁化火者常用白花蛇舌草、梔子、牡丹皮等，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

1.3.2 注重安神定悸法的應(yīng)用 不寐常為心悸的誘因或伴隨癥狀，因此在遣方用藥時(shí)要注重安神定悸藥物的應(yīng)用。遇心悸伴有不寐者，應(yīng)加用開心散、酸棗仁、制遠(yuǎn)志、石菖蒲、合歡皮、龍骨、牡蠣等?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，此類藥物具有改善心臟植物神經(jīng)功能、鎮(zhèn)靜安神和抗心律失常作用，可緩解心悸、失眠等不適癥狀。

1.3.3 注重滋補(bǔ)肝腎法的應(yīng)用 老年及久病者，根據(jù)病邪程度適當(dāng)運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎之劑。病久或素體肝腎虧虛者，常表現(xiàn)為舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)、尺脈弱，可兼有心煩失眠、易怒、腰膝酸軟無力、口干等肝郁化火、陰虛火旺的癥狀，對(duì)于此類肝腎虧虛表現(xiàn)明顯者，在養(yǎng)心氣益心陰的基礎(chǔ)上應(yīng)注重滋補(bǔ)肝腎。加用滋而不膩的女貞子、墨旱蓮、山萸肉、桑葚子等。陰虛火旺明顯者可予黃柏、知母平相火而保真陰。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62 歲。2021 年9 月15 日初診。主訴：長(zhǎng)期胸悶氣短、心悸，活動(dòng)后明顯。現(xiàn)癥：胸悶氣短、心悸，乏力倦怠，上肢發(fā)脹，耳鳴，怕冷，納可，眠差，大便干結(jié)。血壓：110/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。脈緩偶有結(jié)代，舌質(zhì)黯苔薄黃。既往史：2 型糖尿病，高脂血癥，高同型半胱氨酸血癥，乙型肝炎，肝功能受損。2021 年8 月16 日輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心動(dòng)過緩，長(zhǎng)R-R 間期共1 次為2.18 s，交界區(qū)逸搏，偶發(fā)室上性期前收縮5 次，偶發(fā)室性期前收縮7 次，ST 段動(dòng)態(tài)改變＜0.1 mV。最大心率74 次/min，最小心率30 次/min，平均心率42 次/min，QRS 波總數(shù)60 264次?；颊呔芙^植入心臟起搏器，多方求治效果不佳，遂來廣安門中醫(yī)院請(qǐng)張麗梅主任看診。中醫(yī)診斷：氣陰兩虧、心陽(yáng)鼓動(dòng)無力之心悸。治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽(yáng)通脈，安神定悸。予以黃芪生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方用生黃芪40 g、黨參20 g、丹參20 g、合歡皮20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、桂枝10 g、炒棗仁30 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍10 g、炒枳殼10 g、炙甘草10 g、紅花12 g、延胡索12 g、葛根30 g、姜黃12 g、炙水蛭3 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英15 g。14 劑院內(nèi)顆粒劑沖服，日1 劑，早晚飯后30 min 分服。2021 年9 月29 日復(fù)診：訴服藥后自覺體力及精神狀態(tài)提升，胸悶氣短均較前緩解，心情愉悅，自測(cè)每分鐘平均脈搏數(shù)較前提高5 次左右。大便干結(jié)但較前緩解，眠欠佳。血壓：130/90 mmHg。脈沉弦，舌質(zhì)黯苔薄白。方藥：上方去合歡皮、桂枝、白芍，加炒白術(shù)15 g、法半夏9 g、地骨皮30 g、天花粉20 g、黃芩6 g。14 劑院內(nèi)顆粒劑沖服，日1 劑，早晚飯后30 min 分服。并囑其下次就診前復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果。2021 年10月13 日三診：患者狀態(tài)大好，訴僅偶有胸悶，便秘改善，血壓：130/90 mmHg。脈沉弦，舌質(zhì)黯苔黃稍膩。2021年10 月8 日的24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查結(jié)果提示竇性心動(dòng)過緩，偶發(fā)房性早搏1 次，偶發(fā)室性早搏14 次，最快心率86 次/min，最慢心率34 次/min，平均心率46 次/min，總心搏數(shù)67 608 次。方藥：上方改黨參為10 g，去炒白術(shù)、法半夏、黃芩。加垂盆草30 g、雞骨草30 g、茵陳40 g。14 劑院內(nèi)顆粒劑沖服，日1 劑，早晚飯后30 min 服用。短短月余，治療前后24 h 的總心搏次數(shù)提升7404 次，平均心率提升4 次/min，逸搏、長(zhǎng)R-R 間期、ST-T 改變消失，患者自覺癥狀改善，精神狀態(tài)及體力好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量及生活信心大為提高，且減輕了常年駁雜服藥之損害，一切向好。

按語(yǔ)：方以黨參、黃芪、桂枝為君，共奏益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)活血通脈之功。生龍骨、生牡蠣、合歡皮為臣藥。白芍、五味子、麥冬、天冬、炙甘草、炒枳殼、白術(shù)、炒棗仁共為佐藥。丹參、紅花、延胡索、姜黃、炙水蛭、葛根、白花蛇舌草、蒲公英為使藥。生脈散之現(xiàn)代藥理研究[17]表明，其具有明顯改善心肌缺血和穩(wěn)定心臟電生理的作用。其中黨參[18]能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的代謝功能，改善心肌細(xì)胞的電生理，抗心律失常；黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣，溫陽(yáng)推動(dòng)之力；佐以麥冬、天冬、白芍、五味子既可以增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰益氣之功，使宗氣得養(yǎng)[19]，發(fā)揮其行呼吸、貫心脈的作用，又可以抑制黃芪、桂枝之溫燥。桂枝甘草龍骨牡蠣湯為治療心陽(yáng)虛心悸的效驗(yàn)方。出自張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！盵20]方中桂枝溫通心陽(yáng)，炙甘草溫陽(yáng)補(bǔ)益心氣，生龍骨、生牡蠣二者相須為用，收斂重鎮(zhèn)以安心神，以達(dá)到溫陽(yáng)復(fù)脈、安神定悸之效。臨床中對(duì)于稟賦不足、久病體虛、年老體衰的患者應(yīng)用較多，且收效良好?；颊呙卟睿磳?duì)病情之焦慮所致，肝氣郁結(jié)，影響心神。故以悅心安神之合歡皮入藥，養(yǎng)心安神之炒棗仁解肝郁、安五臟。兩藥合用最適合此肝郁憂憤、思慮過度失眠之患者。此二者合龍骨、牡蠣以收斂心之氣陰、解郁安神、除煩止悸?；颊呃夏昴行?，久病氣血瘀滯，故以“血分之藥”丹參活血化瘀、祛瘀生新，并輔以紅花、延胡索。延胡索[21]入肝經(jīng)活血行氣止痛，冉氏本草中謂延胡索可利小便，使血中濁質(zhì)加速排出，其治氣血之功用廣且甚妙。炒枳殼、白術(shù)健脾化痰祛濕。姜黃、炙水蛭快速代謝血中濁質(zhì)，降低血脂。患者肝功受損，長(zhǎng)期便秘，上下不通使以蒲公英、白花蛇舌草，一則清熱解毒，二則緩瀉、緩解病人便秘，三可降低患者血糖調(diào)節(jié)血脂。清代尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“藥無引使，則不通病所。”[22]善用引經(jīng)藥可使心悸治療事半功倍。方中葛根、桂枝引藥上行肩背?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言葛根：“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！盵23]針對(duì)其“起陰氣”的功能，冉氏云：“葛根起陰氣煞是奇功，其清輕升揚(yáng)之功，勝于濃潤(rùn)滋沃之品。”[24]炒枳殼理氣寬中兼能祛痰，通行中焦氣機(jī)。符合冉氏“里氣通則外氣通”“里氣和則外氣和”之義理?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，葛根、延胡索、炙甘草等藥物對(duì)心律失常均有不同程度的對(duì)抗作用。次診因患者年高且有消渴及肝損傷病史，考慮其氣陰不足的基本病機(jī)，去桂枝、白芍，酌加天花粉、地骨皮。天花粉為治消渴之要藥，地骨皮涼血除蒸、清虛火。兩藥性涼亦可側(cè)面改善患者之便秘。再加黃芩少量清熱燥濕，取其性亦可防治藥味滋膩。三診患者諸證均已緩解，體力及精神狀態(tài)良好，遂減黨參劑量，去燥濕化痰之白術(shù)、半夏、黃芩。從中焦著手，以垂盆草、雞骨草、茵陳改善患者肝功能，以助血中濁質(zhì)代謝?？芍^因人因病制宜，收獲良效。

3 小結(jié)

張麗梅主任臨證注重陰陽(yáng)平衡，潛方用藥陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。心病患者多久病，本虛標(biāo)實(shí)。不可投之藥性偏頗太過之劑以免傷正，應(yīng)平調(diào)陰陽(yáng)，引導(dǎo)患者正氣盛邪，正氣充盛則心神自安，心神安則五臟調(diào)和、身體舒泰。張麗梅主任認(rèn)為，冬季為心血管病高發(fā)時(shí)期，應(yīng)當(dāng)注重冬季心病的中藥調(diào)理，如此可減少來年春夏心病的發(fā)作。另外，結(jié)合現(xiàn)代人的生活環(huán)境及體質(zhì)，她認(rèn)為今人生活較古代安逸，飲食肥甘厚味不知節(jié)制，從而暗生血脈病證，臨證注重清熱解毒及蟲類中藥的應(yīng)用以清利血脈，同時(shí)囑患者低鹽、低脂飲食，防范血管疾病從口入。張麗梅主任認(rèn)為，心病乃是“身心并病”，患者的配合同樣重要，常囑咐患者心病除用藥需重視日常調(diào)養(yǎng)，應(yīng)做到飲食起居有節(jié)，調(diào)暢情志，減輕精神壓力，不妄作勞，方能益壽延年。道理雖通俗但意義深遠(yuǎn)。關(guān)于中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合診療心系疾病，仍有更多寶藏等待我們?nèi)W(xué)習(xí)探尋。